A high natural contrast exists between bloor pool and cardiovascular structures in magnetic resonance imagining. Because it does not reuire the use of ionizing radiation and contrast materials, magnetic resonance imaging is a completely noninvasive and riskfree diagnostic tool for evaluation of cardiovascular system.
İSKEMİK KALP HASTALIKLARI: Myokart perfüzyonu ile sol ventrikül (LV) sistolik duvar kalınlaşması arasında yakın bir ilgi vardır [12]. MRInın LVün sistolik kalınlaşmasını gösterebilmesi nedeni ile myokardial stres testlerinde kullanılır [2,5,6,15,16]. Bu yöntem ile koroner arter alanları arasında sensitivite ve spesifite farkı yoktur [5].
Son zamanlarda kullanılmaya başlanan hızlı MRI teknikleri ile myokardiyal perfüzyon görüntüleri elde edilmeye başlamıştır. Myokardial perfüzyonun değerlendirilmesi, verilen paramanyetik maddenin erken dağılımının izlenmesini gerektirir [2]. Dipiridamol verildikten sonra hızlı gradiyent görüntüleme ile T1 süresini uzatan paramanyetik madde (gadolinium şelatları) kullanılır ise hipointens (koyu), manyetik duyarlılığı artıran paramanyetik madde (dysprosium şelatları) kullanılır ise hiperintens (parlak) perfüzyon defektleri izlenir [2,6,7,9,10].
MRIin myokardial iskemiyi değerlendirmedeki değeri klinikte uygulanan testler ile karşılaştırmalı olarak Tablo 1de gösterilmiştir.
Akut myokart infarktüsü (AMI) spin eko (SE) ile MR kontrast ajanlar kullanılarak T1 ağırlıklı görüntülerde hiper intens görünmesi ile tanınır [3,7]. Tek başına sinyal yoğunluğunun yorumlanması AMIünde çok değişik spesifik sonuçlar vermediğinden LV duvar kalınlığında azalma ve multifazik görüntülerde sistolik duvar kalınlaşmasında azalması veya olmaması ile birlikte değerlendirilmesi daha güvenilir bulunmuştur [1,8].
Eski infarktlarda, fibröz skar dokusu nedeni ile infarkt alanı normal myokarda göre hipointens görünür [1]. MRI ile LV anevrizması v trombüs gibi infarktın komplikasyonları da gösterilebilir, false-true anevrizma ayrımı büyük bir doğrulukla yapılabilir [1,3].
Koroner arterlerin küçük, hareketli yapılar olmaları, göreceli olarak düşük kan akımı ve tortüöz yapılarından dolayı koroner MR anjiografinin gelişimi geç olmuştur. Son zamanlarda hızlı görüntüleme sekansları, kardiyak ve solunum artefaktlarının en aza indirilmesi ve epikardiyal yağ süpresyonu ile teknik sorunların üstesinden gelinmiştir [18]. Sağlıklı gençlerde MR anjiyografi ile yapılan çalışmalarda sol ana koroner, sol anterior descending arter ve sağ koroner arter, gönüllülerin hepsinde, sirkumfleks koroner arter %74-94ünde, sol anterior desending koroner arterin diyagonal dalları ise %80inde gösterilebilmiştir [19,20,21]. Velocity encoded (VENC)-cine MRI ile izometrik egzersize ve vazodilatatörlere koroner akım hızının azaltan yanıtı, hasta koroner arter ve koroner bypass greftlerdeki diyastolizasyonunun kayboluşu kantitatif olarak gösterilebilir [2].
SE görüntülerde açık greftler, diyastolik fazda intralüminal sinyal vermeyen (signal void), küçük sirküler yapılar olarak görülür. Koroner arter imajları EKG tetiklemeli, çok kesitli teknik (multiphasic, multislice technique) ile kaydedilir. Gradientecho tekniği ile patent greft parlak görülür [1]. MRI greft patensini %91, oklüzyonunu %72 oranında bir doğrulukla gösterebilir [4]. Hemostatik klipsler ve sternal süturlar lokal sinyal kaybına neden olabilir [18].
Koroner sineanjiografi hala koroner arterlerin ve bypass greftlerinin değerlendirilmesinde gold standarttır [1].
MRInın iskemik kalp hastalıklarında myokart perfüzyonunu, fonksiyonunu ve koroner arterleri tek bir yöntem olarak, büyük bir doğrulukla değerlendirdiği düşünülür ise tekniğin bu alandaki değeri daha iyi anlaşılır [13].
Kardiyomyopatiler
MRI hipertrofik ve dilate KMP özellikle takibinde etkin olarak kullanılmaktadır [1,3]. SE ve cine-MRI teknikleri ile her iki ventrikülün kitlesi ve duvar kalınlığı hesaplanabilir. Cine-MRI ile kalp siklusu sırasında volüm-zaman eğrisi oluşturularak ventriküler dolma hızı ve pik ventriküler dolma zamanı belirlenebilir [1]. Echo-plannar görüntüleme de ventriküler diyastolik disfonksiyonu göstermede önemli katkılarda bulunur [2].
Cine-MRI ile LV fonksiyonları ekokardiyografi ve kontrast ventrikülografideki gibi geometrik varsayımlara gerek kalmadan, direkt olarak ölçülebilir. Bu özellik hastaların takibinde önemlidir. Sağ ventrikülün (RV) fonksiyonlarını da ekokardiyografiden daha iyi değerlendirmesi de, KMPlerin tanı ve takibinde önemlidir [23,24].
Ekokardiyografi ile dilate KMPli hastalarda myokart sınırları net çizilemez ve görüntü çözünürlüğü iyi değildir. Cine MRI, dilate KMPde artmış LV kitlesi ile birlikte sistolik ve endsistolik duvar stresini ve duvar kalınlığını büyük bir doğrulukla gösterebilir. Midventriküler ve apikal formları hariç, hipertrofik KMPde MRInın ekokardiyografiye belirgin bir üstünlüğü yoktur [1,3,11].
MRI, restriktif kardiyomyopati için karakteristik olduğu düşünülen ventriküllerde genişleme olmaksızın atriumlardaki ve vena kavalardaki dilatasyonu gösterir. Bu hastalarda SE-MRI ile atrial kan havuzundan güçlü sinyal alınır. MRI myokardın inflamasyonunu da göstererek restriktif kalp hastalıklarının ayırıcı tanısına yardımcı olabilir [1]. MRIin bu alanda en önemli katkısı konstruktif perikardit tanısının dışlanmasına olan yardımıdır [1,3].
Myokardial tagging tekniği son zamanlarda, MRIi myokardın segmenter fonksiyonlarını değerlendirmede eşsiz bir araç haline getirmiştir. Myokard segmentlerinin çok doğrultulu (multidirectional), kompleks hareketinin sayısal olarak değerlendirilmesini sağlar. Bu özellik kardiyomyopatilerin tanı ve takibinde MRIı eşsiz kılar [38].
Perikart hastalıkları
Normal perikart ile birlikte perikart sıvısı SVEda, T1 ağırlıklı görüntüleme ile koyu bir hat olarak görülür. Cine-MRI ile perikart yaprağı koyu bir hat, perikardiyal sıvı da parlak görülerek gerçek perikart kalınlığı değerlendirilebilir. Perikardın konjenital yokluğu, perikart kistleri, perikart kalınlaşmaları ve effüzyonları MRI ile gösterilebilir [39].
Konstruktif perikarditlerde kalınlaşmış olan perikardın verdiği sinyal yoğunluğu değişkendir. Örneğin fibröz veya kalsifik kronik konstruktif perikarditlerde perikart düşük sinyal yoğunluğuna sahip iken, irradiyasyon, cerrahi travma veya üremi gibi konstruktif perikarditin subakut formlarında orta veya yüksek intensiteye sahip SE görüntüleri alınır [40].
SEda non-hemorajik sıvılar T1 ağırlıklı görüntülerde az sinyal yoğunluğu verirken, T2 ağırlıklı görüntülerde sinyal yoğunlukları artar. Perikardiyal hematom T1 ağırlıklı görüntülerde hiperintens iken T2 ağırlıklı görüntülerde heatoun yaşına ve cihazın manyetik gücüne bağlı olarak yine hiperintens olabilir. Cine-MRI ile hemorajik olmayan sıvı hiperintens, hemorrajik olanlar hipointens görünür [41].
SE-MRIle perikart boşluğunu tutan parakardiyak kitlelerin kalp boşlukları ile olan ilişkileri de rahatlıkla gösterilebilir. Cine-MRI ile perikart hastalığının yol açtığı hemodinamik bozukluklar değerlendirilebilir [3].
Hematomu diğer effüzyon tiplerinden ayırması, lokal effüzyonları gösterebilmesi, perikart kalınlığının doğru olarak değerlendirilmesi bu alanda ekokardiyografiye olan üstünlükleridir [1].
Valvüler kalp hastalıkları
SEnun statik görüntüleri valvüler kalp hastalıklarında, sadece kalp boşluklarının boyutları ve ventriküler kitledeki artışı gösterir. Cine-MRI ile kapak yetmezlikleri veya stenozlarının neden olduğu jet akım ve türbülans koyu bir alan şeklinde görülür. Bu alanın lineer veya volümetrik ölçülmesi ile, kapak lezyonlarının hemodinamik ciddiyeti yarı kantitatif değerlendirilir [1,2,4,24,25,27]. Echo plannar görüntüleme ile regürjitan volümü ve regürjitasyon fraksiyonu hesaplanabilir [1-3,25]. Multipl valvüler yetmezlik veya intrakardiyak bir şant var ise bu yöntem hatalı sonuç verecektir [1,24].
VENC-cine MRI ile aorta ve pulmoner arter akımı hesaplanarak net stroke volüm tayin edilebilir. Regürjitan volüm, cine MRI ile ölçülen total stroke volümden VENC-cine MRI ile ölçülen net stroke volümünün çıkarılması ile hesaplanır. Yalnızca VENC-cine MRI kullanılarak pulmoner ve aorti regürjitasyon volümleri saptanabilir [1,25,26]. Mitral regürjitan volüm ise mitral annulustan olan diyastolik inflowdan, asendan aortadan olan sistolik outflowun çıkarılması ile tayin edilebilir [2].
Renkli Doppler ekokardiyografi ve cine-MRI kapak yetmezliklerinde aynı derecede sensitiftir. VEN-MRI ile yetmezliğin derecesini kantitatif olarak değerlendirilebilmesi, MRInın ekokardiyografiye üstünlüğüdür ve kronik valvüler yetmezliğin izlenmesinde önemlidir [32].
Kapak stenozlarında cine-MRI ile stenotik kapaktan başlayarak respient odacığa doğru uzanan sinyalden yoksun alan görülür [3]. Regürjitasyonun aksine, sinyalsiz alanın genişliği ile lezyonun hemodinamik ciddiyeti arasında herhangi bir ilişki yoktur. Alanın büyüklüğü jet akım hızı ile değil türbulans ile ilgilidir. Aort stenozunda asendan aortanın anatomisi de alanın büyüklüğünü etkiler [32].
VENC-MRI ile stenotik kapaklardaki maksimum akım hızları tespit edilerek, pik basınç gradiyenti hesaplanabilir. Sonuçlar Doppler ekokardiyografi ve kateterizasyon sonuçları ile uyumludur [2].
Kardiyak kitle ve inflamasyon
MRI kardiyovasküler yapılara yakın mediastinal kitlelerin etkilerini ve yayılımlarını değerlendirmede, bilgisayarlı tomografiye üstündür. Cine-MRI ile intrakardiyak tümörler parlak kardiyak kan havuzu içinde kolayca tespit edilir. Tümörler myokarda göre aynı derecede veya daha fazla sinyal verir. Hemosiderin veya deoksihemoglobin gibi manyetik duyarlılığı artıran hemoglobin yıkım ürünlerini içerdiğinden trombüs ve miksomaların bir kısmı myokarda göre hipointens görünür [1,3].
SE-MRI romatik, viral nedenler veya sarkoidozdan dolayı akut myokardit oluşmuş alanları gösterebilir. Bu alanlardaki artmış sinyal yoğunluğunun seri takibi ile hastalığın seyri izlenebilir.
Kardiyak allogreftlerde yapılan çalışmalarda transplantasyondan sonraki ilk 24 gün içinde rejeksiyon olsun olmasın, myokardın manyetik relaksasyon zamanları uzun bulunmuştur. 25 günden sonra, rejekisyon görülmeyen greftlerde manyetik relaksasyon zamanları normale dönerken rejeksiyon olanlarda yüksek kalmış ve ventrikül duvar kalınlığı da artmıştır [3].
Konjenital kalp hastalıkları
KKHlarını anatomik olarak tanımlamadaki MRIin doğruluğu genel olarak %90ın üzerindedir. Viseroatrial situs ve ventriküler loop tipi %100 doğrulukla tespit edilebilir.
KKHlarında MRIin ekokardiyografiye üstünlükleri pulmoner atrezilerde santral pulmoner arterin görüntülenebilmesi, torasik aorta anomalilerinin değerlendirilebilmesi, büyük damarları ve ventrikülleri birlikte tutan kompleks anomalilerin görüntülenebilmesidir [1,27,31]. Çeşitli konjenital kalp hastalıklarında SE-MRI in spesifite ve sensitiviteleri Tablo 2de gösterilmiştir.
Aort koarktasyonunda anomalinin yerinin ve hemodinamik ciddiyetinin belirlenmesi cerrah açısından önemlidir [28]. MRI, darlığın yüzdesini, gradiyenti ve subklavian-interkostal arter ekseninden olan, kollateral akım fraksiyonunu verir [1,2,25,29,35].
Fontan, Rastelli, Damus, Norwood ve Jatene prosedürlerinden sonra, hastaların postoperatif MRI ile değerlendirilmesi ile ilgili yayınlar vardır [36,37]. MRI, kardiyoanjiyografiye göre, kompleks siyanotik anomalilerde kalbin ve büyük damarların segmenter anatomisinin aydınlatılmasında daha yeterlidir. Bu gibi durumlarda alınan koronal görüntüler, ventrikül ve damarların bir bütünlük içinde tanımlanmasını sağlar [1]. Siyanotik kalp hastalıklarında özellikle önemli olan, RVün volüm ve fonksiyonlarının değerlendirilebilmesi, MRI ile mümkündür [2]. MRI suprakardiyak anomalilerin ve bu anomalilere uygulanan cerrahi girişimlerin gösterilmesinde, en az anjiyografi kadar yararlıdır. Bu bölgelerin görüntülenmesinde ekokardiyografi yetersiz kalır. Resim 1de 54 yaşında, aberant sol subklavian arter ile birlikte sağ aortik arkusu bulunan asemptomatik bir vakaya ait T1 ağırlıklı koronal SE-MRI ve aortogram birlikte görülmektedir. Kesit kalınlığı 2-3 mm.ye indirilebildiğinden MRI, prematür ve yenidoğanda da kullanılabilir. VENC-cine MRI ve cine-MRI ile aorta, pulmoner arter ve atrio-ventriküler kapaklarda şantlardaki akım hızları kolaylıkla tayin edilebilir [1,2]. Pulmoner arter dallarındaki stenozlarda, cerrahi yoldan oluşturulan sistemik-pulmoner şantlardan sonra ve pulmoner arter dallarının hipoplazilerinde her iki pulmoner arter dallarının hipoplazilerinde her iki pulmoner arterde ayrı ayrı akımın ölçülmesi, pulmoner akımın eşit olmayan dağılımını gösterebilir [2]. Rebergen ve arkadaşları, Fallot tetralojisi nedeni ile total koreksiyon uygulanarak infidibulumun genişletildiği hastalarda geç dönemde ortaya çıkan pulmoner regürjitasyonu VENC-cine MRI ile büyük bir doğrulukla belirlemişlerdir [24].
KKHlarında ekoya göre MRIin en büyük özelliklerinden birisi kesitsel, multiplannar görüntü verebilmesidir. böylece diğer planlardaki yapıların süperpozisyonu olmadan görüntüler oluşturulabilir [31]. Resim 2de kliniğimizde ameliyat edilmiş, aortapulmoner septal defektli üç yaşında bir erkek çocuğuna ait SE-MRI resmi görülmektedir.
Aort hastalıkları
MRInın aorta diseksiyonundaki yeri, cerrahi uygulanmış hastaların veya akut dönemde medikal tedavi edilmiş kronik dönemdeki hastaların izlenmesidir [42]. Akut diseksiyonda hastanın kliniğinin çalışmaya müsait olmaması ve akut diseksiyonda cerrah için bilinmesi çok önemli olan intimal yırtığı göstermede transözofajial Doppler ekokardiyografiden daha az sensitif oluşu değerini azaltır [41,42].
SE-MRI ile intimal flap, true ve false lümenler arasında, iki hipointens alanı ayıran, lineer bir yapı şeklinde görülür. SEun aortik diseksiyonda sensitivitesi %95, spesifitesi %90dır. Diseksiyon ile birlikte eğer var ise aort yezmezliği de cine ve VENC-MRI ile değerlendirilebilir.
Cerrahi uygulanmış hastalarda greftin distalindeki, false lümenin patensi değerlendirilebilir ve geç dönemde gelişen anevrizmalar saptanabilir [1,2]. Son çalışmalar MRI ve spiral bilgisayarlı tomografinin anjiografiden daha güvenilir bulunduğunu ve %100ü bulan sensitivite ve spesifiteye sahip olduklarını göstermiştir [1,27,32].
MRI torasik aorta anevrizmalarının boyutlarını ölçer, şeklini ve lokalizasyonunu belirler, kompresyon gibi sekonder etkilerini ortaya koyar, mediastene rüptür gibi komplikayonları gösterir [3. SE-MRI ile anevrizmanın dış çapı kolaylıkla ölçülebilir. Aort anevrizmalarının intralüminal içeriği MRI ile rahatça tanınabilir. Trombüs-arteriosklerotik plak ayrımı yapılabilir. Greftten sızıntıya bağlı olarak gelişen periaortik sahalarda hematom gibi postoperatif döneme ait komplikasyonlar değerlendirilebilir [1,3].
Abdominal aort anevrizmalarının değerlendirilmesinde MR anjiyografi ile cerrahi prosedürü etkileyebilecek, retroaortik sol renal ven gibi bölgesel venöz anomalileri gösterir. Anevrizma ile birlikte, var ise renal arter stenozlarını, %100 sensitivite ve %95 spesifite ile ortaya koyar, renal arterlerin sayısını ve anevrizma ile olan ilişkilerini aydınlatır. Anevrizma distalinde iliak arterlerin durumu, time of flight tekniği uygulanarak büyük bir doğrulukla değerlendirilir [28,31,34].
MRI, bakteriyel endokardite bağlı periaortik abseleri gösterir. Tekniğin üç boyutlu kesit alma özelliği ile kesin lokalizasyonlarını belirler [1].
Pulmoner emboli
Pulmoner kateterizasyon ve anjiyografi yüksek risk taşıdığından, pulmoner embolide MRIin potansiyel bir değeri vardır. Pulmoner embolide trombüsün görüntüsü, yaşına bağlıdır. MRI ana pulmoner arterlerdeki trombüsü gösterirken segmenter pulmoner arter seviyesini ve distalini gösteremez [3].
Sonuç olarak; MRI, kardiyak kan akımını, myokart perfüzyonunu, myokardiyal inflamasyonu, kalp kapak fonksiyonlarını ve büyük damarların anatomisinin tümünü birden değerlendirebilen tek yöntem olmasına rağmen kardiyovasküler alanda rutin kullanıma görmesi yavaş olmaktadır. Bunun nedenleri, daha eski teknikleri kullanmaya yönelik alışkanlıklar ve MRInın halen kardiyovasküler görüntüleme için kompleks bir yöntem olmasıdır. Yeni MRI tekniklerinin geliştirilmesi, uygulamanın tanısal değerini artıracaktır. VENC-MRInin koroner kan akımını ölçmedeki ispatlanmış doğruluğu ve ana koroner arterlerin MR-anjiyografi ile görüntülenebilmesi, tekniğe olan talebi artırabilir.