Three patients with cavoatrial involvement of renal tumors had been operated during the last four years by the Thoracic and Cardiovascular Surgery and Urology Departments of Istanbul Medical Faculty. In one case, the dissection of the tumor was done without using cardiopulmonary bypass and the patient was lost because of the tumor emboli. In other cases radical surgical procedures were performed by using standby cardiopulmonary bypass. There was no peroperative or postoperative complications in these cases.
As the complete resection of renal tumors has a better prognosis than the incomplete resection and as it is possible to achieve this by using cardiopulmonary bypass, we belive that the combined surgical therapy of cardiovascular surgeons and urologist would be more succesful.
Bu tümörlerin komplet rezeksiyonu sonrasında inkomplet rezeksiyonlara göre daha iyi bir yaşam oranı görülmektedir [2]. Bunun sonucu olarak bu hastalarda daha geniş cerrahi tedavi gündeme gelmiştir.
Muhtelif seviyelerde kaval tutulum gösteren renal tümörlü olguların cerrahi tedavisinde kardiopulmoner by pass (CPBP) ve/veya hipotermik sirkulatuar arrest (HCA) kullanılmaktadır [1-8].
Renal tümörlerin kaval uzantıları preoperatif dönemde Ultrasonografi (USG), Bilgisayarlı tomografi (BT), Digital Substraction Angiografi (DSA), Nükleer Magnetik Rezonans (NMR), Angiografi yöntemleri ile saptanabilir [2,9,10].
Olgular
Son 4 yılda İstanbul Tıp Fakültesi Göğüs Kalp Damar Cerrahisi ve Üroloji Anabilim dalları tarafından kaval tutulum gösteren renal tümörlü 3 olguya müdahele edilmiştir (Tablo 1). Preoperatif dönemde inferior vena kava (IVC) tutulumu BT ve ve USG ile gösterilmiştir.
Olgu 1: 59 yaşında erkek hasta. Ateş, kilo kaybı, karın ağrısı şikayetleri ile hastaneye başvurmuştur. Tümörün yayılımı infrahepatik IVC düzeyinde bulunmuştur. Bu olguda midline laparotomi yapılmıştır, CPBP hazırlığı yapılmamıştır. Renal diseksiyon sırasında tümör trombüsünden kaynaklanan akciğer embolisi ile hasta kaybedilmiştir.Olgu 2: 57 yaşında erkek hasta. Ayaklarda ödem ve karın ağrısı şikayetleri ile hastaneye başvurmuştur. Tümör yayılımı retrohepatik IVC düzeyinde bulunmuştur.
Olgu 3: 64 yaşında bayan hasta. Yorgunluk ve kilo kaybı şikayetleri ile başvurmuştur. Tümörün yayılımı infrahepatik IVC düzeyinde bulunmuştur (Resim 1).
Bu iki olguda sağ torakoabdominal insizyon yapılmıştır. CPBP için sağ atrium ve femoral artere purse dikişleri konmuştur. Diafragmanın üzerinden IVC kontrol altına alınmıştır (Resim 2). Böbrek ve lenf nodu diseksiyonunu takiben IVC iliak bifürkasyondan tümör trombüsünün üst sınırına kadar prepare edilmiştir. Tümör trombüsünün üzerinden ve iliak bifürkasyon seviyesinden IVC klempe edilmiştir. Klempaj ile hemodinaminin bozulmaması üzerine CPBP a girilmemiştir. Longitüdinal insizyon ile vena kava açılmış ve tümör trombüsleri çıkarılmıştır. Vena kava primer olarak kapatılmıştır (Tablo 2).
Bu iki olguda postoperatif dönemde sorun görülmemiştir. Postoperatif 11. ve 12. günlerde taburcu edilmişlerdir. Poliklinik kontrollerinde 19 ve 28 aylık takiplerinde ürolojik ve vasküler açıdan problem görülmemiştir.
Genelde bu tür patolojilerde ameliyat tekniğinde yaklaşım olarak şu insizyonlar kullanılabilir:
1. Subkostal transvers abdominal insizyon + Alt median sternal insizyon (Resim 3 A).
2. Sağ torakoabdominal insizyon (Resim 3 B).
3. Midline abdominal insizyon + Alt median sternal insizyon (Resim 3 C).
Preoperatif tetkikler sonucunda tümör trombüsünün uzandığı seviyeye göre uygun insizyon seçilir. Bizim olgularımızda geniş exposure sağlaması ve CPBP olanağı vermesi nedeni ile torakoabdominal insizyonu tercih edilmiştir. Başlangıçta radikal nefrektomi diseksiyonu ürolog tarafından yapılmaktadır. Sonra IVC altta ilyak bifürkasyondan üstte trombüs distaline kadar prepare edilmektedir (Resim 4). Trombüsün altından ve üstünden IVC klempe edilmektedir (Resim 5). Hemodinamide bozulma görülürse CPBP'a girilir. Tümör uzantısı infrahepatik seviyede ise çoğu zaman CPBP gerekmeyebilir. Longitüdinal kaval insizyon yapılarak nefrektomi ile beraber trombektomi işlemi yapılmaktadır. Klempaj süresini kısaltmak için vena kava insizyonuna side-klemp konularak diğer klempler kaldırılmaktadır. Sonuçta kaval defekt tamir edilmektedir.
Kubota ve arkadaşları (ark) IVC'ya uzanım ile yaşam oranını ters orantılı olarak bildirirken Ljunberg ve ark da damar tutulumunu önemli bir prognostik faktör olarak değerlendirmişlerdir [11,12]. Bunlara karşın Tongaonkar ve ark. regional yayılımın, tümör trombüs yayılımına göre daha kötü prognostik bulgu olduğunu öne sürmüşlerdir [5]. Glazer ve ark. da trombüsün vena kavadan atriuma doğru ilerlemesinin surviyi etkilemediğini iddia etmişlerdir [13].
Hayashi ve ark. renal karsinomlu hastaların % 5-6 sında kavoatriyal tutulum olduğunu bildirmişlerdir [1]. Bu tip vakaların büyük bir kısmında uzak metastaz görülmemesi, sadece kaval oklüzyon bulgularının gözlenmesi nedeniyle bu patolojilerde yapılacak radikal cerrahi girişimlerin yaşam oranını olumlu yönde etkileyeceğini belirtmişlerdir. Tribble ve ark. bu tip tümörlerin komplet rezekiyonunun inkomplet rezeksiyona göre daha iyi yaşam oranları gösterdiğini saptamışlar [2] ve sonrasında yeni cerrahi prosedür uygulanan seriler yayınlanmıştır.
Brenner ve ark. perop ortaya çıkan tümör trombüs embolisini önlemek için IVC'ya filtre yerleştirilmesini önermişler, fakat yüksek mortalite ile seyreden kaval oklüzyon bulguları nedeniyle kabul görmemiştir [14].
Reissigl ve ark. lokal invazyon, lenf nodu tutulumu ve uzak metastaz olmayan vakalarda yapılacak agresif girişimlerin yaşam oranını arttırdığını ortaya koymasından sonra CPBP gündeme gelmiştir [15]. Tongaonkar ve ark. kaval tutulum gösteren 47 vakalık serilerinde radikal nefrektomi ve tümör trombüs eksizyonunu bifemoro-atriyal parsiyel venöz bypass ile gerçekleştirmiş; düşük mortalite ve morbiditeyle uzun yaşam oranları bildirmişlerdir [5 ].
Matthews ve ark. geniş eksposure, kansız cerrahi alan, iyi lokal kontrol ve küratif tedavi için CPBP'ı önermişlerdir [4]. Chang ve ark. ile Stief ve ark. ise suprahepatik IVC, hepatik ven ve atriyuma uzanım gösteren durumlarda CPBP, HCA ile sağlanacak kansız alan ve cerrahi konfor ile radikal nefrektomi ve trombektomi yapılabileceğini bildirmişlerdir [3,16]. Langenburg ve arkadaşlarının belirttiği gibi çok az sayıdaki yayında ise retrohepatik kaval tutulumlu hastalarda CPBP kullanılmamasına rağmen düşük mortalite ve uzun yaşam oranları bildirilmiştir [17].
Biz de birinci vakamızdaki tecrübemize dayanarak kaval tutulumlu son iki olguda CPBP uygulanabilecek şekilde hazır tutulmuştur. Bu prosedürün cerrahi girişime eklenmesiyle mortalite ve morbiditeyle karşılaşılmamıştır.
Reissgl ve ark. 1988 de o tarihe kadar uyguladıkları transabdominal yolu terkederek torakoabdominal insizyonu uygulamışlar ve bu yöntemin daha güvenilir olduğunu iddia etmişlerdir [15]. Bizim vakalarımızda (birinci vakamız hariç) geniş eksposure, gereğinde CPBP'a girmek için olanak sağlaması nedeniyle torakoabdominal insizyon tercih edilmiştir.
Kaval trombektomi sonrası kavanın nasıl rekonstrükte edileceği de tartışmalıdır. Katz ve ark. politetrafloraetilen (PTFE) ile, Marshal ve ark. perikard ile rekonstrüksiyon yaparken Okada ve ark. tümör ve trombüsünün anblok çıkarılamadığı vakalarda IVC'yı PTFE tüp greft ile replase etmişler ve uzun dönemde greft açıklığının iyi olduğunu bildirmişlerdir [18,19, 20]. Hayashi ve ark. vena kavayı rekonstrükte etmeyi zaruri görmüşlerdir [1]. Vakalarımızda genişlemiş vena kavalarda stenoz yaratılmadığı için primer onarım yeterli görülmüştür.
Tribble ve ark. BT ile birlikte yapılacak kontrastlı vena kava görüntülemesinin yeterli olacağını belirtirken çeşitli görüşler USG, DSA, NMR, BT, Angiyografi gibi tetkiklerin tek başına veya kombine kullanımlarının da patolojiyi ortaya koyacağını belirtmişlerdir [2,9,10].
Sonuç olarak bir çok yazar her ne kadar retrohepatik yayılım gösteren vakalarda CPBP kulanmanın yararlı olduğunu savunsalar da bu seviyeye kadar yayılım göstermeyen vakalarda da renal diseksiyon sırasında tümör trombüslerinin embolisi ile mortal durumlar ortaya çıkabilir. Tüm bunları dikkate alarak önceden kurulacak CPBP şartlarının hayat kurtarıcı olacağı inancındayız. Uzak metastaz göstermeyen ve oldukça iyi yaşam oranı gösteren kaval tutulumlu renal tümörlerin radikal cerrahi tedavisi torakoabdominal insizyon ile yaklaşarak CPBP yardımı ile (en azından her an CPBP'a girilebilecek durumda) yapılabilir.