İnsanlarda normal kabul edilen aortik ark dallanma şekli; brakiyosefalik arter, sol ana karotis arter ve sol subklavian arterlerin sırasıyla ayrı köklerden ayrılmasıdır. Sığırlarda ise, arkus aorttan tek bir dal ayrılır ve tüm diğer dallar bu kökten ayrılmaktadır.[1] İnsanlarda sol ana karotis arterin de brakiyosefalik arterden köken aldığı ve sol subklavian arterin ayrı kökten ayrıldığı anomaliye ‘sığır arkusu’ adı verilmiştir.[2] Bu anomali siyah ırkta daha sık olmakla birlikte, ortalama görülme sıklığı %13 olarak bildirilmiştir.[2]

Sığır arkusu insanlarda arkus aortun en sık saptanan üçüncü anomalisidir.[3] Bu sıklığın birden fazla sistemde anomali varlığında ve kompleks doğuştan kalp anomalileri varlığında arttığını düşünmekteyiz. Günümüzde ileri teknoloji görüntüleme sistemlerinin daha sık kullanılmaya başlanmasıyla farkındalık oranının da arttığını söyleyebiliriz. Ek olarak bu anormal sayılan dallanma şekli genellikle asemptomatiktir. Ancak arkus aort ilişkili doğuştan kalp cerrahisi ameliyatlarında beyin perfüzyonunu tehlikeye sokacak katastrofik bir komplikasyona yol açabilir. Örneğin sol posterolateral torakotomi insizyonuyla gerçekleştirilen rutin bir aort koarktasyonu ameliyatında sol subklavian arter proksimalindeki ilk dal her iki karotis arterin ve sağ subklavian arterin köken aldığı brakiyosefalik arter olacaktır. Bu damarın klempin içinde kalması beyin iskemisi gelişme riskini çok artırmaktadır. Bir başka deyişle brakiyosefalik arter yanlışlıkla sol ana karotis arter olduğu düşünülerek klempe edildiğinde her iki ana karotis arterin de klempe edilmiş olacağı unutulmamalıdır. Benzer bir durum median sternotomi insizyonuyla modifiye Blalock-Taussig şant yapılması gereken hasta grubunda da görülebilir. Yine bu durumda brakiyosefalik arter olduğu düşünülerek klempe edildiğinde sağ ve sol ana karotis arterler klempe kalacak ve serebral enfarkt kaçınılmaz olacaktır.

Bu durumdan korunmada öncelikle ameliyat öncesi dönemde tanının bilinmesi önemlidir. Hastalara kontrastlı bilgisayarlı tomografi (anjiyo BT) veya dijital subtraksiyon anjiyografi çekilerek ameliyat öncesi tanı konulabilir. Ameliyat sırasında klemp sonrası karotis arterlerin nabız kontrolü yapılabilir. Fakat en güvenli yöntem near infrared spektroskopi ile klemp öncesi ve hemen sonrasındaki dönemde perfüzyonun kontrol edilmesidir. Sığır arkusu anomalisinin önceden bilindiği veya ameliyat sırasında şüphelenildiği durumlarda; median sternotomi ile modifiye Blalock- Taussig şant ameliyatında dikkatli diseksiyon ile sağ subklavian arterin izole edilerek (Şekil 1) ve sadece onun klemplenmesiyle enfarkt riski yok edilebilir. Ek olarak aort koarktasyonu ameliyatında durumun ameliyat öncesinde bilinmesi darlığın/hipoplazinin bu segmenti içerip içermemesine göre; sol posterolateral torakotomi ve basit klempaj veya median sternotomi ve kardiyopulmoner baypas kullanılarak onarım planı yapılabilir.

Şekil 1: Ameliyat sırası görüntü. Median sternotomi sonrası perikard açılmış ve arkusun ilk dalı olan brakiosefalik arterden sol ana karotis arter çıkışı görülmekte.
Ok: Ana kök; Yıldız: Sol ana karotis arter; Üçgen: İnnominate ven.

Bu nedenle basit, asemptomatik ve normalin varyantı olarak değerlendirilen sığır arkusunun aortik klempaj gerektiren doğuştan anomalilerle birlikteliğinde önemi ortaya çıkmaktadır.

Çıkar çakışması beyanı
Yazarlar bu yazının hazırlanması ve yayınlanması aşamasında herhangi bir çıkar çakışması olmadığını beyan etmişlerdir.

Finansman
Yazarlar bu yazının araştırma ve yazarlık sürecinde herhangi bir finansal destek almadıklarını beyan etmişlerdir.

References

1) Habel RE, Budras KD. Thoracic cavity. In: Bovine Anatomy: An Illustrated Text. Hanover. Germany: Schlutersche GmbH & Co; 2003. p. 62-5.

2) Lippert H, Pabst R. Aortic arch. In: Arterial variations in Man: classification and frequency. Munich, Germany: JF Bergmann-Verlag; 1985. p. 3-10.

3) Deutsch L. Anatomy and angiographic diagnosis of extracranial and intracranial vascular disease. In: Rutherford RB, ed. Vascular Surgery. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2005. p. 1916-57.