Derginizin 2016 yılı 3. sayısında Orhan ve ark.[1] tarafından yayınlanan ‘Mekanik destek cihazları akut kardiyojenik şokta hayat kurtarıcı mıdır?’ adlı makaleyi ilgi ve heyecanla okuduk. Çalışmadaki bazı eksik verilere dikkat çekmek ve bildirilen sonuçlar üzerine yorum ve önerilerimizi paylaşma ihtiyacı hissettik.

Öncelikle; makalenin özet kısmında uzun süreli destek cihazı ile tedavi edilen hasta grubu vurgulanmış. Ancak yine özet kısmında belirtildiği üzere çalışmada kısa dönem mekanik destek cihazları kullanılarak sonuçlar verilmiştir. Bu kavram kargaşasının giderilmesi okuyucular için aydınlatıcı olacaktır.

Cerrahi geçiren 14 hastada sağkalım oranı %28.5 (n=4) olarak belirtilmiştir. Yaşayan bu hastalarda hangi cihazın hangi yolla takılı olduğunun belirtilmesi gerektiğini düşünüyoruz. Ayrıca bu konuya yazarlar makalenin tartışma bölümünde değinmiş olup postkardiyotomi hastalarında Centrimag’ın daha uygun bir seçenek olabileceğini belirtmişlerdir. Yazarlar bu kanıya nasıl vardıklarını açıklayabilirlerse seviniriz. Benzer şekilde postpartum kardiyomiyopatide de yaşayan hastada hangi cihazın takılı olduğunun belirtilmesi uygun olacaktır.

Akut kalp yetersizliği gelişen hastalarda en uç noktadaki tedavi yöntemi olan mekanik destek cihazları (MDC) şüphesiz hayat kurtarıcıdır. Bununla ilgili son derece fazla yayın ve deneyimler mevcuttur. Yazarların da belirttiği üzere bu sistemlerin takılma zamanı önemlidir. Bu maksatla bu cihazlar bir paraşüte benzetilmektedir. Bu cihazlarda içinde güvenli olarak açılma mesafelerinin altında devreye sokulan paraşütün işe yaramaması gibi bir durum söz konusudur. Bu maksatla postkardiyotomi sırasında ortaya çıkan kardiyopulmoner baypastan (KPB) ayrılamama sorunu olan hastalarda, bu noktada, doğru zamanlama ve uygun teknik ile MDC implante edilip son derece önemli olan takip protokolleri ile fayda sağlamaktadır. Bu maksatla kullanılan birçok sistem olmakla birlikte, bu sistemlerin de invaziv olmaları nedeni ile kendilerinden kaynaklanan ek sorunları vardır. Dolayısıyla karşılaşılan bir sorun ile mücadele ederken bu soruna ek patolojilerin eklenmesi muhtemeldir. Günümüzde veno-arteriyel (VA) ECMO; periferik, santral ve hibrid olarak üç yöntem ile takılmaktadır. Periferik VA ECMO uygulamaları periferik iskemiyi de beraberinde getirmektedir. Perkütan olarak takılan arteriyel kanülün distal ekstremite iskemisi yaratması ile ilgili ciddi sorunlar bulunmaktadır. Bu maksatla distal perfüzyon kanülü uygulaması ile arteriyel kanül distali kanlandırılmaktadır. Bu yöntem ile yine de iskemik sorunlar ortaya çıkmakta ve en iyi şartlarda ECMO’nun sonlandırıldığı aşamada, kanülün çekilmesi sonrasında lokal veya distal ekstremiteyi ilgilendiren sorunlar gözlenmektedir. Bunun yanında periferik olarak takılan ECMO’nun bozulmuş olan sol kalp fonksiyonları nedeniyle retrograd yolla afterload’u da artırması söz konusudur. Aynı zamanda bozulmuş ventrikül fonksiyonları Harlequin sendromunu da doğuracaktır.[2] Bu tablodan uzaklaşmanın yolu santral ECMO kanülü veya aksiller artere greft dikilerek gerçekleştirilen hibrid ECMO’dur. Kendi deneyimimizde ise VA ECMO uygulamalarımızı Chimney greft ile aksiller arteriyel kanülasyonu yaparak rutin olarak kullanmaktayız. Bu teknik ile distal iskemi hiç görmedik. Diğer yandan bu yöntem; hastanın ekstübe olarak izlenmesine imkan vermesi ile birlikte ayrılma ‘weaning’ ve dekanülasyon sırasında lokal anestezi ile işlemin gerçekleştirilmesini mümkün kılması açısından da üstündür. Bu konuda yazarların yorumu olabilir mi?

Son yıllarda ECMO takılan hastalarda artan afterload ve ventrikülün iş yükü nedeniyle yeterli dekompresyon sağlanamayan olgularda yazarlarında uyguladığı sol atriyal ventin sisteme eklenmesi de bir seçenektir. Bu maksatla ECMO ve bir aksiyel akış pompası olan impella sisteminin birlikte kullanıldığı uygulamalar da vardır.[3] Bu konuda yazarların düşüncelerini ve deneyimlerini paylaşabilirmiyiz?

Son olarak bulgular kısmında belirtilen mortalite oranı ile tablolar arasında tutarsızlıklar veya yanlış anlamalara neden olabilecek karışıklıklar mevcuttur. Örneğin ‘Akut miyokardit tanısı ile MDC takılan dört hastadan ikisi yaşadı. Bu hastalardan ikisinde uzun dönem sol ventrikül destek sistemine geçildi, diğer hastada ise miyokardiyal iyileşme gerçekleşti’ veya kronik kalp yetersizliğinin akut alevlenmesinde (n=8) yaşayan iki hasta tarif edildikten sonra kaybedilen yedi hastanın ölüm nedenlerinin verilmesi gibi. Bu konuya açıklık getirilmesi gerektiğini düşünüyor, teşekkür ediyoruz.

Çıkar çakışması beyanı
Yazarlar bu yazının hazırlanması ve yayınlanması aşamasında herhangi bir çıkar çakışması olmadığını beyan etmişlerdir.

Finansman
Yazarlar bu yazının araştırma ve yazarlık sürecinde herhangi bir finansal destek almadıklarını beyan etmişlerdir.

Yazar Yanıtı
Sayın editör;

Makalenin özet kısmında akut kardiyojenik şokta kısa süreli ventriküler destek sistemi uygulanıp bu hastaların içinden uzun süreli ventriküler destek sistemine geçilebilen hastaların retrospektif olarak incelendiği belirtilmiştir. Burada kısa ve uzun süreli destek sistemlerini yeteri kadar açıklayamamış ve anlam kargaşasına neden olmuş olabiliriz. Kısa süreli ventrikül destek sistemleri ifadesini ECMO ve Centrimag için kullandık. Uzun süreli ventriküler destek sisteminden kastımız kalıcı olarak yerleştirdiğimiz sol ventrikül yardımcı cihaz sistemleridir.

Hastalarda kullandığımız cihazlar Şekil 2’de belirtilmiştir. Yaşayan postpartum kardiyomiyopati hastası Centrimag kullandığımız hastaydı. Sol kalp yetersizliği ön planda olan hastada bu cihazı ECMO kullandığımız hastalardan daha uzun süre komplikasyonsuz, ekstübe edip yoğun bakımda takip ederek, cihazdan iyileşme ile ayırabilmeyi başardık.

Postkardiyotomi hastalarında ameliyat sırası transözofageal değerlendirmeyle izole sol ventrikül yetersizliği olan, ek akciğer sorunu olmayan hastalarda membran içermemesi nedeniyle daha az enflamasyon ve hematolojik komplikasyona yol açan, sol ventrikülde efektif boşalmayı sağlayabilen Centrimag kullanımının miyokardiyal iyileşmeyi sağlamak için gerekli süreyi atlatmakta ve uç organ fonksiyonlarının korunmasında daha etkin olabileceğini düşünmekteyiz.

Ameliyat sonrası kardiyojenik şok hastalarında tabi ki aksiller kanülasyonla ECMO bu hasta grubunda kullanılabilir. Ancak unutulmaması gereken ECMO membranın yol açtığı hematolojik ve enflamatuar sorunların kanülasyon yerinden bağımsız sorunlar olduğudur. Biz klinik olarak izole sol ventrikül yetersizliğinde Centrimag kullanmayı tercih ediyoruz.

Tablo 5 de belirtildiği üzere;

Akut miyokardit geçiren dört hastanın ikisi yaşatılabilmiştir. Yaşayan iki hastanın birinde uzun dönem sol ventrikül destek cihazı takılırken, birinde miyokardiyal iyileşme olmuştur.

Kronik kalp yetersizliğinin akut alevlenmesinde kaybedilen hastalardan dördü çoklu organ yetersizliğinden, ikisi enfeksiyona bağlı septik şoktan, biri ise hematolojik sorunlara bağlı önlenemeyen kanama diyatezi nedeni ile kaybedildi.

Saygılarımızla

Tüm yazarlar adına

İletişim adresi: Dr. Evren Müge Taşdemir Mete. Dr. Siyami Ersek Gögüs Kalp ve Damar Cerrahisi Egitim ve Araştırma Hastanesi, Kalp ve Damar Cerrahisi Kliniği, 34668, Üsküdar, İstanbul, Türkiye. Tel: 0216 - 542 44 44 e-posta: mugetasdemir@hotmail.com

References

1) Orhan G, Taşdemir Mete EM, Sargın M, Kudsioğlu T, Bayer Erdoğan S, Güvenç TS, et al. Are mechanical assist devices life-saving in acute cardiogenic shock? Turk Gogus Kalp Dama 2016;24:454-61.

2) Lawson WE, Koo M. Percutaneous ventricular assist devices and ecmo in the management of acute decompensated heart failure. Clin Med Insights Cardiol 2015;9(Suppl 1):41-8.

3) Pappalardo F, Schulte C, Pieri M, Schrage B, Contri R, Soeffker G, et al. Concomitant implantation of Impella® on top of veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation may improve survival of patients with cardiogenic shock. Eur J Heart Fail 2017;19:404-12.