THE ANALYSIS OF THE 55 CASES OPERATED ON FOR ESOPHAGUS CARCINOMA

ÖZOFAGUS KARSİNOMU NEDENİYLE CERRAHİ TEDAVİ UYGULADIĞIMIZ 55 OLGUNUN ANALİZİ

Serdar HAN, Koray DURAL, Ünal SAKINCI, Erkan YILDIRIM, Neslihan ULAŞAN, Hamidiye SAYGIN

Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göğüs Cerrahisi Kliniği, ANKARA

Abstract

Esophagus cancer treatment is difficult to do because of its multicentricity, early lymphatic invasion and late symptoms. We have presented here 55 operated esophagus carcinoma cases between 1990 and 2000 and observed them retrospectively. Preoperatively we have taken routine biochemical and hemathological tests and have done esophagogastric passage graphy with barium and chest tomography, abdominal ultrasonography and rigid esophagoscopy to the all patients. Postoperatively, we tested the patients for morbidity, mortality and survey.

Sixteen patients were women (%16) and 39 patients were men (%70). The youngest patient was 18 years old boy and the elder was 76 year old man (average age 52 ± 1 years). Most frequent symptom was dysphagia (%95) and weight loss (%30). Histopathologically, 49 cases (%90) were squmous cell, 6 cases (%10) were adenocarcinoma. The carcinoma localization was at the middle 1 / 3 rd in the %45, lower 1 / 3 rd in the %38, upper 1 / 3 rd in the %7 and at the cardia in the %10 of patients. We did laparotomy + right thoracotomy + distal esopahogectomy + esophagogastrostomy in the 20 patients and in the other 18 patients left thoracophrenolaparotomy + distal esophagectomy + proximal gastrectomy + esophagogastrostomy. And we did laparotomy + total esopahagectomy + total laryngectomy + radical neck dissection + oropharyngogastrostomy. We used the stomach for the replacement in almost every patient. Only in the one case we did laparotomy + right thoracotomy + esophagojejunostomy because of his prior operation for peptic ulcus. Only one case died from myocard infarction in the 7th postoperative day. We have determined fistulae in the 2 patient. Average survey was found to be 15 months.

Abstract

Özofagus karsinomu, geniş submukozal yayılımı nedeniyle geç semptom vermesi, erken lemfatik metastaz nedeniyle de bölgesel yayılım göstermesi ve multisentrisite özelliğinden dolayı prognozu kötü maligniteler arasındadır. Ayrıca daha çok ileri yaşlarda görüldüğünden, önemli kardiyovasküler ve pulmoner problemler nedeniyle olguların toleranslarının kötü olması da prognozu kötüleştiren nedenler arasındadır [2]. Son zamanlara kadar yapılan çalışmalar göstermiştir ki, asıl tedavi cerrahidir [2,4,5]. Bunun yanısıra birlikte kemoterapi ve/veya radyoterapi de uygulanmaktadır. Bu yöntemler ile tedavi edilen geniş retrospektif serilerde 5 yıllık yaşam oranları %4-10 arasında bildirilmiştir [6-9].

Methods

Erkek olgu sayısı 39 (%70), kadın olgu sayısı 16 (%30) olan toplam 55 olgumuzda ortalama yaş 52 (18-76) olarak saptandı (Tablo 1). Kadın ve erkek olguların yaş dağılımına bakıldığında 5. dekatta yoğunlaştığı gözlendi (Tablo 2).

En sık görülen semptom olguların tamamında izlenen ve çoğunlukla katı gıdalara gelişen disfajiydi. Fizik muayene ve anamnezde saptanan kilo kaybı ikinci sıklıkta görülen bulguydu. Olgularımızın 15 tanesine nutrisyonel destek uyguladık. Olguların büyük bir çoğunluğu Doğu ve Güneydoğu Anadolu Bölgesinde yaşamaktaydılar (%65).

Karsinom olguların 4ünde (%7) üst 1 / 3, 25inde (%45) orta 1 / 3 de, 20sinde (%38) alt 1 / 3 özofagusta ve 6 olgudada (%10) kardiada tespit edildi. Endoskopik biopsi tanısı 49 olguda (%90) yassı hücreli karsinom, 6 olguda (%10) adenokarsinom idi (Tablo 3).

Preoperatif yapılan baryumlu özofagus-mide pasaj grafisi, ultrasonografi, özofagoskopi ve tomografik incelemelerde olguların genelde evre lllde (%50) olduğunu saptadık. Bu durumu peroperatuvar ve patolojik incelemede de gözledik. Evre Ide olgumuz yoktu. Evre II ada 5 olgu (%10), evre IIbde 16 olgu (%30), evre IIIde 28 (%50) olgumuz mevcuttu. Evre IV olan 6 olgumuz (%10) preoperatif tetkiklerde II b ve III olarak saptanmışlardı.

Operasyon şekli tümör lokalizasyonuna göre belirlendi. Bir olguda daha önce peptik ülser nedeniyle mide rezeksiyonu yapılmasından dolayı jejunum kullanıldı. Diğer olguların hepsinde özofagus rekonstrüksiyonunda mide kullanıldı. Operasyon uygulanan olguların 12si (%22) peroperatuvar anrezektabıl bulundu. Bu olguların 4üne internal derivasyon, 8ine gastrostomi operasyonu uygulandı. Bu olguların tümü adjuvan tedavi için onkoloji kliniğine gönderilmiştir.

Methods

Results

Olgularımızın 43ü (%78) operabıldı. Bu olgularımızdan 20sine laparatomi + sağ torakotomi + distal özofajektomi + proksimal gasrektomi + özofagogastrostomi uygulandı. Bir olguya laparatomi + sağ torakotomi + özofagojejunostomi uygulandı. 18 olguya sol torakofrenolaparotomi + distal özofajektomi + proksimal gastrektomi + özofago-gastrostomi uygulanmıştır. Dört olguyada laparatomi + total özofajektomi + total larenjektomi + radikal boyun diseksiyonu + orofaringogastrostomi operasyonu uygulanmıştır (Tablo 5).

Olgularımızın hepsinde barsak sesleri başladıktan sonra, metilen mavisi ile anastomoz kaçağının kontrolu yapıldı. Nazogastrik tüp çekilerek oral tedaviye başlanıldı. Ortalama 3-4 günde olgularda oral gıda alımına başlanıldı. Olgularımızdan biri postoperatif 7. günde MI nedeniyle exitus oldu. Servikal anastomozlu iki olguda fistül gelişti. İrrigasyon ve drenaj ile kapandı.

Diğer olgularımız salah ile taburcu edildiler. Postoperatif dönemde takip edilebilen 30 olgudan stage lV olan olguların yaşam süresi 5.3 ay, stage IIB ve III olan olgularda 17 ay, stage IIA olan iki olgudan biri 38 ay yaşadı. Diğeri ise postoperatif 24. ayda olup halen takibimiz altındadır. Yüksek rezeksiyon yapılan hastalarda nüks oranı daha az bulundu.

Results

Discussion

Özofagus karsinomu prognozu kötü maligniteler arasındadır. Tek başına veya kombine cerrahi tedavi ile bildirilen 5 yıllık yaşam oranları %4-10 arasındadır -11]. Özofagus karsinomunun tedaviye yanıt oranının düşüklüğü karsinomun çeşitli özelliklerinden kaynaklanır. Bunlardan biri geniş submukozal yayılım potansiyelinden dolayı geç semptom vermesi, diğeri erken lemfatik yayılım nedeniyle erken bölgesel yayılım göstermesidir. Bir diğer özellik ise tümörün çoğu kez multisentrik olmasıdır. Tümörün, uzun süreli yaşam ve lokal nüksü etkileyen en önemli prognostik verileri lenfbezi tutulumu ile mural ve ekstramural tümör invazyonudur. Cerrahi tedavi uygulanan olgularda ise uzun süreli yaşamı etkileyen en önemli faktör ise tümör rekürrensidir [2,9,16,19,20].

Özofagus karsinomunun teşhisinde rutin tetkiklerin ve uzak metastazların taranmasının yanısıra baryumlu özofagus-mide pasaj grafisi, toraks tomografisi ve endoözofagial ultrasonografi tetkikinin yapılması gerekmektedir. Özellikle son zamanlarda rutin tetkik arasına giren endoözofageal ultrasonografi tümörün derecesini belirlemede önemli bir yer tutmaktadır. Ayrıca preoperatif lugol boyama testide cerrahi sınırın belirtilmesinde ve buna bağlı olarak uzun dönemde nüksü ve uzun süreli yaşamı etkileyen önemli bir testtir [14,16].

Çalışmamızdaki hastalardan çıkartılan sonuçlarda özofagus kanserleri daha çok 5. dekatta ve erkeklerde görüldüğü, hastaların çoğunda disfaji ve kilo kaybının olduğu, buna bağlı olarakta nutrisyonel destek gerektiğidir. Hastalarımızın çoğunluğunun Doğu ve Güneydoğu Anadolu Bölgesinde yaşadığını ve özofagus kanserlerinin evrelerininde ülkemizde son evrelerde olduğunu gözledik [11,12,16].

Özofagus replasmanı için literatürle uyumlu olarak kliniğimizde de yaygın olarak mide tercih edilmektedir. Midenin özofagus için ideal bir replasman organı olarak tercih edilmesinin sebebi, gerek mesafe olarak boyuna kadar uzatılabilmesi ve gerekse kanlanmasının iyi olmasıdır. Ayrıca daha fazla anastomoz gerektirmediğinden cerrahi süreyi de kısaltmaktadır. Özofagus cerrahisinde ayrıca önemli bir hususda cerrahi sınırın iyi belirlenmesidir ve buna görede girişimin planlanmasıdır. Bilindiği gibi özofagus tümörlerinde multisentrisite özelliği mevcuttur. Bu nedenle özofagusta bu yerlerin tespiti ve buna göre cerrahi girişim uygulanması gerekmektedir. Bu amaçla uygulanan lugol boyaması en ideal tespit şeklidir. Kliniğimizde de yeni uygulanmaya başlanılmıştır. Bunun yapılamadığı durumlardada bu özellik akılda tutularak özofagus rezeksiyonu mümkün olduğunca geniş tutulmalıdır. [11,16,17,19,20].

Son zamanlarda uygulanan neoadjuvan amaçlı kemoterapi ve/veya radyoterapi ile kombine formlarının, cerrahi tedaviye ve uzun süreli yaşama belirgin üstünlüğü gösterilememiştir. Halen genişletilmiş lemfbezi disseksiyonlu cerrahi tedavi özofagus karsinomunun temel tedavi şeklini oluşturmaktadır [1,5,18].

Discussion