Abstract

In this study, we examined 33 pseudoaneurysm patients operated on between 1987-1988 in Dicle University School of Medicine Thoracic and Cardiovascular Surgery Clinic. Male/female ratio and mean age of our patients were 12/9 and 35.8 ± 3.68 (range: 6-70) respectively. The most frequent signs were pulsatil hematoma and thrill.The diganosis of the pseudoaneurysm was established with physicial examination in 12 (%36.3), with angiography in 8 (%24.2), with ultrasonography in 7 (%21.2), with coloured doppler ultrasonography in 5 (%15.1) and with computerized tomography in 5 (%15.1) and with computerized tomography in 4cases (%12.1). Localization were a. femoralis 13 (%39.3), a. poplitea 3 (%9.0), a. carotis communis 2 (%6.0), a. brachialis 2 (%6.0), a. interossea 2 (%6.0), a .radialis 3 (%9), a. ulnaris 2 (%6.0) and a. carotis interna 1 case (%3). The most frequent causes in etyology were trauma responsible for 18 (%56) and vascular catheteterisation 6 (%19.3) of all 33 patients. Surgical methods performed were bypass with otojen vein graft 11 (%13.3), ligation 3 (%9.0) accompanied with aneurysmectomy. We report our clinical experiences with a review of the literature.

Travmatik anevrizma genellikle psödoanevrizma (yalancı anevrizma) terimiyle eş anlamlı olarak kullanılır. Yalancı anevrizma gelişmesindeki temel olay arter duvarındaki devamlılığın kaybolmasıdır. Ancak travmadan sonra gerçek anevrizmadan oluşabilir. Travmatik gerçek anevrizmaların çoğu ya intrakraniyal ya da intratorasik lokalizasyonda bulunmuştur. Alt ekstremite anevrizmaları sıklık sırasına göre femoral, popliteal ve nadiren de tibial anevrizmalar olarak sıralanabilir. Tüm anevrizma nedenleri arasında en sık görüleni aterosklerozdur. Sifilisin rolü günümüzde çok azalmıştır.Akut travmalar, gerçek anevrizmadan daha büyük olasılıkla yalancı anevrizma (false aneurysm=pseudoaneurysm) ve arteriyovenöz fistüllere neden olmaktadırlar. Üst ekstremite anevrizmaları alt ekstremite anevrizmalarından daha az sıklıkta görülür ve en sık nedenleri de arteryel travmadır. En sık tutulan üst ekstremite arterleri subclavian, aksiller ve brakial arterlerdir. Bilek ve elde tutulum nadirdir. Ulnar ve radiyal arter anevrizmalarının çoğu travmatik olup ateroskleroz çok daha nadir bir nedendir. Ekstrakranial karotis arteri anevrizmalarının en sık görülen nedenleri sırasıyla arteryoskleroz, geçirilmiş karotis cerrahisi, travma, lokal enfeksiyon, sifilis, disekan anevrizmalar konjenital durumlardır. Aterosklerotik ekstrakraniyal karotis anevrizmaları en sıklıkla common karotis arter bifurkasyonunda bulunurlar ve fusiform olmaya eğilimlidirler. Sifilis giderek azalırken travma major bir etken olarak artmaktadır. Boyun dokularının aşırı gerilmesi veya zedelenmesi arterde bozukluğa yol açabilir. Penetran travmaların vasküler yapılar üzerinde iki önemli geç sekeli vardır: arteriyovenöz fistül ve psödoanevrizma. Arteryovenöz fistül daha sık görülür.

Biz, psödoanevrizmaların lokalizasyonlarını, operasyon yöntemlerini ve sonuçlarını incelemek amacıyla retrospektif bir çalışma yaparak Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi Kliniği’nde son 10 yılda psödoanevrizma tanısıyla opere edilen 33 hastamızı inceledik. Bu hastalardan 9’unu operasyonun sonuçları açısından yeniden değerlendirdik.

Methods

Hastalarımızın yaş ortalaması 35.38±3.63 (6-70) yıl erkek/kadın oranı: 12/9 idi. En sık bulgu şişlik (pulsatil veya non-pulsatil hematom) ve thrill idi (Tablo-1).

Klinik muayene dışında tanıda en sık anjiografi ve USG kullanılmıştır (Tablo-2).

Hastalarımızın 12’sindeyse (%22.58) tanı yalnızca anamnez ve fizik muayeneyle konmuştu. En sık lokalizasyon yeri femoral arter (iliofemoral bölge de dahil 13 hastada) (Resim 1), ikinci sıklıkta popliteal arterdi (3 hasta). Karotis communiste 2, brakial arterde 2, karotis eksternada 1, karotis internada 1, interosseoz arterde 2, radyal arterde 3, ulnar arterde 2 adet anevrizmaya rastlandı (Tablo-3).

Etyoloji 29 hastada saptanabilmişti: 4 hastada önceden yapılan A-V fistül operasyonu, 18 hastada travma ve 6 hastada ise vasküler kateterizasyondu. Bir hastamız ise Behçet hastasıydı ve femoral anevrizması vardı. Kateterizasyon sonucu psödoanevrizma gelişen 2 hastada femoral arter psödoanevrizması söz konusuydu. Travma nedenlerinin dağılımı şu şekildeydi: Keskin travma 15 (8 ASY, 7 KDAY), künt travma 3 hastada psödoanevrizma nedeniydi.

Results

Travmadan operasyona kadar geçen süre 9.6 ± 3.5 gün (1 gün-7 yıl) olmuştu. Travmadan 7 yıl sonra opere olan hastamızda, ateşli silahla yaralanmaya bağlı popliteal arter psödoanevrizması vardı.

Yapılan operasyonlar: Anevrizmektomi +otojen ve bypass 11, anevrizmektomi + uç uca anastomoz 10, anevrizmektomi + ligasyon 3, anevrizmektomi+arteryel onarım 6, anevrizmektomi +venoplasti 1, vene patch anjioplasti 1, vene otojen venle bypass 1 idi (Tablo-4). Hastaların büyük kısmı genel anesteziyle operasyona alınırken, a. radyalis ve ulnaristeki birer; sefalik ven femoral arterdeki birör psödoanevrizmaya lokal anesteziyle cerrahi girişim yapıldı. Spinal ve epidural anestezi, femoral arter psödoanevrizmalarının bir kısmında kullanıldı.

Hastalarımızda komplikasyon olarak yara enfeksiyonu 2 hastada, vasküler trombus 3 hastada, sinir hasarı 2 hastada, lenfore 2 hastada, kanama 1 hastada görüldü (Tablo-5).

İki hastaya ortalama olarak operasyondan 18.5 gün sonra alt ekstremite amputasyonu yapılmıştı. A.iliaca communiste penetran travmaya bağlı psödoanevrizmalı kronik böbrek yetmezliği olan bir hasta erken post-op dönemde exitus oldu. Exitus oranı %3.22 (1/31) idi. Ampute edilen 2 olgudan biri femoral, diğeri de popliteal arter anevrizmalı olgu idi. Tüm hastalar için amputasyon oranı %6.45 idi. Femoral psödoanevrizmada amputasyon oranı %7.7 (1/13); popliteal psödoanevrizmada %33.3 (1/13) olarak bulundu. Geç dönemde operasyona alınanlarda da erken post-op dönem sonuçları iyi idi.

Toplam 33 hastamızdan 9’una yeniden ulaşılabildi. Operasyondan sonra geçen süreleri ortalama 2.59 ± 0.79 yıldı (Range: 37 gün 7.2 yıl). Hastaların 5’ifemoral arter, 1’ia.carotis externa (Resim 2).

1’i popliteal arter, 1’i brakial arter, 1’i de arter psödoanevrizmasıydı. İki femoral arter psödoanevrizması kateterizasyondan kaynaklanmıştı ve lateral sütürasyonla onarılmıştı. Diğer üç femoral ve bir popliteal psödoanevrizması olan hastada etyoloji penetran travmaydı ve anevrizmektomi + otojen venle (safen) greft interpozisyonu uygulanmıştı. Karotis psödoanevrizması olan olguda ise vasküler anomali ve/veya künt travma olasılığı düşünülmüştü ve arterde elongasyon olduğundan ötürü anevrizmektomi + uçuca anastomoz tekniği uygulanmıştı. Brakial, ulnar ve radyal arter psödoanevrizmalı olgular böbrek yetmezliği nedeniyle dialize giren ve a-v fistül operasyonu yapılmış olan hastalardı. Radyal ve ulnar psödoanevrizmalara anevrizmektomi anevrizmektomi + uçuca anastomoz, brakial arter anevrizmalı hastaya anevrizmektomi+arteryel onarım yapılmıştı. Yeniden ulaşabildiğimiz 9 hasta renkli dopler ultrasonografi ile muayene edildi. Femoral, popliteal carotis eksterna pseudoanevrizması nedeniyle opere edilmiş olan hastaların hepsinde arteryel akımın açık olduğu görüldü. Brakial psöudoanevrizma operasyonu geçirmiş olan olguda brakial arter akımı azalmış olarak değerlendirildi. Ancak hasta semptom yoktu. Radial pseudoanevrizmadan ötürü opere edilmiş olguda ise arterde akımın olmadığı ve arterin tromboze olduğu görüldü. Ancak hastanın eli sıcaktı.

Discussion

Vietnam Savaşı’nda, tüm vasküler yaralanmaların %7’sinde psödoanevrizma oluştuğu bildirilmiştir. Bizim bulduğumuz oran %5.02 (31/617)’dir. Bütün periferik anevrizmaların içinde popliteal anevrizmaların en sık olduğu bildirilmiştir, bizim serimizde femoral arter en sık anevrizma yeri olarak görülmektedir (%42). Femoral arter anevrizmaları içinde profunda femorisin de anevrizmaya katıldığı Tip 2 anevrizma hiç yoktu. Öte yandan psödoanevrizmaları yalnız common femoralde olan tip 1 ve profundayı da içine alan tip 2 diye sınıflandırmak uygun değildir. Zira çoğu travmatik nedenli olduğundan her üç femoral arterde de görülebilirler. Amputasyon oranı hem femoral hem de popliteal arter pseudoanevrizmalarında yüksek görülmektedir (sırasıyla %7.7 ve33.3); ancak her iki olguda da primer amputasyon nedeni açık ve kirli yaraya bağlı generalize enfeksiyondu.

Torasik yalancı anevrizmalarda endoluminal stent-greftin başarıyla uygulandığı iki olgu bildirilmiştir [7]. İntertro–chanterik femur fraktürü sonrasında femoral arterde yalancı anevrizma gelişmesi nadirdir; böyle olguların erken tanısında duplex ve renkli dopler ultrasonografinin arteriografi veya manyetik rezonansa iyi bir alternatif olduğu söylenmiştir [8].

Olgularımızın hiçbirinde manyetik rezonans görüntüleme kullanılmadı. Non-invaziv ve güvenilir olan renkli dopler ultrasonografinin ilk tanı yöntemi olarak kullanılması ve eğer yetersiz kalırsa arteriografinin denenmesi gerektiğine inanıyoruz. Bir seride yapılan 15.460 femoral kateterizasyonda 65 adet yalancı anevrizma görülmüştür [9]. Periferik girişimlerden sonra oluşan pseudoanevrizmalar üzerine yapılan prospektif bir çalışmada, renkli dopler ultrasonografi kılavuzluğu altında yalancı anevrizma ve arter arasındaki trakt üzerine basınç uygulanarak tromboz gözleninceye kadar oklüde edilmiş ve bu yöntemle %98.1 başarı sağlandığı iddia edilmiştir [10]. Buna karşın, Canova CR, 32 yaşında bir Behçet hastasında internal karotis arterinde CT ile tanısı konan yalancı anevrizma bildirdi. Dokuz ay sonrasında ise hastada sağ radial arter yalancı anevrizması gelişti ve cerrahi olarak tedavi edildi. Buraya daha önce basınç monitörizasyonu için arter kanülü koyulmuştu. İki ay sonra da, intravasküler girişim için kullanılan sağ femoral arterde yalancı anevrizma gelişti. Bu anevrizma sonografi kontrolü altında yapılan kompresyonla tedavi edilmeye çalışıldı. Ancak tedavi başarısız oldu ve popliteal arter embolizasyonu gelişti. Bu anevrizma da cerrahi olarak tedavi edildi [11]. Bizim Behçet hastamızda bilinen bir arteryel ponksiyon öyküsü yoktu. Hasta pre ve postoperatif kolşisin kullandı. Operasyon sonrasında yara yeri enfeksiyonu ve lenfore gelişti. Behçet hastalığında nadir görülebilen aorta ve iliak arterlerin yalancı anevrizmalarında, bifurkasyonlu stentlerin başarıyla uygulanabileceği söylenmiştir [12]. Nakajima, uyluk orta bölgesinden kırığa yol açmayan künt travmayla yaralanan bir hastada 2 ay sonra pulsatil kitleyle kendini gösteren popliteal anevrizmanın cerrahi tedavisinin başarılı olduğunu bildirdi [13]. Sonuç olarak pseudoanevrizmalarda cerrahi tedavi hem erken hem de geç dönemlerde başarılıdır ve uzun dönemli sonuçları da iyidir.

References

1) 21.Taviloğlu K, Günay K, Asoğlu O, Dilege Ş, Kurtoğlu M: 10 yıllık periferik arteryel tıkanıklık olgularımızın analizi.

2) Wychulis AR, Kincaid OW, Wallace RB: Primary dissecting aneurysms of peripheral arteries.Mayo Clin Proc 1969; 44: 804.

3) Thorrens S, Trippel OH, Bergan JJ: Arteriosclerotic aneursms of the hand. Arch Surg 1966; 92:937.

4) Elkin DC, Shumaker HB Jr: Surgery in World War 2 (US Army). in Vascular Surgery .Office of the Surgeon General, Department of the army, Washington DC 1955.

5) Rich NM, Hobson RV, Collins GJ Jr: Traumatic arteriovenous fistulas and false aneurysms: A review of 558 lesions. Surgery 1975; 78:817.

6) Gaylis H: Popliteal arterial aneurysms- a review and analysis of 55 cases. S Afr Med J 1974; 48:75.

7) Deshpande A, Mossop P, Gurry J, Frydman G, Matalanis G, Walker P, Mmeckechnine S, Denton M: Treatment of traumatıc false aneurysm of the thoracic aorta with endoluminal graft. J Endovasc Surg 1998; 5:120-5.

8) Fernandez Gonzalez J, Terriza MD, Cabada T, Garcia-Araujo C: False aneurysm of the femoral artery as a late complication of intertrochanteric fracture. A case report. Int Orthop 1995; 19:187-9.

9) Fruhwirt J, Pascher O, Hauser H, Amann W: Local vascular complications after iatrojenic femoral artery puncture. Wien Klin Wochenscr 1996; 108:196-200.

10) Ragg JR, Biamino G: Post-interventional pseudoaneurysm: technique, status and indications of color Dopler-controlled compression treatment. Zentralbl Chir 1997; 122:782-90.

11) Canova CR, Zund G, Valavanis A, Salamon F, Wengen D,Hoffmann U: False anevrysm in Behçet's syndrome. Dtsch Med Wochenschr 1997; 122:1172-7.

12) Vasseur MA, Haulon S, Bergi JP, Le Tourneau T, Prat A, Warembourgh H: Endovascular treatment of abdominal aneurysmal aortitis in Behçet's disease. J Vasc Surg 1998; 27: 974-6.

13) Nakajima H, Akasaka T, Ogura Y, Fukushima H, Yasuno K: False anevrysm of the popliteal artery treated successfully by surgery: report of two cases. Surg Today 1997; 27:868-70.