Abstract

Intermittent veno-venous hemodiafiltration (IVVHD) is an alternative treatment method for renal functions especially in unstable patients.

IVVHD was applied to a patient with rheumatic valvular disease during the preoperative phase. The patient phase in congestive heart failure and the mean arterial blood preasure was around 50 mHg. The indication for IVVHD was volume overload as a result of oliguria. Vascular access was obtained through a double lumen venous catheter. In the femoral vein a roller pump applied between the venous line and the filtration membrane was used to provide ultrafiltration pressure.

IVVHD can be safely applied to hemodinamicly unstable patients with acut renal failure, during both the preoperative and postoperative phases. It has low complication rate and good at clearence of waste products.

Kalp hastalarında gerek ameliyat öncesi, gerekse ameliyat sonrası dönemde kardiyak fonksiyonların deprese olması akut böbrek yetmezliğinin (ABY) en önemli nedenlerindendir. Kalp ameliyatlarını takiben diyaliz gerektiren ABY insidansı %1-5 olarak rapor edilmiştir [1,2,3,4]. ABY’ne giren hastalarda böbrek destek tedavisi amacıyla peritoniyal diyaliz veya hemodiyaliz kullanılabilir, ancak her ikisinin de kullanımı da sınırlıdır. Son zamanlarda kontinü arteriyo venöz, venö-venöz hemofiltrasyon veya hemodiyafiltrasyon yöntemleri azotemi ve volüm yükünün tedavisi için alternatif bir yöntem olarak tercih edilmektedir [5,6]. Arteriyo venöz sistemde ise gerekli filtrasyon basıncını oluşturmak amacıyla roller pompa kullanılır.

Bu nedenle ileri derecede hipotansif olan kritik hastalarda bile kullanımı mümkündür. Bu yazıda kliniğimizde romatizmal kalp hastalığı nedeniyle kardiyak fonksiyonları ileri derecede bozuk olan ve ameliyat öncesi dönemde ABY gelişen kritik bir hastada İVVHD’un kullanımı ve sonuçları tartışılmaktadır.

Methods

41 yaşında, erkek hasta romatizmal kalp hastalığı tanısı ile acil ameliyat edilmek üzere hastanemiz kalp damar cerrahisi bölümüne sevk edilmiştir. Nefes darlığı ve bacaklarda şişme yakınması olan hastanın fizik incelemesinden kan basıncı 70/40 mmHg; nabız 100/dk; solunum sayısı 28/dk olup genel durumu orta idi. İleri derecede optopnesi olan hastanın her iki akciğer bazalinde solunum sesleri azalmış ve krepitan raller vardı. Karaciğer 4 cm sert olarak ele geliyordu. Bilateral ileri derecede pretibial ödem mevcuttu. Telekardiyografide kardiyomegali ve bilateral effüzyon tespit edildi. BUN: 30; kreatinin: 1.8 idi. Yapılan Ekokardiyografi ile fibro-kalsifik sıkı mitral darlığı, aort darlığı ve 2.0’den aort yetmezliği tanısı kondu. Ejeksiyon fraksiyonu %30 idi. Kateter çalışmasında sol ventrikül diastol sonu basınç 16 mmHg, aortada valvüler 70 mHg gradient ve 1-2.’den aort yetmezliği, mitral kapakta 20 mmHg gradient tespit edildi. Pulmoner arter basıncı 45 mmHg olup koroner anjiografisi normal idi. Ultrasonografisinde karaciğerde venöz konjes-yon, bilateral massif plevral effüzyon saptandı. Hasta yoğun bakıma alındı. Torasentez yapılarak toplam 1200 cc sıvı boşaltıldı. Dobutamin 10 μg/kg/saat başlandı. Diüretiklerde yeterli idrar cevabı elde edilemedi. Hastada volüm fazlalığı ve oliguri dikkate alınarak intermittant venö venöz hemodiafiltrasyon ile mevcut hemodinamiyi olumsuz yönde etkilemeden istenilen seviyede sıvı çekilmesi planlandı.

Hastaya double lümen femoral kateter takıldı. High flux hemodiafiltrasyon sistemi kullanıldı (Gambro FH 66, Polyamide 0.60 m², high flux). Bu sistemde hastanın kan basıncı düşük olması nedeniyle kan akım hızı 120 ml/dk tutuldu. Dört saat süre ile 12 lt destek sıvısı kullanılarak hemodiafiltrasyon yapıldı. 5 İÜ/kg/saat heparin verildi. Ultrafiltrasyon sırasında alınan plazmanın yerine konması amacıyla Gambro hemodiasol solusyonları kullanıldı. Her gün aynı yöntemle 3 lt sıvı alınacak şekilde ultrafiltrasyon sağlandı. 15 gün de net 45 lt sıvı çekildi. Hastanın kan basıncı ortalama 90 mmHg’ya yükseldi, pretibial ödem kayboldu ve böbrek fonksiyonları normale döndü. Takip edilen dönemde hasta açık kalp ameliyatına alınarak aort ve mitral valv replasmanı, triküspite plasti yapıldı. Postoperatif dönemde de yeterli böbrek fonksiyonları mevcuttu. Postoperatif 15. günde hastaneden iyi durumda çıkarıldı.

Discussion

Kardiyak fonksiyonları deprese olan kritik hastalarda ABY’nin gelişmesi morbidite ve mortaliteyi önemli ölçüde etkiler. Birçok çalışmada kardiyak cerrahi sonrası ABY gelişen hastalarda renal replasman tedavisi uygulanmasına rağmen mortalite %40 civarında belirtilmiştir [2,3,4,7,8].

Bu hastalarda hemodiyaliz, peritoniyal diyaliz, kontinü arteriyo venöz, venö venöz hemofiltrasyon veya hemodiyafiltrasyon gibi böbrek destek tedavileri uygulanabilir. ABY’ne giren kritik hastalar hemodiyalizin osomotik yükünü ve hemodinamisini tolere edemeyebilir, ayrıca hemodiyaliz sıvı ve elektrolit dengesinde büyük dalgalanmalara neden olur [2,5,9,10]. Bu nedenle ağır hipotansiyonu, kanama riski ve kardiyovasküler instabilitesi olan hastalarda kontrendikedir [11].

Peritoniyal diyalizde, hemodiyalizde görülen bazı problemler olmamasına rağmen düşük klerens, zayıf metabolik kontrol, hiperglisemi, protein kaybı ve düşük ultrafiltrasyon gibi nedenlerden dolayı kritik hastalarda peritoniyal diyaliz yeterli değildir. Solunum sıkıntısı olan hastalarda solunum fonksiyonlarını daha da bozabilir. Peritoniyal diyaliz, diyaliz kateterinin yerleştirilmesindeki güçlükler, kateter yanından sıvı kaçağının olması, peritonit ve metabolik bozukluklar ile komplike olabilir [12,13]. Romatizmal kalp hastalığına bağlı düşük kardiyak output nedeniyle böbrek yetmezliğine giren hastada aşırı volüm fazlalığı ve oligüri böbrek destek tedavisinin uygulanması için gerekli nedendi. Hastanın kan basıncı yeterli olmadığından hemodiyaliz düşünülmedi. Peritoniyal diyaliz kısa sürede istenilen sıvıyı çekemeyeceğimiz, mevcut solunum sıkıntısını ve miyokard disfonksiyonunu daha da arttıracağı ve enfeksiyon riski dikkate alındığında uygun bulunmadı.

Peritoniyal diyaliz ve hemodiyaliz’e alternatif olarak Kramer ve ark. 1977 yılında kontinü arteriyo venöz hemofiltrasyonu tarif etmiştir [9,14]. Bu tedavi yöntemi ekstrakorporealdir ve ultrafiltrasyon semipermiabil membrandan hidrostatik basınç gradienti ile sağlanmaktadır. Hastanın kendi kan basıncı ultrafiltrat için gerekli olan basıncı sağlar, daha yüksek doz (10-20 İÜ/kg/saat) heparin infüzyonu gerektirir [5,6,9,15].

Kontinü sistemde tedavinin devamlı ve yavaş olması, yüksek biyokompatible olması, membranın yüksek temizleme kapasitesi, izotonik ultrafiltrasyon, ekstrasellüler sıvı kompozisyonunu değiştirme olanağı, solüt konsantrasyonlarında rebound olmaması, vücut sıvı dengesinin fizyolojik olarak korunması, sıvı kısıtlamasının olmaması gibi hemodiyalize oranla üstünlüğü vardır. Buna karşın kontinü arteriyo venöz sistemde yüksek doz sistemik arterial yolun tedavi ile ilgili teknik güçlükleri ve arteriyal yola ait komplikasyonlar rapor edilmiştir [5,6].

Son yıllarda kontinü venö venöz hemofiltrasyon veya hemodiafiltrasyon arterio venöz hemofiltrasyona alternatif bir yöntem olarak tariflenmiştir [5,7,8,10]. Kontinü venö venöz hemodiafiltrasyon çift lümenli venöz katater yolu ile yapılır. Kullanılan roller pompa ile ultrafiltrat için gerekli olan filtrasyon basıncı ve yüksek akım sağlanır. Bu nedenle ileri hipotansif (ortalama arteryal kan basıncı < 50 mHg) ve yüksek katabolik hastalarda bile etkilidir [5,7]. Hastanın kan basıncından bağımsız olarak roller pompa ile elde edilen yüksek akım nedeniyle düşük dozda (5 İU/kgr/saat) heparinizasyonda bile hemofiltrede pıhtılaşma insidansı düşük olarak rapor edilmiştir [5]. Gerektiğinde hasta çıkışında heparinize edilip filtreden geçirildikten sonra nötralize edilerek sistemik antikoagulasyon yapılmayabilir. Venö venöz sistemde hava emboli riski ortadan kalkar ve anteriyo venöz sistemde görülen arteriyal sisteme ait komplikasyonlar görülmez [5,6]. Kontinü sistemin sürekli yakın izlem gerektirmesi ve bazen düşük oranda da olsa istenilmeyen ölçüde sıvı çekilerek hipotansif ataklara neden olduğu bildirilmiştir [5,13,15].

Hastada ortalama kan basıncının düşük olması nedeniyle yeterli ultrafiltrat elde edilemeyeceği ve hemofiltrede pıhtılaşmanın daha sık görülme olasılığı anteriyo venöz hemofiltrasyon için dezavantaj idi. Bu nedenle 4 saat süre ile, 120 ml/dk diyalizat akım hızı sağlayarak venö venöz hemodiafiltrasyon sistemini kullandık. Hastanın daha sonra ihtiyacı olursa aynı gün içerisinde tekrar uygulamayı planladık. Bu şekilde intermittant venö venöz hemodiafiltrasyon tedavisi yapıldı. Bu şekilde solunum ve kardiyak instabilite daha da azaltıldı. Kontinü sistemdeki kadar yakın izlem gerekmedi. Hipotansiyon ve hipoperfüzyon gelişmedi. Hastanın prognozunda olumlu gelişmeler saptandı.

Sonuç olarak akut böbrek yetmezliğine giren hemodinamik instabilitesi olan kardiyak hastalarda intermittant venö venöz hemodiafiltrasyon metabolik atım ürünlerinin yeterli atılım ve volüm yükünün tedavisi için alternatif bir yöntem olarak tercih edilmektedir.

References

1) Shaw N. J. Brocklebank J. T, Dickinson D. F, et al. Long-term outcome for children qith acute renal failure following cardiac surgery. İnter. Jour. Card 31:11,1991.

2) Abel M. Ronald, Buckley J. Mortimer, Austen W. Gerald et al. Etiology, incidence, and prognosis of renal failure following cardiac operations. J. Thorac. Cardiovasc. Surg 71:323-333,1976.

3) Hilberman Mark, Myers D. Brayn, Carrie J. Brran, et al. Acute renal failure following cardiac surgery. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 77:880,1979.

4) Gailiunas P., Chawla R., Lazarus M.J. et al. Acute renal failure following cardiac operations. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 79: 241-243,1980.

5) Macias L., William, Mueller A. Brunce, Scarim Kelly Sheila et al. Continuous Venovenous Hemofiltration: An Alternative to Cantinuous Arteriovenous Hemofiltration and Hemo-diaflitration in Acute Renal Failure. Am Jour. Of Kıdney Diseases. :451-458,1991.

6) Maher R. E, Hart L, Levy D. Et al. Comparision of continuous arteriovenous haemofiltration and Haemodialysis in acute renal failure: Lancet, 16:129,1988.

7) Storck Martin, Hartl H. Wolfgang, Zimmerer Ernst et al. Comparison of pump-driven and spontaneous continuous heamofiltration in postoperative acute reanl failure. Lancet: 337:425-55,1991.

8) Giuffre Michael Randall, Tam H.K, Williams W.W, et al. Acute renal failure Complicating pediartric Cardiac Surgery: A comparison of survivors and nonsurvivors following acute peritoneal dialysis. Pediatr. Cardiol. 13:208-213,1992.

9) Kraner P., Wigger W., Rieger S. Et al. Arterio venous hemofiltration: Anew simple method for treatment of over hydrated resistant to diüritics. Klin. Wochenshr. 1977:55;112.

10) Mee. M.B. Roger. Invited letter connerning: Dialysis after cardiopulmonary bypass in neonates and infants. J. Thorac Cardiovasc Surger. 103:1021-1022,1992.

11) Lien J, Chan V. Risk factors influencing survival in acute renal failure treated by hemodialysis. Arch Intern Mad. 145:2067;1985.

12) Zobel Gerfried, Stein I Jörg, Kuttnig Martin et al. Continuous extracorporeal fluid removal in children with low cardiac output after cardiac operations. J. Thorav. Cardiovasc Surg, 101:593-1991.

13) Paret Gideon, Cohen J. Amram, Bohn J. Desmond et al. Continious arteriovenou hemofiltration after cardiac operations in infants and children. Thorac and card. Vascular sugery. 5:1225-1230,1992.

14) Kramer P, Wigger W, Rieger S, Matthaei D, Scheter F. Arterio venous hemofiltration: A new simple method for treat ment of over hydrated patients resistans to divrevtics. Klin Wochenshr. 112:55;1977.

15) Tomiaga T. Gail, Ingegno D. Michael, Scannel Gianna et al. Continuous Arterioveous hemodiafiltration in Postoperative and travmatic reanl failure: An. Jour. Of surgery. 166:612,1993.