Results

Hastaların hastaneye varış süreleri ortalama 4±3.6 saat idi. Yaralanma 16 hastada delici kesici alet, üç hastada ise ateşli silah yaralanmasına bağlı idi. Hastaların demografik özellikleri ve ameliyat öncesi klinik bulguları, PI, PCTI, PTTI ve PTI değerleri Tablo 3’de verilmiştir. Hastaların tamamına yakını acil servise getirildiklerinde preşok/şok tablosunda idi. Dört hastada akut tamponad, iki hastada akut batın ve bir hastada sol ana iliyak arter yaralanması ve sol bacakta iskemi bulguları vardı. İki hastada sol hemotoraks ve bir hastada sağ hemotoraks saptanırken üç hastada yabancı cisim (bir hastada ventrikül kavitesinde kurşun çekirdeği, bir hastada sağ ventrikül üzerinde saçma tanesi ve bir hastada sağ ventrikül üzerinde çivi) tespit edildi. Hastaların 15’ine ilave patoloji varlığını araştırmak için transtorasik ekokardiyografi (TTE), dördüne tanı amaçlı bilgisayarlı tomografi (BT) ve bir hastaya ameliyat sırası transözofageal ekokardiyografi (TEE) yapıldı. Dış merkezde torakotomi ile acil müdahalede bulunulan bir hastaya TTE ve anjiyografi yapıldı. Hastalar acil servise kabul edildikleri anda klinik durumlarına göre endotrakeal entübasyon, volüm replasmanı, inotropik destek ve göğüs tüpü takılması gibi resusitatif işlemler hızla yapılarak ameliyat odasına alındı. Bir hastaya eksternal kardiyak masaj ve bir hastaya ameliyat odasında torakotomi sonrası internal kalp masajı yapılarak ameliyata başlandı. Yedi hastaya (%36.8) sol anterolateral torakotomi, bir hastaya (%5.3) sağ anterolateral torakotomi, 11 hastaya (%57.9) median sternotomi ile cerrahi girişim uygulandı. Hemodinamisi stabil olan ve ileri inceleme yapılan dört hastadan ikisinde ek patoloji saptandı. Bu hastaların birinde intrakardiyak kurşun, diğerinde ventriküler septal defekt (VSD) ile sol ön inen koroner arterden (LAD) sol ventriküle fistül tespit edildi. Bu hastalar kardiyopulmoner baypas (KPB) hazırlığıyla ameliyata alındı. Median sternotomi ile yaklaşılarak KPB’ye geçildi. İlk hastada sağ ventrikül anteriyor duvarından girmiş olan kurşun sağ ventrikül kavitesinden çıkarıldı. Diğer hastada VSD perikardiyal yama ile onarıldı, LAD fistül bölgesinden sütüre edilerek distaline sol internal mammarian arter (LİMA) ile baypas yapıldı. Otomatik döşeme tabancasından atılan çiviyle sağ ventrikül yaralanması olan hastada çivi çıkarılarak primer tamir yapıldı. Diğer hastalarda kardiyak yaralanmalar Teflon destekli polipropilen dikişlerle primer olarak onarıldı. Ek işlem olarak sol ana iliyak arter ile birlikte kolon yaralanması olan bir hasta ve sol iliyak ven yaralanması olan diğer bir hastada olmak üzere toplam iki olguda ilave olarak laparotomi yapıldı.

Tablo 3: Hastaların demografik özellikleri ve ameliyat öncesi klinik bulguları (n=19)

Sol internal mammarian arter yaralanması saptanan iki hastada LİMA ligatüre edildi. İki hastada yaralanmış olan diagonal arter sütüre edildi. Birer hastada sağ akciğer tamiri, vena kava superior tamiri ve sağ jugüler ven tamiri yapıldı.

Tüm hastalarda perikard yaklaşık 3 cm açıklık bırakılarak kapatıldı. Median sternotomi yapılan hastaların beşinde sol ventrikül posteriorundan pleuroperikardiyal pencere açıldı. Kardiyak yaralanmaların, yerleri, uygulanan cerrahi girişimler ve ek cerrahi işlemler Tablo 4’de sunuldu.

Tablo 4: Ameliyat bulguları ve uygulanan cerrahi işlemler (n=19)

Hastalara ortalama 5±2.6 ünite eritrosit süspansiyonu kullanıldı. Ameliyat sonrası dönemde total drenaj miktarı ortalama 380±50 mL ve drenaj süresi ortalama 3.3±1.7 gün idi. Hastaların entübasyon süresi ortalama 7±3.3 saat idi. Yaklaşık 10 ünite kan ve kan ürünü kullanılan, akut akciğer hasarı ve hemodinamik instabilitesi olan iki hastada entübasyon süresi uzamıştı (ort. 20 saat). Bu hastaların ikisi de başka bir merkezden entübe durumda ve çok miktarda kan transfüzyonu yapılarak transfer edilmiş hastalar idi. Hastaların üçünde nadir bulunan kan grubu (O Rh-, A Rh- ve AB Rh+) olması ve kan temininin zorluğundan dolayı ototransfüzyon hazırlığıyla ameliyata başlandı. Diğer hastalarda ototransfüzyon ihtiyacı olmadı. Ortalama yoğun bakımda kalış süresi 3.3±1.1 gün, hastanede kalış süresi 11.6±3.7 gündü.

Ameliyat sonrası dönemde iki hastada kanama nedeniyle revizyon yapıldı, bir hastada yara yeri enfeksiyonu gelişti ve hastalar uygun antibiyoterapi ve debridman ile tedavi edildi. Bu hastaların ameliyat sonrası yoğun bakım ve klinik takibinde ilave komplikasyon gözlenmedi. Ameliyat sonrası 30 günlük ve bir yıllık takipte mortalite görülmedi. Hastaların taburculuk sonrası bir yıllık takiplerinde yapılan kontrol TTE’de 18 hastada ek bir patoloji tespit edilmedi. Ancak rutin kontrole gelmeyen bir hastanın üç yıl sonraki kontrolünde VSD tespit edildi ve hasta açık kalp ameliyatına alınarak defekt tamir edildi.

Discussion

Çok sık görülmeyen travmalardan olan penetran kardiyak yaralanmalarda hastaneye erişemeden kaybedilen olguların sayısı hakkında net olarak bilgi bulunmamaktadır. Penetran toraks yaralanmalarının yaklaşık %6’sında kalp yaralanması görülmekte olup bu hastaların da yaklaşık yarısı müdahale edilmeden kaybedilmektedir.[9] Kliniğimizde son 15 yılda 19 hastaya kalp yaralanması nedeniyle ameliyat yapılmıştır. Penetran kardiyak yaralanmalarda sağkalım oranlarının son yıllardaki yayınlarda %60-87 oranında değiştiği bildirilmiştir.[7,8] Penetran kardiyak yaralanmalar erkeklerde ve genç yaş grubunda sık görülmektedir.[6] Çalışmamızdaki hastaların tamamı erkekti ve ortalama yaş 32.7±17.3 idi.

Penetran kardiyak yaralanmalı hastalarda çoğunlukla hemodinami stabil değildir ve ileri tanısal testlerin yapılabilmesi için yeterli zaman yoktur. Fakat, hemodinamik açıdan stabil durumdaki hastalarda ekokardiyografiye ilaveten BT ve anjiyografi gibi ileri incelemeler yapılabilir.[11]

Transtorasik ekokardiyografinin ve subksifoidal perikardiyal pencere açılmasının tanıda faydalı olabileceği, hemoperikardiumu olan ve hemodinamisi stabil olan fakat tamponad tanısı konulamayan hastaların cerrahi müdahaleye alınmaksızın takip altında tutulabileceği, bu hastaların kan basıncının, idrar çıkışının, santral venöz basıncının, elektrokardiyografi (EKG)’sinin ve hemoglobin düzeyinin sıkı takibinin yapılması gerektiği bildirilmiştir.[12] Çalışmamızdaki hastaların çoğunluğu ilk görüldüklerinde preşok/şok tablosundaydı. Ameliyat öncesinde bu hastalardan yalnızca dördüne BT birine de ilaveten koroner anjiyografi yapılırken, diğer 15 hasta TTE’ye ek olarak ileri incelemeler yapılamadan hızla ameliyat odasına alındı. Ameliyat öncesi TTE yapılamayan hastalarda ventrikül içi yaralanmaların ve kapak işlevlerinin değerlendirilmesi maksadıyla ameliyat esnasında TEE yapılması faydalı olabilir.[12] Bizim hastalarımızın tümünde ameliyat öncesi dönemde TTE yapıldı. Ventriküler septal defekti kapatılan bir hastaya kontrol amaçlı ameliyat sırası TEE yapıldı.

Kalp ve mediastenin eksplorasyonu için çeşitli yaklaşımlar tanımlanmıştır. Posterolateral torakotomi plevral boşluğu çok iyi ortaya koyarken, kalbe ulaşmayı zorlaştırabilir. Anterolateral torakotomi ile kalbe ve plevraya iyi bir yaklaşım mümkündür. Median sternotomi optimal kardiyak ve plevral yaklaşım sunar. Çalışmamızda kardiyak yaklaşım 11 hastada (%58) sternotomi ile sekiz hastada (%42) ise torakotomi yolu ile gerçekleştirildi. Yaklaşım yolu ne şekilde olursa olsun perikarda ulaşılır ulaşılmaz dekompresyon yapılmalı, perikard boşluğu açılarak kalp rahatlatılmalı ve eş zamanlı kanama kontrolü yapılmalıdır. Yaralanma koroner arter veya ventrikülü etkiliyor ise kanayan bölgenin üzerine digital kompresyon yapılarak, atriyumlarda ise defekt parmakla kapatılarak veya yırtık içinden ucu balonlu bir kateter sokulup balonu şişirilerek geçici olarak kanama kontrolü sağlanabilir. Bu esnada mayi replasmanı ile hemodinamik stabilite hızla sağlanarak defektin nasıl kapatılacağı planlanır.[15] Basit miyokard laserasyonları pledget destekli polipropilen dikişler ile miyokarddan tam kat geçilerek onarılabilir. Koroner damarlara yakın bölgedeki laserasyonlarda, matress sütürler damarın altındaki miyokard dokusundan, kan akımını engellemeyecek şekilde geçilmelidir. Kalbin arka yüzündeki yaralanmaların KPB altında onarımı gerekebilir. Büyük koroner arterlerin yaralanmalarında koroner baypas yapılmalıdır. Büyük miyokardiyal serbest duvar defektlerinde veya intrakardiyak yaralanmalarda (valvül hasarı, septal defekt oluşumu, vb.) onarım KPB altında yapılmalıdır.[15]

Penetran yaralanmalarda sırasıyla, en sık sağ ventrikül, sol ventrikül, sağ atriyum ve sol atriyum etkilenir.[13,14] Bizim çalışmamızdaki hastalarda %68.4 (n=13) ile en sık görülen yaralanma sağ ventrikül yaralanması iken, sol atriyum yaralanması yoktu. Kardiyak yaralanmalarda kalbin serbest duvarları en sık etkilense de kapak yapılarında, papiller kaslarda, korda tendinealarda, ventriküler/atriyal septumda ve koroner arterlerde de hasar oluşabilir.[13] Çalışmamızda diagonal arter yaralanması olan iki hastaya sütürasyon yapılırken, VSD ve LAD yaralanması ve fistülü olan bir hastaya fistül kapatılması ile birlikte koroner baypas yapıldı ve yama ile VSD kapatılması yapıldı. Geç dönem takibinde VSD tespit edilen bir hastaya da yama ile onarım yapıldı.

Homolog kan transfüzyonuna olan ihtiyacı azaltma, bulaşma riski ve transfüzyonla ilgili diğer sorunların ortadan kaldırılmasının otolog transfüzyon yoluyla mümkün olabileceği fikri birçok cerrah ve araştırmacı tarafından kabul görmektedir.[16] Ototransfüzyon cihazı kullanımı aşırı kanamalı durumlarda, nadir bulunan kan gruplu hastaların ameliyatında, acil cerrahi girişimlerde ve hipersensitivite durumlarında çok faydalıdır.[17] Ototransfüzyon sisteminin kullanımına bağlı olarak kan transfüzyonuna ihtiyacın ve transfüzyon nedenli komplikasyonların azalmasını sağlayabilir. Çalışmamızdaki üç hastada ototransfüzyon işlemi uygulandı.

Kardiyak yaralanma onarımını takiben; koagülopati, sepsis, ensefalopati, mediastinit, yara yeri enfeksiyonu, pnömoni, hematom ve postperikardiyotomi sendromu gibi ciddi ameliyat sonrası komplikasyonlar gelişebilir.[18] Koagülopati genellikle çok sayıdaki kan transfüzyonuna bağlıdır.[19] Çalışmamızda, ameliyat sonrası dönemde iki hastaya kanama nedeniyle revizyon yapıldı. Yara yeri enfeksiyonu gelişen bir hasta debridman ve uygun antibiyoterapi ile tedavi edildi. Hiçbir hastada koagülopati gelişmedi. Transfüzyon komplikasyonu olarak ortaya çıkan bir diğer durum akut akciğer hasarıdır.[20] Bizim iki hastamızda aşırı kan transfüzyonuna bağlı akut akciğer hasarı gelişti ve entübasyon süresi uzadı.

Mortalite, hastaneye ulaşana kadar geçen süre, etyoloji, etkilenen kardiyak bölge, lezyonun büyüklüğü, hastanın başvuru anındaki klinik tablosu, eşlik eden organ yaralanması, hastanenin imkânları ve ekibin deneyimine bağlı olarak değişmektedir.[10] Bütün sayısal indekslerin handikaplarına rağmen, PI, PCTI, PTTI ve PTI indeksleri penetran kardiyak yaralanmalı hastaların prognozunu belirlemede yardımcıdır. Bu indekslerdeki yüksek değerler ile morbidite ve mortalite oranları doğru orantılı olarak artmaktadır.[8] Çalışmamızdaki hastalarda hesaplanan indeks değerleri Ivatury ve ark. nın[8] çalışmasındaki sağkalan hastaların skorları ile benzerlik göstermekteydi.

Hastanemizin 30 yılı aşkın açık kalp cerrahisi deneyiminin olması, hızlı değerlendirme sonucu hastalara erken müdahale yapılması mortaliteyi azaltmış olabilir. Hasta sayımızın azlığından dolayı istatistiksel değerlendirme yapılamamıştır.

Sonuç olarak, penetran kardiyak yaralanmalarda zamanında, doğru ve hızlı müdahale hayati önem taşımaktadır. Kardiyak yaralanmadan şüphelenilen ve hemodinamik instabilite durumlarında, ileri tanısal incelemelerle zaman kaybedilmeden transtorasik ekokardiyografi inceleme ve mevcut bulgularla hastanın ameliyata alınması hayat kurtarıcı olabilir. Hemodinamisi stabil olan hastalarda olası ek patolojilerin tespiti için ileri incelemelerin yapılması düşünülebilir. Hastalarda ameliyat sırası ve sonrası fazla kan kullanımına, kanla bulaşan hastalıklara ve koagülopati gibi komplikasyonlara engel olması açısından ameliyat sırası ototransfüzyon sisteminin kullanılmasının morbidite ve mortalitenin düşürülmesi açısından önemli olduğu kanaatindeyiz.

Çıkar çakışması beyanı
Yazarlar bu yazının hazırlanması ve yayınlanması aşamasında herhangi bir çıkar çakışması olmadığını beyan etmişlerdir.

Finansman
Yazarlar bu yazının araştırma ve yazarlık sürecinde herhangi bir finansal destek almadıklarını beyan etmişlerdir.

References

1) Erzurumlu K, Türkay B, Kalyoncu A, Guney. M. Penetran kalp yaralanmaları. Turk Gogus Kalp Dama 1994;2:270-3.

2) Sabiston DC, editor. Textbook of surgery: the biological basis of modern surgical practice. 14th ed. Philadelphia: Saunders; 1991.

3) Sugg WL, Rea WJ, Ecker RR, Webb WR, Rose EF, Shaw RR. Penetrating wounds of the heart. An analysis of 459 cases. J Thorac Cardiovasc Surg 1968;56:531-45.

4) Hill LL. Report of a case of successful suture of the heart. Medical Record 1902;29:846.

5) Moore EE, Mattox KL, Feliciano DV, editors. Trauma. 2nd ed. Norwalk: Appleton & Lange; 1991.

6) Arikan S, Yücel AF, Kocakuşak A, Dadük Y, Adaş G, Onal MA. Retrospective analysis of the patients with penetrating cardiac trauma. [Article in Turkish] Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2003;9:124-8.

7) Lateef Wani M, Ahangar AG, Wani SN, Irshad I, Ul-Hassan N. Penetrating cardiac injury: a review. Trauma Mon 2012;17:230-2.

8) Ivatury RR, Rohman M, Steichen FM, Gunduz Y, Nallathambi M, Stahl WM. Penetrating cardiac injuries: twenty-year experience. Am Surg 1987;53:310-7.

9) Akay T. Kalp ve damar yaralanmaları. TTD Toraks Cerrahisi Bülteni 2010;1;1:75-86.

10) Kulshrestha P, Das B, Iyer KS, Sampath KA, Sharma ML, Rao IM, et al. Cardiac injuries--a clinical and autopsy profile. J Trauma 1990;30:203-7.

11) Meyer DM, Jessen ME, Grayburn PA. Use of echocardiography to detect occult cardiac injury after penetrating thoracic trauma: a prospective study. J Trauma 1995;39:902-7.

12) Andrade-Alegre R, Mon L. Subxiphoid pericardial window in the diagnosis of penetrating cardiac trauma. Ann Thorac Surg 1994;58:1139-41.

13) Reif J, Justice JL, Olsen WR, Prager RL. Selective monitoring of patients with suspected blunt cardiac injury. Ann Thorac Surg 1990;50:530-2.

14) Koçak H, Becit N, Unlü Y. A nail in the heart. Ann Thorac Surg 2004;78:15.

15) O’Connor J, Ditillo M, Scalea T. Penetrating cardiac injury. J R Army Med Corps 2009;155:185-90.

16) Serrano FJ, Moñux G, Aroca M. Should the cell saver autotransfusion system be routinely used in elective aortic surgery? Ann Vasc Surg 2000;14:663-8.

17) Schaff HV, Hauer JM, Bell WR, Gardner TJ, Donahoo JS, Gott VL, et al. Autotransfusion of shed mediastinal blood after cardiac surgery: a prospective study. J Thorac Cardiovasc Surg 1978;75:632-41.

18) Velmahos GC, Degiannis E, Souter I, Saadia R. Penetrating trauma to the heart: a relatively innocent injury. Surgery 1994;115:694-7.

19) Hardikar AA, Thakur SS, Karmarkar PS, Ambike VS, Kanetkar AV, Golhar KB. Penetrating cardiac injury due to ball pointpen. Asian Cardiovasc Thorac Ann 1999;7:158-60.

20) Kuriyan M, Carson JL. Blood transfusion risks in the intensive care unit. Crit Care Clin 2004;20:237-53.