Abstract

It has been reported that the cavoatrial involvement of renal tumors was 5-6%. Most of cases has only caval occlusion without any distal metastasis, so more radical operations have to be performed most of the time. Resection of the tumors and their cavoatrial involvements can be done more securely by using cardiopulmonary bypass.

Three patients with cavoatrial involvement of renal tumors had been operated during the last four years by the Thoracic and Cardiovascular Surgery and Urology Departments of Istanbul Medical Faculty. In one case, the dissection of the tumor was done without using cardiopulmonary bypass and the patient was lost because of the tumor emboli. In other cases radical surgical procedures were performed by using standby cardiopulmonary bypass. There was no peroperative or postoperative complications in these cases.

As the complete resection of renal tumors has a better prognosis than the incomplete resection and as it is possible to achieve this by using cardiopulmonary bypass, we belive that the combined surgical therapy of cardiovascular surgeons and urologist would be more succesful.

Renal hücreli karsinom olgularının % 5-6 sında kavoatriyal tutulum olduğu bildirilmiştir [1]. Bu olguların büyük kısmında uzak metastaz görülmemesi, sadece kaval oklüzyon bulgularının gözlenmesi bu patolojilerde daha radikal girişimlerin yapılmasına olanak vermiştir.

Bu tümörlerin komplet rezeksiyonu sonrasında inkomplet rezeksiyonlara göre daha iyi bir yaşam oranı görülmektedir [2]. Bunun sonucu olarak bu hastalarda daha geniş cerrahi tedavi gündeme gelmiştir.

Muhtelif seviyelerde kaval tutulum gösteren renal tümörlü olguların cerrahi tedavisinde kardiopulmoner by pass (CPBP) ve/veya hipotermik sirkulatuar arrest (HCA) kullanılmaktadır [1-8].

Renal tümörlerin kaval uzantıları preoperatif dönemde Ultrasonografi (USG), Bilgisayarlı tomografi (BT), Digital Substraction Angiografi (DSA), Nükleer Magnetik Rezonans (NMR), Angiografi yöntemleri ile saptanabilir [2,9,10].

Olgular

Son 4 yılda İstanbul Tıp Fakültesi Göğüs Kalp Damar Cerrahisi ve Üroloji Anabilim dalları tarafından kaval tutulum gösteren renal tümörlü 3 olguya müdahele edilmiştir (Tablo 1). Preoperatif dönemde inferior vena kava (IVC) tutulumu BT ve ve USG ile gösterilmiştir.

Olgu 1: 59 yaşında erkek hasta. Ateş, kilo kaybı, karın ağrısı şikayetleri ile hastaneye başvurmuştur. Tümörün yayılımı infrahepatik IVC düzeyinde bulunmuştur. Bu olguda midline laparotomi yapılmıştır, CPBP hazırlığı yapılmamıştır. Renal diseksiyon sırasında tümör trombüsünden kaynaklanan akciğer embolisi ile hasta kaybedilmiştir.

Olgu 2: 57 yaşında erkek hasta. Ayaklarda ödem ve karın ağrısı şikayetleri ile hastaneye başvurmuştur. Tümör yayılımı retrohepatik IVC düzeyinde bulunmuştur.

Olgu 3: 64 yaşında bayan hasta. Yorgunluk ve kilo kaybı şikayetleri ile başvurmuştur. Tümörün yayılımı infrahepatik IVC düzeyinde bulunmuştur (Resim 1).

Bu iki olguda sağ torakoabdominal insizyon yapılmıştır. CPBP için sağ atrium ve femoral artere purse dikişleri konmuştur. Diafragmanın üzerinden IVC kontrol altına alınmıştır (Resim 2). Böbrek ve lenf nodu diseksiyonunu takiben IVC iliak bifürkasyondan tümör trombüsünün üst sınırına kadar prepare edilmiştir. Tümör trombüsünün üzerinden ve iliak bifürkasyon seviyesinden IVC klempe edilmiştir. Klempaj ile hemodinaminin bozulmaması üzerine CPBP a girilmemiştir. Longitüdinal insizyon ile vena kava açılmış ve tümör trombüsleri çıkarılmıştır. Vena kava primer olarak kapatılmıştır (Tablo 2).

Bu iki olguda postoperatif dönemde sorun görülmemiştir. Postoperatif 11. ve 12. günlerde taburcu edilmişlerdir. Poliklinik kontrollerinde 19 ve 28 aylık takiplerinde ürolojik ve vasküler açıdan problem görülmemiştir.

Methods

Cerrahi Teknik

Genelde bu tür patolojilerde ameliyat tekniğinde yaklaşım olarak şu insizyonlar kullanılabilir:

1. Subkostal transvers abdominal insizyon + Alt median sternal insizyon (Resim 3 A).

2. Sağ torakoabdominal insizyon (Resim 3 B).

3. Midline abdominal insizyon + Alt median sternal insizyon (Resim 3 C).

Preoperatif tetkikler sonucunda tümör trombüsünün uzandığı seviyeye göre uygun insizyon seçilir. Bizim olgularımızda geniş exposure sağlaması ve CPBP olanağı vermesi nedeni ile torakoabdominal insizyonu tercih edilmiştir. Başlangıçta radikal nefrektomi diseksiyonu ürolog tarafından yapılmaktadır. Sonra IVC altta ilyak bifürkasyondan üstte trombüs distaline kadar prepare edilmektedir (Resim 4). Trombüsün altından ve üstünden IVC klempe edilmektedir (Resim 5). Hemodinamide bozulma görülürse CPBP'a girilir. Tümör uzantısı infrahepatik seviyede ise çoğu zaman CPBP gerekmeyebilir. Longitüdinal kaval insizyon yapılarak nefrektomi ile beraber trombektomi işlemi yapılmaktadır. Klempaj süresini kısaltmak için vena kava insizyonuna side-klemp konularak diğer klempler kaldırılmaktadır. Sonuçta kaval defekt tamir edilmektedir.

Discussion

Renal karsinomlu hastalarda vasküler tutulumun yaşam oranı üzerine etkisi hakkındaki tartışmalar halen devam etmektedir.

Kubota ve arkadaşları (ark) IVC'ya uzanım ile yaşam oranını ters orantılı olarak bildirirken Ljunberg ve ark da damar tutulumunu önemli bir prognostik faktör olarak değerlendirmişlerdir [11,12]. Bunlara karşın Tongaonkar ve ark. regional yayılımın, tümör trombüs yayılımına göre daha kötü prognostik bulgu olduğunu öne sürmüşlerdir [5]. Glazer ve ark. da trombüsün vena kavadan atriuma doğru ilerlemesinin surviyi etkilemediğini iddia etmişlerdir [13].

Hayashi ve ark. renal karsinomlu hastaların % 5-6 sında kavoatriyal tutulum olduğunu bildirmişlerdir [1]. Bu tip vakaların büyük bir kısmında uzak metastaz görülmemesi, sadece kaval oklüzyon bulgularının gözlenmesi nedeniyle bu patolojilerde yapılacak radikal cerrahi girişimlerin yaşam oranını olumlu yönde etkileyeceğini belirtmişlerdir. Tribble ve ark. bu tip tümörlerin komplet rezekiyonunun inkomplet rezeksiyona göre daha iyi yaşam oranları gösterdiğini saptamışlar [2] ve sonrasında yeni cerrahi prosedür uygulanan seriler yayınlanmıştır.

Brenner ve ark. perop ortaya çıkan tümör trombüs embolisini önlemek için IVC'ya filtre yerleştirilmesini önermişler, fakat yüksek mortalite ile seyreden kaval oklüzyon bulguları nedeniyle kabul görmemiştir [14].

Reissigl ve ark. lokal invazyon, lenf nodu tutulumu ve uzak metastaz olmayan vakalarda yapılacak agresif girişimlerin yaşam oranını arttırdığını ortaya koymasından sonra CPBP gündeme gelmiştir [15]. Tongaonkar ve ark. kaval tutulum gösteren 47 vakalık serilerinde radikal nefrektomi ve tümör trombüs eksizyonunu bifemoro-atriyal parsiyel venöz bypass ile gerçekleştirmiş; düşük mortalite ve morbiditeyle uzun yaşam oranları bildirmişlerdir [5 ].

Matthews ve ark. geniş eksposure, kansız cerrahi alan, iyi lokal kontrol ve küratif tedavi için CPBP'ı önermişlerdir [4]. Chang ve ark. ile Stief ve ark. ise suprahepatik IVC, hepatik ven ve atriyuma uzanım gösteren durumlarda CPBP, HCA ile sağlanacak kansız alan ve cerrahi konfor ile radikal nefrektomi ve trombektomi yapılabileceğini bildirmişlerdir [3,16]. Langenburg ve arkadaşlarının belirttiği gibi çok az sayıdaki yayında ise retrohepatik kaval tutulumlu hastalarda CPBP kullanılmamasına rağmen düşük mortalite ve uzun yaşam oranları bildirilmiştir [17].

Biz de birinci vakamızdaki tecrübemize dayanarak kaval tutulumlu son iki olguda CPBP uygulanabilecek şekilde hazır tutulmuştur. Bu prosedürün cerrahi girişime eklenmesiyle mortalite ve morbiditeyle karşılaşılmamıştır.

Reissgl ve ark. 1988 de o tarihe kadar uyguladıkları transabdominal yolu terkederek torakoabdominal insizyonu uygulamışlar ve bu yöntemin daha güvenilir olduğunu iddia etmişlerdir [15]. Bizim vakalarımızda (birinci vakamız hariç) geniş eksposure, gereğinde CPBP'a girmek için olanak sağlaması nedeniyle torakoabdominal insizyon tercih edilmiştir.

Kaval trombektomi sonrası kavanın nasıl rekonstrükte edileceği de tartışmalıdır. Katz ve ark. politetrafloraetilen (PTFE) ile, Marshal ve ark. perikard ile rekonstrüksiyon yaparken Okada ve ark. tümör ve trombüsünün anblok çıkarılamadığı vakalarda IVC'yı PTFE tüp greft ile replase etmişler ve uzun dönemde greft açıklığının iyi olduğunu bildirmişlerdir [18,19, 20]. Hayashi ve ark. vena kavayı rekonstrükte etmeyi zaruri görmüşlerdir [1]. Vakalarımızda genişlemiş vena kavalarda stenoz yaratılmadığı için primer onarım yeterli görülmüştür.

Tribble ve ark. BT ile birlikte yapılacak kontrastlı vena kava görüntülemesinin yeterli olacağını belirtirken çeşitli görüşler USG, DSA, NMR, BT, Angiyografi gibi tetkiklerin tek başına veya kombine kullanımlarının da patolojiyi ortaya koyacağını belirtmişlerdir [2,9,10].

Sonuç olarak bir çok yazar her ne kadar retrohepatik yayılım gösteren vakalarda CPBP kulanmanın yararlı olduğunu savunsalar da bu seviyeye kadar yayılım göstermeyen vakalarda da renal diseksiyon sırasında tümör trombüslerinin embolisi ile mortal durumlar ortaya çıkabilir. Tüm bunları dikkate alarak önceden kurulacak CPBP şartlarının hayat kurtarıcı olacağı inancındayız. Uzak metastaz göstermeyen ve oldukça iyi yaşam oranı gösteren kaval tutulumlu renal tümörlerin radikal cerrahi tedavisi torakoabdominal insizyon ile yaklaşarak CPBP yardımı ile (en azından her an CPBP'a girilebilecek durumda) yapılabilir.

References

1) Hayashi J, Ohzeki H, Tsuchida S, et al. Surgery for cavoatrial extension of malignant tumors. Thorac Cardiovasc Surg 1995; 43(3): 161-4.

2) Tribble CG, Gerkin TM, Flanagan TL, et al. Vena caval involvement with renal tumors: surgical considerations. Ann Thorac Surg 1988; 46: 36-39.

3) Stief CG, Schafers HJ, Kuczyk M, et al. Renal cell carcinoma with intracaval neoplastic extension: stratification and surgical technique. World J Urol 1995; 13(3): 166-70.

4) Matthews PN, Evans C, Breckenridge IM. Involvement of the inferior vena cava by renal tumor: surgical exision using hypothermic circulatry arrest. Br J Urol 1995; 75 (4): 441-4.

5) Tongaonkar HB, Dandekar NP, Dalal AV et al. Renal cell carcinoma extending to the renal vein and inferior vena cava: results of surgical treatment and prognostic factors. J Surg Oncol 1995; 59 (2): 94-100.

6) Davits RJ, Blom JH, Schroder FH. Surgical management of renal carcinoma with extensive involvement of the vena cava and right atrium, BR J Urol 1992; 70 (6): 591-3.

7) Stewart JR, Carey JA, Mc Dougal WS, et al. Cavoatrial tumor thrombectomy using cardiopulmonary by pass without circulatry arrest. Ann Thorac Surg 1991; 51: 717-22.

8) Novick AC, Kaye MC, Cosgrave DM. Experience with cardiopulmonary by pass and deep hypothermic circulatory arrest in the management of retroperitoneal tumors with large vena caval thrombi. Ann Surg 1990; 212: 472-77.

9) Lipton M, Spragregen S, Kutcher R et al. Venous invasion in renal vein leiomyosarcoma: case report and review of the literature. Abdom Imaging 1995; 20(1): 64-7.

10) . Kallman DA: Renal vein and inferior vena cava tumor thrombus in renal cell carcinoma: CT, US, MRI and venacavography. J Comput Assist Tomogr 1992;16(2):240-7.

11) Kubota H, Furuse A, Kotsuka Y et al. Successful management of massive pulmonary embolism from renal cell carcinoma. Ann Thorac Surg 1996; 61 (2): 708-10.

12) Ljunberg B, Stenling R, Osterdahl B et al. Vein invasion in renal cell carcinoma: impact on metastatic behavior and survival. J Urol 1995; 154 (5):1681-4.

13) Glazer AA, Novick AC. Long-term followup after surgical treatment for renal cell carcinoma extending into the right atrium. J Urol 1996; 155 (2): 448-50.

14) Brenner DW, Brenner CJ, Scott S, et at. Suprarenal Greenfield filter placement to prevent pulmonary embolus in patients with vena caval tumor thrombi. J Urol 1992; 147 (1): 19-23.

15) Reissigl A, Janetschek G, Eberle J, et al. Renal cell carcinoma extending into the vena cava: surgical approach, technique and results. Br J Urol 1995; 75 (2): 138-42.

16) Chang YY, Yang CR, Tsai MJ, et al. Removal of renal cell carcinoma extending into the right atrium using cardiopulmonary by pass, profound hypothermia arrest. Kao Hsiung I Hsueh Ko Tsa Chin 1993; 9 (10): 590-4,

17) Langenburg SE, Blackbourne LH, Sperling JW, et al. Management of renal tumors involving the inferior vena cava. J Vasc Surg 1994; 20 (3): 385-8.

18) Katz NM, Spende IJ, Walace RB. Reconstruction of the inferior vena cava with polytetraflouraetylen tube graft after resections for hypernefroma of the right kıdney. J Thorac Cardiovasc Surg 1984; 87: 791-97.

19) Marshall FF, Reitz BA. Supradiafragmatic renal cell carcinoma tumor thrombus: indications for vena caval reconstruction with pericardium. J Urol 1985; 133: 266-68

20) Okada Y, Kumada K, Terachi T, et al. Longterm followup of patients with tumor thrombi from renal cell carcinoma and total replasement of the inferior vena cava using an expended polytetraflouraetylen tubular graft. J Urol 1996; 155 (2): 444-7.