Abstract

To determine the value of lead V4R for the diagnosis of right ventricular infarction (RVI), the results of radionuclide ventriculography (RVg) were compared with St segment elevation in lead V4R.

12-lead ECG and V4R were recorded in 19 patients with inferior myocardial infarction (MI) when admitted to the coronary care unit. RVg was performed between the 2nd and 5th days after MI. Left and right ventricular ejection fractions and right ventricular free wall motion were assessed. Severe hypokinesia or akinesia of the right ventricular wall was regarded as the marker of RVI. STt segment elevation more than 0,5 mm in lead V4R was considered the ECG criterion for the diagnosis of right ventricular MI.

The sensitivity of V4R for the detection of RVI was found to be rather low (45%), but its specifity was 100%. In the patients with ST segment elevation in V4R, both the right ventricular ejection fraction and wall motion score weree significantly lower (p<0,02) than in the remaining group.

It was concluded that for the diagnosis of RVI, lead V4R is a paremetr with high specificty and low sensitivity. We suggest that lead V4R be recorded in all patients with inferior myocardial infarction and that patients with ST segment elevation in this derivation be managed as right ventricular infarction.

Sağ ventrükül miyokard enfarktüsü (Sğ V Mİ), akut inferior miyokard infarktüslü hastaların %23-53’ünde görülmektedir [1-3].

SğV Mİ’ünde hemodinamik bozukluklar erken ortaya çıktığı için olguların erken tanınıp uygun İntrevenöz volüm yüklenmesiyle tedavi edilmesi önemlidir. SğV Mİ tanısında V4R-V6R de 0,5-1mm üstünde ST segment elevasyonunun tanı koyduracağı, V1R-V3R nin de tanıya yardımcı olabileceği bildirilmiştir [4]. V4R de ST segment elevasyonu bunlardan en çok kullanılanıdır. Diğer taraftan SğV Mİ’nde sintigrafik yöntemlerle yapılan ventrikül fonksiyonu değerlendirilmesinde, sağ ventrikül ijeksiyon fraksiyonunda (SğVEF) önemli ölçüde düşme ve duvar hareketlerinde azalma bildirilmiştir [5].

Çalışmamızda MUGA (multigated acquisition) yöntemiyle yapılan SğV duvar hareketi değerlendirilmesinde, ağır SgV duvar hareket bozukluğunu tanı kriteri alarak kolay uygunabilir olan V4R nin Sğ Mİ tanısında değerini araştırmak istedik.

Methods

Çalışma İstanbul Üniversitesi Kardiyoloji Enstitüsününe akut inferior miyokard infarktüsü tanısıyla yatırılan 19 hasta üzerinde yapıldı. Yaşları 42-70 arasında değişen hastaların 15’i erkek, 4’ü kadındı. Akut inferior miyokard infarktüsü tanısında hastada 30 dak’dan fazla süren göğüs ağrısı anamnezi, EKG’de akut inferior miyokard infarktüsü bulguları[4], ilk 5 saat içinde alınan CPK;CPKMB ile 24 saat içinde alınan SGOT ve ilk 24-72 saat içinde alınan LDH değerlerinin kliniğimiz biyokimya standartlarına göre en az 2 misli yüksek bulunması kriter olarak alındı.

Elektrokardiyografi: Hasta yoğun bakım ünitesine yatırıldıktan sonra 12 derivasyonlu EKG kaydına ek olarak ünipolar sağ göğüs derivasyonları kaydedildi. İnferior myokard infarktüsü ile birlikte kor pulmonale veya kronik obstrüktif akciğer hastalığı bulunanlar, eski ya da yeni geçirilmiş yaygın anterior miyokard infarktüslü vakalar, restriktif kardiyopati, konstriktif perikardit gibi SğV Mİ nü taklit edebilecek ve hipovolemi gibi SğV MI nü gizleyebilecek klinik belirtiler gösteren hastalar çalışmaya alınmadı.

Radyonüklid ventrikülografi: MUGA (multigated acquiisition) yöntemiyle yapıldı. Eritrositler in vivo pirofosfatla işaretlendikten 20 dakika sonra 20 mCİ teknesyum 99 m perteknetat injekte edildi. 45° sol ön oblik konumda yapılan kayıtlarda sol ve sağ ventirkül EF’ları ölçüldü, duvar hareketleri değerlendirildi.

Radyonüklid ventrikülografi ile SğV serbest duvarında akinezi veya ağır hipokinezi saptanan hastalarda V4R de ST segment elevasyonu olanlar gerçek pozitif (GP), olmayanlar yalancı negatif (YN), SğV duvarında hareket bozukluğu bulunmayan olgularda V4R de ST segment elevasyonu bulunanlar yalancı pozitif (YP), bulunmayanlar gerçek negatif (GN) kabul edildi. V4R nin SgV Mİ’nü göstermede duyarlılık ve özgüllüğü araştırıldı. Ayrıca

Duvar Hareket Skoru Belirlemesi

Results

Radyonüklid ventrikülografi sonuçlarına göre 6 hastada SgV serbest duvar hareketi akinetik, 5 hastada ağır hipokinetik, 4 hastada orta derecede hipokinetik, 4 hastada normal bulundu. Kliniğe başvurduktan sonra çekilen EKG’de 5 hastada V4R 0,5 mm’nin üzerinde 14 hastada ise izoelektrik hatta bulundu.

Ventrikülografide ağır sağ ventrikül duvar hareket bozukluğu SğV Mİ kriteri olarak alınıp yapılan değerlendirmede SğV Mİ’nü göstermede V4R’nin duyyarlılığı %45, özgüllüğü %100 bulundu. V4R de ST elevasyonu 0,5 mm üzirende olan grubun SğV ejeksiyon fraksiyonları ile V4R’de ST segmenti izoelektrik çizgide olanların ejeksiyon fraksiyonları arasında anlamlı fark bulundu

V4R de 0,5 mm ST Elevasyonu Olan ve Olmayan Olguların EF Değerleri

Sağ Ventrikülografi ile SğV Serbest Duvarında Ağır Hipokinezi Akinezi Saptanan ve Saptanmayanların EF Değerleri

VM4R de 0,5,1 mmlik ST elevasyonu olan ve olmayan olguların SğV DHS değerleri

Discussion

Son yıllarda yapılan çalışmalarla SğV Mİ’nün izole veya sol ventrikül miyokard infarktüsü ile birlikte gelişebildiği gösterilmiştir [6-8]. Noninvazif tanı olanaklarını gelişimiyle SğV Mİ’nün daha çok sol ventrikül inferoposterior duvar infarktüsü ile birlikte olduğu gösterilmiştir[6].

EKG’nin SğV Mİ tanısındaki önemi son yıllarda ortaya çıkmıştır. SğV Mİ’nde V4R de 0,5 – 1mm lik ST elevasyonu oluştuğu ve bu elevasyonunun olguların %65’inde ilk 10 saatte kaybolduğu bildirilmiştir [9-10]. Başka bir çalışmada [11] V4R dan V6R e kadar olan sağ prekordial derivasyonlardan en az birinde 0,1 mm’den daha büyük ST segment elevasyonu gözlenmesi radyonüklid ventrikülografi ile SğV Mİ tanısı konmuş hastalarda, oldukça duyarlı (%90) ve özgül (%91) olarak bulunmuştur. V4R – V5R – V3R in tanıya katkılarının çok az olduğunu, ancak V4R den V6R ye kadar olan tam derivasyonlar değerlendirilirse duyarlılığın daha da artacağı bildirilmektedir.

Olgularımızda V4R ni duyarlılığı %45, özgüllüğü %100 olarak bulunmuştur. Görüldüğü gibi V4R in özgüllüğü çok yüksek, duyarlılığı düşüktür. Başka bir deyişle V4R de 0,5-1 mm lik ST elevasyonu görüldüğünde sağ ventrikül miyokard infarktüsü tanısı konabilirken, görülmemesi sağ ventrikül miyokard infarktüsü bulunmadığını göstermemekteydi.

V4R’nin SğV Mİ tanısında değerini değişik bulan çalışma sonuçları ile ilgili çeşitli açıklamalar yapılmıştır [6].

1) D2-D3-aVF de ST segment elevasyonu belirgin değilse V4R de ST segment yüksekliği de belirgin olmayabilir.

2) V4R de ST segment elevasyonu sağa doğrudur. İnfarktüsün lateral duvara yayılmasıyla V5-V6 da ST elevasyonu oluşunca ST elevasyonu sola doğru yönelir. Bu durum sağ ventrikül myokard infarktüsünde V4R de ST elevasyonunu, dolayısıyla V4R in duyarlılığını azaltır.

3) V4R de ST elevasyonu bazen infarktüsten ziyade transmural iskemiyi gösterbilir. V4R nin teorik kısıtlılığı bildirilirken infarktüsün lateral yayılımı gibi durumların duyarlılığı ne ölçüde etkileyebileceği konusunda yorum yapılmamıştır. Çalışmamızdaki olgularda lateral yayılım bulunmadığından V5-V6 daki ST değişikliğinin duyarlılığı azalttığını söyleyemiyoruz.

Çalışmamızda V4R nin SğV Mİ’nü gösterme duyarlılığı düşük bulunmakla birlikte, özgüllük yüksektir. V4R de ST segment elevasyonu bulanan olguların hem SğV EF, hem de SğV duvar hareket skoru diğer gruptan anlamlı olarak düşük bulundu.

Radyonüklid ventrikülografi ile saptanan ağır SğV duvar hareketi bozukluğunu SğV Mİ’ünde tanı kriteri olarak kullandığımız bu çalışmada ağır duvar hareketi bozukluğu bulanan grupta SğV EF’nun diğer gruptan anlamlı olarak düşük oluşu da bu grupta SğV Mİ’nün bir başka kanıtı olarak değerlendirildi.

Çalışmamızda inferior miyokard infarktüslü hastalarda V4R de ST segment yüksekliği bulunuşunun SğV Mİ kanıtı olarak değerlendirebileceği, bu EKG parametresi bulunmayıp klinik kuşku bulunan olgularda sintigrafik olarak SğV fonksiyonu değerlendirilmesinin yerinde olacağı kanısına vardık.

References

1) Wackers FJT, Sokole EB, Res J, Durrer D, Shoot JBV: Prevalence of right ventricular involvement in inferior wall infarction assesed with myocardial imaging with thallium 201 and technetium 99l pyrophosphate. Am J Cardiol 1978, 42:899.

2) Rodrigues EA, Dewhurst NG, Smart LM, Hannan WJ, Muir AL: Diagnosis and prognosis of right ventricular infarction. Br. Heart J, 1986, 56:19,

3) Rigo D, Murrary M, Daylor Jr, et al: Right ventricular dysfunction detected by gated sciintiphotography in patients with acute inferior myocardial infarction. Circulation 1975, 52: 268,

4) Goldmann MS: Principles of Clinical Electrocardiography. 8th edi. Los Altos, California, Lange Medical Publication. 1973, s. 168.

5) Dell ‘Italia LJ, Lembo NJ, Starling Mr et al: Hemodynamically important right ventricular infarction: Follow up evaluation of right ventricular sytolic function at rest and during exercise with radionuclide ventriculography and respiratory gas exchange. Circulation 1987, 75: 996.

6) Klein HO, Tordman T, Nini OR, Sareli P, Kuplinsky E: The early recognition of RVI: Diagnostic accuracy of the electrocardiographic V4R lead. Circulation, 1983, 67: 558,

7) Tobinick E, Schelbert HR, Henning H, et al: Right ventricular ejection fraction in patients with acute anterior and inferior myocardial infarction assessed by radionuclide angiography. Circulation, 1978, 57.

8) Cohn JH, Guiiha FNH, Broder MI, Limas CJ: Right ventricular infarction, clinical and hemodynamic features. Am J Cardiol 1974, 33: 209.

9) Braat SH; Brugada P, Zwaan C, Coengracht JM, Wellens HJJ: Value of lead V4R’in acute inferior wall infarction to identify right ventricular involvement and risk of development of AV nodal block. Am J Cardiol (abstract), 1987, 4999,27.

10) Braat SH, Brugada P, Zwaas C, coengraht JM, Wellens HJJ: Value of electrocardiogram in diagnosis of right ventricular involment in patients with an acute inferior wall myocardial infarction. Br Heart 1983, 49: 368.

11) Croft CH, Nicod D, Colbett JR, et aal: Detection of acute right ventricular infarction by right precordial elektrocardiography. Am J Cardiol, 1982, 50: 421.