Abstract

Background: This study aims to compare experimentally the efficiency of four different sternal closure techniques performed using steel wire, steel cable, titanium clips and titanium plates.

Methods: In the experiments, during which artificial sternum models were used, static loadings were performed to create lateral distraction, longitudinal shear and transverse shear in the models. The methods were compared considering their allowable load (load corresponding to 2 mm displacement) and stiffness values. The costs, and ease and speed of application of the methods were also evaluated.

Results: Although the highest allowable load and stiffness values in lateral distraction were obtained in the titanium clips method, the differences in allowable load and stiffness of all methods were not statistically significant. Although the highest allowable load in longitudinal shear was obtained in the titanium plate method, the only statistical significance in allowable loads was between the steel cable method and other methods. While the highest stiffness value in this loading was obtained in the titanium clips method, the difference between this method and conventional wire methods was not statistically significant. The highest allowable load and stiffness values in transverse shear were obtained in the titanium clips method and the differences between this method and other methods were statistically significant. When the costs, and ease and speed of application of the methods were considered, the most advantageous method was the conventional steel wire method.

Conclusion: According to the results of our experiments, titanium clips displayed more stable behaviour and provided better sternal closure compared to the other methods.

Median sternotominin ameliyat sonrası komplikasyonları -sık rastlanmamasına rağmen- hastanede yatış süresini uzatıp başta enfeksiyon olmak üzere morbidite ve mortaliteyi artırabilmektedir. Sternal sorunlar sadece sternal dehisens şeklinde olabileceği gibi, yüzeysel sternum enfeksiyonu, osteomiyelit, kostokondrit veya mediyastinit ile de sonuçlanabilir.[1] Komplikasyonların görülme oranı %0.5-2.5 arasında olmasına rağmen mortalite oranı %10-40 arasında değişmektedir.[2]

Sternotominin bu komplikasyonlarından kaçınabilmek için iyi bir sternal sabitleme şarttır.[1] Genel olarak, kapama tekniğinin yüksek mukavemetli olması ve yeterli bir direngenlik sağlaması durumunda iyi sonuçlar elde edilmektedir.[3] En büyük sternal stabilitenin elde e dilmesi amacıyla yapılan çalışmalar sonucunda 40’ın üzerinde farklı teknik geliştirilmiş ve birçok farklı malzeme sternumun kapatılmasında kullanılmıştır.[4] Bununla birlikte, sternal kapama için en uygun yöntemin hangisi olduğu konusunda halen bir fikir birliği bulunmamaktadır.[4] Kullanılacak yöntemin seçiminde, yöntemin sağladığı direngenlik ve stabilite ile birlikte yöntemin maliyeti ve uygulama kolaylığı da etkili olmaktadır. Bununla birlikte, kapama malzemeleri arasındaki büyük maliyet farkları nedeniyle, yöntemin maliyeti maalesef, en başta gelen tercih nedeni olmaktadır.

Bu çalışmada ise, en yaygın uygulanan kapama yöntemi olan geleneksel çelik tel yöntemi ile birlikte çelik kablo, titanyum klips ve titanyum plak kullanılarak yapılan toplam dört farklı kapama yönteminin etkinliği, üç farklı yükleme etkisi altında statik deneylerle karşılaştırıldı. Yöntemlerin karşılaştırılmasında ayrıca yöntemlerin maliyetleri, uygulama kolaylıkları ve deneyler sırasında gözlemlenen davranışları da dikkate alındı.

Methods

Bu çalışmada incelenen yöntemler Tablo 1’de verilmiştir.

Tablo 1: Karşılaştırılan sternum kapama yöntemleri

Geleneksel tel yönteminde, gövdede beş tane tel (no. 5) (SERAG-WIESSNER GmbH & Co. KG. Naila, Germany) peristernal şekilde bağlandı, manubrium ve ksifoid bölgesinde ise birer tel transsternal şekilde yerleştirildi (Şekil 1a). Manubrium ve ksifoid bölgesinde kullanılan birer tel, karşılaştırılan yöntemlerin tamamında aynı şekilde uygulandı. Çelik kablo yönteminde kablolar (Pioneer Surgical Technology, Marquette MI, USA) gövdede üç tane peristernal figur-8 oluşturacak şekilde bağlandı (Şekil 1b). Titanyum klips yönteminde, sternuma uygun boyutlardaki üç adet klips (Vitalitec International, Inc. Plymouth, MA, USA) birinci, üçüncü ve beşinci kaburga boşluklarında kullanıldı, iki adet tel ise ikinci ve dördüncü boşluklarda peristernal olarak yerleştirildi (Şekil 1c). Titanyum plak (MTF/Synthes CMF, West Chester, PA, USA) yönteminde, iki adet X şekilli plaktan birisi dördüncü ve beşinci kaburga boşlukları arasına, diğeri ise birinci ve ikinci kaburga boşlukları arasına yerleştirildi ve altışar vida ile sabitlendi. Üçüncü kaburga boşluğunda ise çelik bir tel peristernal şekilde uygulandı (Şekil 1d). Plaklar, sternum yüzeyine tam olarak yerleşebilmeleri için uygulama enstrümanıyla hafifçe eğildi. Vidaların uzunluğu, uygulanacakları bölgedeki sternum kalınlığı ölçülerek belirlendi.

Bu yöntemlerin seçiminde, literatürdeki uygulamalar ve Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde cerrahlar tarafından yapılan tercihler dikkate alındı. Geleneksel çelik tel yöntemi uygulama kolaylığı ve düşük maliyeti nedeniyle en çok tercih edilen kapama yöntemi olduğundan çalışmaya dahil edildi. Çelik kablo, titanyum plak ve titanyum klipslerin kullanımı ise, tellere kıyasla çok daha maliyetli olmalarına rağmen, giderek artmaktadır. Bu malzemelerin incelendiği çalışmaların oldukça az olması ve yüksek maliyetlerine karşılık sağladıkları faydanın belirlenebilmesi amacıyla, çalışmanın kapsamına bu üç yöntem alındı.

Şekil 1: Deneylerde karşılaştırılan yöntemler; (a) Geleneksel tel. (b) Çelik kablolarla figür-8. (c) Titanyum klips. (d) Titanyum plak yöntemi.

Deneylerde 320 kg/m3 yoğunluğundaki poliüretan sternum modelleri (Sawbones Corporation, Pacific Research Laboratories, Vashon, WA, USA) kullanıldı. Bu modellerin biyomekanik deneylerde kullanımının uygunluğunu ortaya koyan çeşitli çalışmalar yapılmış[5-7] ve bu modeller kapama yöntemlerinin incelendiği birçok çalışmada kullanılmıştır.[3,6,8-13] Sternum modellerinin kesilmesi ve kapama yöntemlerinin uygulanması deneyimli bir cerrah tarafından gerçekleştirildi.

Deneyler, mevcut literatür çalışmaları dikkate alınarak üç farklı yükleme etkisinin incelenmesi şeklinde yapıldı. Yanal ayrılma yüklemesinde, solunum hareketini yansıtacak düşük ve tekrarlı (dinamik) bir yükleme yerine, şiddetli bir öksürme etkisini yansıtacak şekilde statik bir yüklemenin yapılmasına karar verildi. Boyuna kesme (rostral-caudal) ve enine kesme (anterior-posterior) şeklindeki hareketler ise hastanın bir tarafının üzerine uzanması, tek koluyla vücudunu desteklemesi veya ani hareket etmesi sırasında oluşan kuvvetlerin etkisini yansıtmaktadır ve deneylerde, bu yüklerin fizyolojik olarak ani ve kısa süreli olarak etkidiği dikkate alınarak statik yüklemeler yapıldı. Deneyler, Şekil 2’de gösterilen deney aleti (model 8872, Instron Corp., Norwood, MA, USA) ile gerçekleştirildi.

Şekil 2: Instron 8872 deney aleti ile deneylerin gerçekleştirilmesi

Sternum modelleri, özel olarak üretilen yükleme çenelerine yedi kaburga çıkıntısı üzerinde açılan deliklerden vidalanarak sabitlendi ve bu çeneler yardımıyla istenilen yükler uygulandı. Bütün kapama yöntemlerinde, yükleme şekillerinin hepsi için üçer deney yapıldı. Ayrıca, her farklı yükleme durumunda, gerçek deneylerden önce ikişer adet ön deney yapıldı. Deneyler 10 mm/dk yükleme hızı ile gerçekleştirildi ve numuneler kırılana (sistem göçene) kadar yüklemeye devam edildi.

Deneyler sonucunda, deney aletinden alınan veriler kullanılarak yöntemlerin yük-deplasman eğrileri oluşturuldu ve bu eğrilerden elde edilen iki parametre yardımıyla yöntemler karşılaştırıldı. Yöntemlerin karşılaştırılmasında ilk olarak akma yükü değerinin kullanılması amaçlandı. Yük-deplasman eğrisinin başlangıçtan itibaren sahip olduğu doğrusallığın sona erdiği kısım akma bölgesi olarak adlandırılır. Bu noktadan itibaren sistemde kalıcı (plastik) şekil değiştirmeler meydana gelmeye başlar ve bu noktadaki deplasmana karşılık gelen yük değeri de sistemin akma yüküdür. Bununla birlikte, elde edilen grafiklerde belirgin akma bölgeleri oluşmadığı görüldü. Bu nedenle, akma yükü yerine farklı kaynaklarda kemik iyileşmesi için kritik deplasman değeri olarak belirtilen[14-16] 2 mm değerine karşılık gelen yük değeri “emniyet yükü” olarak adlandırıldı ve yöntemlerin karşılaştırılmasında kullanıldı. Karşılaştırmalarda ikinci olarak, yöntemlerin direngenlik değerleri dikkate alındı. Yük-deplasman eğrisinin başlangıç noktası ile akma yükü (emniyet yükü) arasında kalan kısmın eğimi direngenlik değerini vermektedir. Bu değer, sistemin elastik uzamaya karşı gösterdiği direncin bir ölçüsüdür ve direngenlik ne kadar büyük olursa o kadar iyi (stabil) bir kapama sağlanacaktır. Genelleştirilmiş yük-deplasman eğrisi Şekil 3’de gösterilmiştir. Yapılan değerlendirmelere, yöntemlerin maliyetleri, uygulama kolaylıkları ve sternum modelleri üzerindeki etkileri de dahil edildi.

Şekil 3: Genelleştirilmiş yük-deplasman eğrisi.

Atatürk Üniversitesi Mühendislik Fakültesi’nde 2014-2015 yılları arasında yapılan bu çalışma Helsinki Deklarasyonu ilkeleri uyarınca gerçekleştirildi.

İstatistiksel analiz
Yöntemlerin emniyet yükleri ve direngenlikleri arasındaki farkların istatistiksel anlamlılığını belirlemek için tek faktörlü varyans analizi (ANOVA) yöntemi uygulandı. Analizler sonucunda p değerinin 0.05’in altında olduğu durumlar (p<0.05) anlamlı olarak kabul edildi. Spesifik farklılıkların belirlenmesinde ise TUKEY testi (TUKEY HSD) yöntemi kullanılarak çoklu karşılaştırma (post-hoc) yapıldı. İstatistiksel analizler IBM SPSS 20.0 versiyon (IBM Corp., Armonk NY, USA) istatistiksel analiz programı ile gerçekleştirildi.

Results

Deneylerden elde edilen sonuçlar Tablo 2’de toplu olarak verilmiş ve aşağıda maddeler halinde sunulmuştur.

Tablo 2: Deney sonuçları

1. Yanal ayrılma deneyinde, en büyük emniyet yükü ve direngenlik değerleri titanyum klips yönteminde elde edildi, titanyum plak yöntemi ise ikinci sırada yer aldı. En düşük emniyet yükü ve direngenlik değerlerine sahip olan geleneksel tel yöntemiyle kablo figür-8 yönteminin emniyet yükleri ve direngenlikleri birbirine çok yakın çıktı. Sonuçlar istatistiksel olarak incelendiğinde, yöntemlerin emniyet yükleri ve direngenlikleri arasındaki farkların anlamlı olmadığı (sırasıyla, p=0.43 ve p=0.29) belirlendi.

2. Boyuna kesme deneyinde, emniyet yükü en büyük olan yöntemin titanyum plak yöntemi olduğu görüldü, titanyum klips yöntemi ise ikinci sırada yer aldı. Direngenlik değerleri bakımından en iyi yöntem titanyum klips yöntemi olur iken bu yöntemi geleneksel tel yöntemi takip etti. Kablo figür-8 yöntemi ise en düşük emniyet yükü ve direngenlik değerine sahip yöntem oldu. İstatistiksel analizler sonucunda, kablo figür-8 yöntemi ile diğer yöntemler arasındaki emniyet yükü ve direngenlik farklarının anlamlı olduğu görüldü (sırasıyla, p=1.12E-04 ve p=1.7E-05), diğer yöntemlerin emniyet yükleri arasındaki farklar ise anlamsız bulundu (p=0.79). Direngenlik değerlerinde ise, ilk iki sıradaki titanyum klips ve geleneksel tel yöntemi arasındaki fark anlamsız iken (p=0.69), bu yöntemlerin diğer iki yöntemle arasındaki farkların anlamlı olduğu belirlendi (p=1.7E-05).

3. Enine kesme deneyinde, en büyük emniyet yükü ve direngenlik değerleri titanyum klips yönteminde elde edildi, en zayıf yöntemlerin ise geleneksel tel ve kablo figür-8 yöntemleri olduğu belirlendi. İstatistiksel olarak da, titanyum klips yöntemi ile diğer yöntemler arasındaki emniyet yükü ve direngenlik farkları anlamlı bulundu (sırasıyla, p=1.4E-05 ve p=1.3E-07). Titanyum plak yöntemi ile geleneksel tel ve kablo figür-8 yöntemleri arasındaki emniyet yükü ve direngenlik farkları da anlamlı bulundu (sırasıyla, p=4.84E-04 ve p=4.3E-06), en zayıf yöntemler olan geleneksel tel ve kablo figür-8 yöntemlerinin emniyet yükü ve direngenlikleri arasındaki farklar ise anlamlı bulunmadı (sırasıyla, p=0.79 ve p=0.13).

4. Yöntemlerin emniyet yüklerinin karşılaştırması Şekil 4’de verilmiştir. Değerler arasındaki anlamlı farklılıkların sadece, enine kesmede titanyum klipsler ile diğer yöntemler arasında (p=1.41E-05) ve boyuna kesmede son sıradaki çelik kablo yöntemi ile ilk üç sıradaki diğer yöntemler arasında oluştuğu belirlendi. (p=1.12E-04).

Şekil 4: Yöntemlerin emniyet yüklerinin karşılaştırılması.

5. Yöntemlerin direngenlik değerlerinin karşılaştırması Şekil 5’de gösterilmiştir. Farklılıklar arasındaki anlamlılık ise, enine kesmede titanyum klipsler ile diğer yöntemler arasında (p=1.3E-07) ve boyuna kesmede, titanyum klips ve geleneksel tel yöntemi ile diğer iki yöntem arasında oluştu (p=1.7E-05).

Şekil 5: Yöntemlerin direngenliklerinin karşılaştırılması.

6. Yöntemler maliyetlerine göre sıralandığında, en pahalı yöntemin iki titanyum plak yöntemi olduğu belirlendi bu yöntemi sırasıyla, titanyum klips ile çelik kablo yöntemleri takip etti. En ucuz yöntem olan geleneksel tel yöntemiyle diğer yöntemler arasında çok büyük bir maliyet farkı bulunmaktadır. Bir adet çelik kablonun maliyeti, bir adet çelik telin maliyetinin yaklaşık 13 katı iken, bir titanyum klipsin maliyeti çelik telin 52 katı kadar olmaktadır. Vidalar dahil edilmeden, X şekilli bir titanyum plak ise çelik telin yaklaşık 70 katı maliyettedir. Yöntemlerin uygulama hızı ve kolaylıkları dikkate alındığında ise, en hızlı ve kolay yöntemin geleneksel tel yöntemi olduğu belirlendi. Bu yöntemi sırasıyla, titanyum klips, çelik kablo ve titanyum plak yöntemleri takip etti.

Discussion

Literatürde, sternum kapama yöntemlerinin karşılaştırıldığı birçok deneysel ve klinik çalışma bulunmaktadır. Deneysel çalışmaların büyük kısmı, yanal ayrılma etkisinin statik veya dinamik yüklemelerle incelenmesi şeklinde yapılmıştır.[2,6,8-13,17-22] Boyuna ve enine kesme etkileri ise çok az sayıdaki çalışmada incelenmiştir.[3,12,17,22] Bu çalışmada ise dört farklı sternum kapama yönteminin etkinliği farklı yükleme şartları altında incelendi. Deneylerden elde edilen sonuçlar enine kesme etkisinde titanyum klipslerin diğer yöntemlerden daha iyi bir kapama sağladığını ve bu yükleme durumda, geleneksel tel ve çelik kablo yöntemlerinin diğer yöntemlere göre yetersiz kaldığını gösterdi. Boyuna kesmede, titanyum klips yöntemiyle geleneksel tel yöntemi diğer yöntemlerden daha iyi sternal kapamalar sağladı, en zayıf yöntemin çelik kablo yöntemi olduğu görüldü. Yanal ayrılmada ise en iyi emniyet yükü ve direngenlik değerleri titanyum klips yönteminde elde edildi ancak, yöntemler arasındaki farkların hiçbirinin anlamlı olmadığı belirlendi.

Bu sonuçlar, titanyum klipslerin, karşılaştırılan diğer yöntemlere kıyasla daha istikrarlı bir davranış sergilediğini ve daha iyi bir sternal kapama sağladığını göstermektedir. Titanyum plak ve geleneksel tel yöntemlerinin sırasıyla, ikinci ve üçüncü en iyi kapama yöntemleri olduğu, en yetersiz yöntemin ise çelik kablolar figür-8 yöntemi olduğu gözükmektedir.

Uygulama hızı ve kolaylığı ile birlikte maliyet açısından en avantajlı yöntem olan geleneksel tel yönteminin, yanal ayrılma ve enine kesmede iyi sonuçlar vermesine rağmen boyuna kesmede yetersiz kaldığı görüldü. Çelik teller, standart bir tel portegüsü yardımıyla hızlı ve kolay bir şekilde uygulanabilmektedir. Portegü kullanımı sayesinde cerrahlar, uyguladıkları gerilmeyi daha iyi hissettiklerini ifade etmişlerdir. Hastaya tekrar müdahale gerektiğinde teller kolayca kesilip çıkarılabilmektedir. Bununla birlikte, kapamalarda en çok kullanılan 0.787 mm çapındaki (no. 5) teller, küçük kesit alanlarının etkisiyle kemiği kolayca kesmektedir. Deneylerden önce, teller bağlanırken tellerin sternumu kesmeye başladığı görülmüştür (Şekil 6a). Bu durum sternuma gelen kuvvetlerin etkisiyle kemiğin daha kolay bir şekilde kesilmesine neden olacaktır. Özellikle osteoporoz, obezite, kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) vb. hastalıklara sahip yüksek risk grubundaki hastalarda, sternumun kapatılmasında başlayan bu kesme etkisi, zayıf kemik yapısı ile birlikte çok hızlı bir şekilde ilerleyip kemik stabilitesini bozacak ve komplikasyonlara neden olabilecektir. Ayrıca, toplam beş deneyde, tellerin düğüm bölgelerinden kırıldığı görülmüş, düğümlerde belirgin bir açılmanın ise oluşmadığı belirlenmiştir (Şekil 6b). Tellerdeki kırılmaların tamamı, sistemde emniyet yükü aşıldıktan sonra meydana gelmiştir.

Kabloların montaj enstrümanı, kapamayı tek kişinin yapmasına imkan vermemektedir. Kullanımı nispeten zor olan bu enstrümanın üzerinde, uygulanan gerilmeyi gösteren bir gösterge olmasına rağmen yeterli gerginliğin sağlanıp sağlanmadığı oldukça zor anlaşılmakta ve göstergedeki en üst seviye aşılsa bile tellerle yapılan kapamalar kadar rijit bir bağlama sağlanamamaktadır. Ancak, bu durumun ve kablo kesit alanının (1.1 mm çap) tellerden daha büyük olmasının da etkisiyle, kabloların kemiği kesme etkisinin oldukça az olduğu görülmüş ve yeterli bir kapama sağlandığı belirlenmiştir. Deneylerde, kabloların kilit mekanizmaları ile ilgili bir sorun görülmemiş ve kablolarda açılma veya kırılma oluşmamıştır. Sternuma tekrar müdahale edilmesi durumunda ise kabloların kesilip çıkarılması gerekmekte ve tekrar kullanımları mümkün olmamaktadır. Kablolarla figür-8 yönteminde, diğer yöntemlere kıyasla daha kötü sonuçlar elde edilmesinin nedeninin, kullanılan uygulama enstrümanının istenilen seviyede bir gerilme uygulamaya izin vermemesi olduğu düşünülmektedir. Kullanımı pratik olmayan ve kapama süresini de uzatan bu enstrümanın geliştirilmesinin, kablolarla daha iyi kapamaların yapılmasına imkan vereceği düşünülmektedir.

Şekil 6: (a) Çelik tellerin kemiği kesmesi. (b) Çelik tellerde oluşan kopma.

Titanyum klipslerin montajında, doğru klips büyüklüğünün belirlenmesi için ilk olarak sternum kalınlığının, gerekli bölgelerde ölçülmesi gerekmektedir. Bu durum kapama süresinin uzamasına neden olmaktadır.

Klipsler yerleştirildikten sonra sıkıştırma enstrümanı yardımıyla kolay bir şekilde sabitlenmekte, klipsin çubuk kısmındaki fazlalığın kesilmesi ise bir miktar güç gerektirmektedir. Deneyler sırasında klipslerin kilit mekanizmasında bir problem görülmemiş, klips parçalarında herhangi bir deformasyon oluşumu tespit edilmemiştir. Hastaya tekrar müdahale gerektiğinde klipsin çubuk kısmı kesilerek veya sabit uçta bulunan vida sökülerek, klipsler çıkarılabilmektedir. Vidanın sökülmesi durumunda klips yeniden kullanılabilmektedir. Ancak, çubuğun fazla kısmı ilk uygulamada kesileceğinden, klipsin yeniden montajı kolay olmayacaktır.

Plakların uygulamasında, farklı plak şekillerinden hangilerinin kullanılacağı sternumun genişliği dikkate alınarak yapılmalı ve vida boylarının belirlenmesinde sternumun kalınlığı, gerekli bölgelerden ölçülmelidir. Plakların sternum yüzeyine uygun şekilde oturması için özel bir enstrümanla eğilerek plaklara şekil verilmesi ve vidalama işleminin dikkatlice yapılması gerekmektedir. Diğer yöntemlere kıyasla, pratik olmayan bu süreç kapama süresinin oldukça uzamasına neden olmaktadır. Plakların deneylerdeki davranışı incelendiğinde, boyuna kesme deneylerinde yüklemeyle birlikte, plakların hareket doğrultusunda dönmeye zorlandığı ve vidaların sternumu kesmeye başladığı görülmüştür. Yüklemedeki artışla beraber bu noktalarda kırılmalar meydana gelmiştir (Şekil 7a). Enine kesme deneylerinde ise yüklemeyle birlikte vidaların sternumdan sıyrılıp çıkmaya başladığı tespit edilmiştir (Şekil 7b). Sahip oldukları güvenlik pimi sayesinde sternuma ikincil müdahaleyi oldukça kolaylaştıran ve tekrar kullanım açısından en avantajlı yöntem olan plaklar, maliyetleri ve diğer zayıf yönleri dikkate alındığında tercih edilebilirlik açısından diğer yöntemlerin arkasında kalmaktadırlar.

Şekil 7: (a) Boyuna kesme etkisinde vidaların sternumu kesmesi. (b) Enine kesme etkisinde plakların sternumdan sıyrılması.

Deney sonuçları ve diğer parametreler dikkate alındığında, maliyetin önemli olmadığı durumlarda kapamanın üç adet titanyum klips ve dört adet çelik telle yapılmasının en stabil sternal kapama yöntemi olduğu görülmektedir. Ayrıca, bu kapamada gövdede kullanılan tellerin yerine de klipslerin yerleştirilmesinin, tellerin kemik üzerindeki kesme etkilerini ortadan kaldıracağından daha avantajlı bir kapama sağlayabileceği düşünülmektedir. Ancak, bu durumun maliyeti daha çok artıracağı da göz ardı edilmemelidir.

Çıkar çakışması beyanı
Yazarlar bu yazının hazırlanması ve yayınlanması aşamasında herhangi bir çıkar çakışması olmadığını beyan etmişlerdir.

Finansman
Bu çalışma Atatürk Üniversitesi Bilimsel Araştırma Projeleri Koordinasyon Birimince desteklenmiştir. Proje Numarası: 2012/433

References

1) Eğileten ZB, Kahraman D, Eryılmaz S, Uysalel A, Özyurda Ü. Sternal komplikasyonlar açısından risk taşıyan hastalarda profilaktik 8-figürü ve Robicsek metodu kombinasyonu. Turkiye Klinikleri Journal of Medical Sciences 2006;26:51-5.

2) Casha AR, Yang L, Kay PH, Saleh M, Cooper GJ. A biomechanical study of median sternotomy closure techniques. Eur J Cardiothorac Surg 1999;15:365-9.

3) Cohen DJ, Griffin LV. A biomechanical comparison of three sternotomy closure techniques. Ann Thorac Surg 2002;73:563-8.

4) Tekümit H, Cenal AR, Tataroğlu C, Uzun K, Akinci E. Comparison of figure-of-eight and simple wire sternal closure techniques in patients with non-microbial sternal dehiscence. Anadolu Kardiyol Derg 2009;9:411-6.

5) Hale JE, Anderson DD, Johnson GA. A polyurethane foam model for characterizing suture pull-through properties in bone. 23rd Annual Meeting of the American Society of Biomechanics, October 21-23, 1999, Pittsburgh: University of Pittsburgh; 1999.

6) Trumble DR, McGregor WE, Magovern JA. Validation of a bone analog model for studies of sternal closure. Ann Thorac Surg 2002;74:739-44.

7) Mehmanparast HN, Mac-Thiong JM, Petit Y. Compressive properties of a synthetic bone substitute for vertebral cancellous bone. World Academy of Science, Engineering and Technology 2012;6:452-5.

8) Dasika UK, Trumble DR, Magovern JA. Lower sternal reinforcement improves the stability of sternal closure. Ann Thorac Surg 2003;75:1618-21.

9) Pai S, Gunja NJ, Dupak EL, McMahon NL, Roth TP, Lalikos JF, et al. In vitro comparison of wire and plate fixation for midline sternotomies. Ann Thorac Surg 2005;80:962-8.

10) Zeitani J, Penta de Peppo A, Moscarelli M, Guerrieri Wolf L, Scafuri A, Nardi P, et al. Influence of sternal size and inadvertent paramedian sternotomy on stability of the closure site: a clinical and mechanical study. J Thorac Cardiovasc Surg 2006;132:38-42.

11) Pai S, Gunja NJ, Dupak EL, McMahon NL, Coburn JC, Lalikos JF, et al. A mechanical study of rigid plate configurations for sternal fixation. Ann Biomed Eng 2007;35:808-16.

12) Wangsgard C, Cohen DJ, Griffin LV. Fatigue testing of three peristernal median sternotomy closure techniques. J Cardiothorac Surg 2008;3:52.

13) Zeitani J, Penta de Peppo A, Bianco A, Nanni F, Scafuri A, Bertoldo F, et al. Performance of a novel sternal synthesis device after median and faulty sternotomy: mechanical test and early clinical experience. Ann Thorac Surg 2008;85:287-93.

14) Claes L, Augat P, Suger G, Wilke HJ. Influence of size and stability of the osteotomy gap on the success of fracture healing. J Orthop Res 1997;15:577-84.

15) Fedak PW, Kolb E, Borsato G, Frohlich DE, Kasatkin A, Narine K, et al. Kryptonite bone cement prevents pathologic sternal displacement. Ann Thorac Surg 2010;90:979-85.

16) Stacy GS, Ahmed O, Richardson A, Hatcher BM, Macmahon H, Raman J. Evaluation of sternal bone healing with computed tomography and a quantitative scoring algorithm. The Open Medical Imaging Journal 2014;9:29-35.

17) McGregor WE, Trumble DR, Magovern JA. Mechanical analysis of midline sternotomy wound closure. J Thorac Cardiovasc Surg 1999;117:1144-50.

18) Casha AR, Gauci M, Yang L, Saleh M, Kay PH, Cooper GJ. Fatigue testing median sternotomy closures. Eur J Cardiothorac Surg 2001;19:249-53.

19) Glennie S, Shepherd DE, Jutley RS. Strength of wired sternotomy closures: effect of number of wire twists. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2003;2:3-5.

20) Losanoff JE, Collier AD, Wagner-Mann CC, Richman BW, Huff H, Hsieh Fh, et al. Biomechanical comparison of median sternotomy closures. Ann Thorac Surg 2004;77:203-9.

21) Losanoff JE, Basson MD, Gruber SA, Huff H, Hsieh FH. Single wire versus double wire loops for median sternotomy closure: experimental biomechanical study using a human cadaveric model. Ann Thorac Surg 2007;84:1288-93.

22) Dieselman JC. Comparison of alternative rigid sternal fixation techniques. MS Thesis, Worcester Polytechnic Institute, Worcester, Massachusetts 2011.