Abstract

Both of groups were evaluated hemodinamically and clinically.

There was no difference between two groups in cardiopulmonary bypass, aortic cross-clamp time and mean arrest time as perioperative features.

Patient temperature and cardioplegia volume in group I was significantly higher than group II [Patient temperature (°C) group I: 31.2±2.52, group II 28.3±1.72, p<0.05, Cardioplegia volume (1) group I: 6.5±1.98, group II: 1.6±0.43, p<0.05].

The significance of preoperative (Group Ia,IIa) and postoperative (Group lb,IIb) hemodynamic variations were compared. The cardiac index and right ventricular stroke work index of both groups were not found to be significant (p>0.05). The increase of stroke index and left ventricular stroke work index between the groups vvere found to be significant (p<0.05). Commencement of spontaneous sinüs rhythm after de-cross-clamping occured in 18 patients of group I (90%) and 12 patients of group II (60%) (p<0.05).There was no significant difference beetween the two groups in inotropic support, low cardiac output, atrial arrhythmias, and ventricular arrhythmias.

In conclusion, continuous retrograde isothermic blood cardioplegia with no antegrade component is a safe and effective method of myocardial protection during aortic valve surgery especially in hypertrophied cases.

Aort kapak hastalığının sonucu olan sol ventrikül hipertrofisi çoğu hastada mevcut olduğuna göre aort kapağına yönelik cerrahi girişimlerde intramiyokardiyal koruma ayrı bir önem arzetmektedir.

Son yıllarda hipotermişimik anoksik diyastolik arrest yöntemine alternatif olarak daha fizyolojik histobiyokimyasal koşullar sağladığı iddiasıyla normotermik aerobik arrest yöntemi gündeme gelmiş ve uygulama olarak da normotermik retrograd kan kardioplejisi kısa süre içinde popüler bir miyokardiyal koruma yöntemi olarak kabul görmüştür [5-12]. Koşuyolu Kalp ve Araştırma Hastanesi olarak miyokardiyal korumadaki yaklaşımımız önceleri aort kapak cerrahisinde antegrad kardiopleji uygulamasının dezavantajları olan; hipertrofik sol ventrikülde antegrad kardioplejinin homojen dağılmaması, cerrahi işlem sırasında uygulama güçlüğü ve zaman kaybı, koroner ostium travması ve muhtemel geç stenozlar, beraberinde şiddetli koroner hastalığının bulunması gibi nedenlerle retrograd koroner sinüs kardioplejisi yönünde gelişmiş ve birçok değişik uygulama aşamalarından geçerek kliniğimize özel olan "Antegrad komponentsiz devamlı retrograd izotermik kan kardiyoplejisi" olarak son şeklini almıştır.

Methods

. Preoperatif Özellikler

Her iki grup perioperatif olarak hasta ısısı, arrest zamanı, kros klemp zamanı, kardiyopulmoner bypas zamanı, kardiyopleji volümü, genel sıvı dengesi ve kan K+ düzeyi, postoperatif olarak da kross klemp sonrası spontan sinüs ritmi, inotrop ihtiyacı, intraaortik balon uygulaması, düşük kalp debisi, atriyal aritmi, ventriküler aritmi, perioperatif miyokard infarktüsü, nörolojik komplikasyon ve erken mortalite olarak değerlendirildi. Hastaların tümüne anestezik indüksiyon sonrası (grup la, IIa), ve postoperatif 18. saatte (grup Ib, IIb) hemodinamik çalışma yapıldı.* (Kardiyak indeks, stroke indeks, sol ventrikül stroke work indeks, sağ ventrikül stroke work indeks)

Tüm olgularda standart median insizyonla sternotomi yapılarak çıkan aortadan arteriyel ve tek venöz kanül ile sağ atriyumdan venöz kanülasyon uygulandı. Sağ süperiyor pulmoner venden vent kanülü yerleştirildi. Grup I' deki hastalara kapalı transatriyal teknikle koroner sinüse retropleji kanülü** yerleştirildi.

Tüm vakalarda sentrifugal pompa ve membran oksijenaratör kullanıldı. Sistemik perfüzyon debisi 2.4 lt/m² /dk'nın, sistemik perfüzyon basıncı da 50 mmHg 'nın altına düşürülmedi. Grup I'deki hastalar için herhangi bir hipotermi yöntemi kullanılmadı. Grup II’deki hastalara ise ortalama 28°C'ye kadar hipotermi uygulandı.

Şekil 1 de grup I deki hastalar için kullanılan kardiyopleji uygulama sistemi görülmektedir. Grup I deki hastalarda kardiyopulmoner bypass'a geçildikten sonra hastadan yaklaşık 50 cm yükseğe yerleştirilmiş kardiyopleji rezervuarına 1000 cc oksijenlenmiş. kan alınarak 10 mEq/L KCl ve 10mEq/L NaHCO3 ilave edilerek "izotermik kan kardiyoplejisi" hazırlandı Bu solüsyonun içeriği Tablo 2'de görülmektedir.

Antegrad kompenentsiz devamlı retrograd izotermik kan kardiyoplejisi uygulama yöntemimiz

İzotermik kan kardiyoplejisi içeriği

Kardiyoplejik solüsyon retrograd olarak aortaya kross klemp konulmasıyla aynı anda/ herhangi bir basınç uygulamadan yerçekimi etkisiyle oluşan yaklaşık 40 mmHg basınç ve 150ml/dk lık akım hızı ile cerrahi işleme ara verilmeksizin verildi, koroner ostiyumlardan desatüre kanın geldiği gözlendi.

Grup II deki hastalara ise hipotermik şartlarda (28.3±1.72 °C), indüksiyonda soğuk kristalloid (Plejisol)* (+4 *C), idame olarak da intermittant soğuk kan kardiyoplejisi (+4 *C) antegrad olarak uygulandı. Bu gruptaki hastalara standart olduğu üzere aortaya kross klemp konulup aortotomi yapıldı ve direkt koroner ostiyumlardan indüksiyon olarak 10 ml/kg olacak şekilde soğuk kristalloid kardiyopleji 100 mmHg basınç ile infüze edilerek diyastolik arrest sağlandı. Daha sonra cerrahi işleme geçildi. İdame olarak ise 20 dakikada bir +4 "C de hazırlanmış 100 cc soğuk kan kardiyoplejisi aynı şekilde koroner ostiyumlardan infüze edildi. Kross klemp kaldırılmadan önce de sıcak kan kardiyoplejisi ile terminal kardiyopleji uygulandı.

İstatistik Yöntemleri

Kantitatif veriler uygunluklarına göre Student's t-testi, veya iki yüzde arasındaki farkın önemlilik testi kullanılarak analiz edildi, p değerinin 0.05'den küçük olması anlamlı kabul edildi. Sonuçlar ortalama değer ± standart sapma olarak verildi.

Results

. Perioperatif özelikler

Grup I'deki hastalarda kullanılan yöntemin özelliğinden dolayı elde edilen ortalama hasta ısısı değerleri ile orta derecede hipotermi uygulanan Grup II'deki ortalama hasta ısısı değerleri anlamlı olarak farklıdır (p<0.05). Grup II'deki hastalarda AKK konulduktan sonra Grup I'deki hastalara oranla daha kısa sürede mutlak elektromekanik arrest oluşmuştur. Fakat değerler arasında anlamlı fark yoktur (p>0,05). KPB zamanı ortalama değeri Grup I'deki hastalarda Grup II'deki hastalara göre anlamlı olmamakla birlikte daha kısa bulunmuştur (p>0.05). KPB zamanının Grup I'deki hastalarda daha uzun olmasında ısınma peryodunun etkili olabileceğini düşünmekteyiz.

Grup I'deki hastalar cerrahi işlem sırasında Grup II'deki hastalara oranla anlamlı olmamakla birlikte daha kısa AKK zamanı gerektirmiştir (p>0.05). Grup I'deki hastalarda, uyguladığımız yöntemden dolayı kardiyopleji volümü Grup II'deki hastalara oranla anlamlı derecede yüksek bulunmuştur (p<0.05).

Grup I'deki hastalarda uygulanan yöntemden dolayı (yüksek kardiyopleji volümü) KPB sırasında oluşan kan K+ seviyesindeki yükselme olmuş fakat kross klemp sonrası insülin-glikoz infüzyonu ile normale indirilmiş ve bundan sonra KPB'tan çıkılmıştır (p>0.05). Grup I'deki hastalara ortalama 6.5 litre, Grup II'deki hastalara ise ortalama 1.6 litre gibi farklı değerlerde kardiyopleji volümü verilmesine rağmen KPB'tan çıktıktan sonraki sıvı dengesinin anlamlı fark göstermemesinin nedeni Grup I'deki hastalarda kullanılan kardiyoplejinin direkt olarak sistemik kandan elde edilmesidir (p>0.05).

Hemodinamik Sonuçlar

Her iki gruptaki hastaların kardiyak indeks, stroke indeks, sol ventrikül stroke work indeks, sağ ventrikül stroke work indeks değerleri anestezik indüksiyon sonrası (Ia, IIa), ve postoperatif 18. saatte (Ib, IIb) kaydedildi. Tablo 4'de hemodinamik sonuçlar özetlenmiştir.

Grup I'deki hastalarda KI, SI ve Sol VSWI değerleri postoperatif 18. saatte preoperatif değerlere göre yüksek bulunmuştur,aynı gruptaki hastaların Sağ VSWI değerlerinde ise azalma olmuştur. Grup II'deki hastaların KI ve Sol VSWI değerleri preoperatif değerlere göre postoperatif 18. saatte artarken SI ve Sağ VSWI değerlerinde azalma olmuştur (Tablo 4).

Hemodinamik Sonuçlar

Her iki gruptaki hastaların anestezik indüksiyon sonrası ve postoperatif 18. saatteki hemodinamik değer değişimleri Tablo 5'de gösterilmiştir.

Hemodinamik değer değişimleri

Grup I'deki hastaların KI değerleri postoperatif dönemde ortalama 0.5 L/dk/m² artarken grup II'deki hastalarda bu artış 0.3 L/dk/m² olmuştur ve aralarında anlamlı fark yoktur (p>0.05). Grup I'deki hastaların SI değerlerinde ortalama 2.0 ml/dk/m² artış olurken, Grup II'deki hastaların SI değerlerinde ortalama 1.1 ml/dk/m² azalma olmuştur. İki grup arasında anlamlı fark vardır (p<0.05). Sol VSWI değerleri her iki grupta sırasıyla ortalama 1.2 gm.m/m² ve 0.4 ml/dk/m² artmıştır ve aralarında anlamlı fark vardır (p<0.05). Sağ VSWI değerleri her iki grupta da postoperatif 18. saatte preoperatif değerlere göre azalma göstermiştir. Grup I'deki ortalama azalma 0.1 gm.m/m² olurken grup II'deki ortalama azalma 0.3 gm.m/m² dir. Değişim değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktur (p>0.05).

Her iki gruptaki hastalar Tablo 6'da belirtilen postoperatif özellikler bakımından değerlendirildi. Grup I'deki hastaların 18'inde (%90) kross klemp kaldırıldıktan sonra kalp spontan olarak çalıştı. Grup II'deki hastalarda ise kross klemp kaldırıldıktan sonra sadece 12 hastada (% 60) spontan kontraksiyonlar ortaya çıktı. İki grup arasında anlamlı fark bulundu (p<0.05). Grup I'deki 2 hasta ekstrakorporeal sirkülasyondan çıkma esnasında inotrop destek ihtiyacı gösterdi. Bunlardan l'inde aynı zamanda nodal ritm mevcuttu. Postoperatif 16. saatte sinüzal ritm ortaya çıktı. Her 2 hastanın da inotrop ihtiyacı postoperatif 2. gün kesildi. Grup II'de toplam 5 hastada inotrop ihtiyacı gerekti. Bunlardan 3'üne ekstrakorporeal sirkülasyon çıkışı inotrop destek başlandı. Ve postoperatif 2. gün 3 hastanın da inotrop desteği kesildi. İnotrop destek açısından iki grup arasında fark yoktu (p>0.05). Grup I'deki hastalarda düşük kalp debisi gözlenmedi. Grup II'deki 2 hastada ise postoperatif 1. gün içinde düşük kalp debisi gelişti ve inotrop destek başlandı. Hastalardan 1'i 3 gün, diğeri ise 6 gün inotrop destek aldı. Düşük kalp debisi açısından iki grup arasında anlamlı fark yoktu (p>0.05). Atriyal aritmi Grup I'de 3 hastada Grup II'de ise 1 hastada gözlendi. İki grup arasında anlamlı fark yoktu (p>0.05). Ventriküler aritmi Grup I'de 2 hastada Grup II'de ise 4 hastada gözlendi. Ventriküler aritmi açısından da iki grup arasında anlamlı fark yoktu (p>0,05). Her iki grupta da oluşan atriyal ve ventriküler aritmiler uygun antiaritmik tedavi ile kontrol edildi, rekürrens gözlenmedi. Her iki grupta da perioperatif miyokard infarktüsü, nörolojik komplikasyon ve erken mortalite gözlenmemiştir.

Postoperatif özellikler

Discussion

Aort kapak cerrahisinde retrograd koroner perfüzyon tekniği yeni değildir. Lillehei ve arkadaşlarının 1956 yılında aort kapak cerrahisinde uyguladıkları retrograd koroner perfüzyon tekniği miyokardiyal korumada kullanılan ilk spesifik yöntem olarak kabul edilmektedir [13].

Buckberg ve arkadaşlarının hiperkalemik kan perfüzatı ile "warm induction" kavramını ortaya atmaları ve 1979 yılında da optimal kardiyoplejik taşıyıcının kan olduğunu kanıtlamalarından sonra [14-17] 1989 yılında Lichtenstein ve arkadaşları ilk kez sıcak kalp cerrahisinden ve sıcak kan kardiyoplejisinden bahsettiler.

Bu dönemde hipotermi çok tartışıldı ve eleştirildi [18-27]. Fakat çok geçmeden normotermik kan kardiyoplejisi ile birlikte uygulanan normotermik kardiyopulmoner bypass'ın da dezavantajları ortaya kondu. Bunlar özellikle kompleman sistemi aktivasyonu, nötrofil degranulasyonu, artmış histamin salınımı sonucunda oluşan ciddi sistemik vazodilatasyon ve daha da önemlisi santral sinir sistemi hasarlarıydı. Bu yüzden normotermik kan kardiyoplejisi kullanırken hafif sistemik hipoterminin de kullanılması önerilmektedir [28-29].

Antegrad komponentsiz devamlı retrograd izotermik kan kardiyoplejisinin özellikleri şunlardır:
1. Antegrad komponent içermemektedir, özellikle aort kapak cerrahisinde antegrad kardiyopleji uygulamasının dezavantajları hatta zararlı etkileri bilinmektedir. Hipertrofik ventrikülde, ciddi koroner arter hastalığında antegrad kardiyopleji yetersiz kalabilir. Ayrıca koroner ostiyal travmaya bağlı laserasyon veya geç stenozlar ortaya çıkabilmektedir [30-32]. Kardiyopleji infüzyonu için cerrahi işleme ara verilmesi ve dolayısıyla zaman kaybı ayrı bir dezavantajdır.

2- Yöntemin diğer özelliği kardiyoplejik ajanın devamlı verilmesidir. Bu yöntemde; aortik kross klemp konulmasıyla aynı anda kardiyopleji infüzyonu başlamakta ve elektromekanik arrestin sağlanması ve idamesi ile birlikte miyokardın metabolik ihtiyaçlarının karşılanması, sürekli perfüzyon ile kesintisiz bir şekilde sürdürülmektedir.

3- Bir diğer özellik de kardiyoplejik ajanın retrograd, koroner sinüs yoluyla verilmesidir. Biz tüm vakalarımızda kapalı transatriyal teknikle yerleştirilen kardiyopleji kanülü kullandık.

Stirling ve arkadaşları köpekler üzerinde yaptıkları deneysel çalışmalarda retrograd kardiyopleji uygulamasıyla sağ ventrikül serbest duvarı ve interventriküler bazal septumun yetersiz perfüzyonunu ileri sürmüşlerdir [33]. Ancak anatomik yapıdaki farklılık nedeniyle insanlarda yapılan çalışmalar sağ ventrikül serbest duvarı ve interventriküler septum perfüzyonunun hayvan deneylerinde elde edilen sonuçlardan daha iyi olduğunu göstermiştir [34-35].

4.Uyguladığımız yöntemin en önemli komponentini kardiyoplejik solüsyonun izotermik olması oluşturmaktadır. Bu, kardiyoplejik solüsyon ısısının, hasta ısısının, hasta kan ısısının aynı olması demektir. Hasta ve kardiyoplejik solüsyon, ilave bir yöntemle soğutulmamıştır. Kardiyoplejik solüsyon pompadan arteriyel hattan alınarak K+ ve NaHCO₃ ilavesiyle elde edilmektedir.

Böylece önerdiğimiz yöntem ne normotermik ne de hipotermiktir. Daha önce bahsettiğimiz gibi hipotermi ve normoterminin birçok sakıncaları mevcuttur. Ve normotermiyi kullanan merkezler bu hastalarda özellikle santral sinir sistemi hasarını önlemek için hasta ısısının bir miktar düşürülmesini önermektedirler [28-29].

Koşuyolu Kalp ve Araştırma Hastanesi olarak miyokardiyal korumadaki yaklaşımımız önceleri aort kapak cerrahisinde antegrad kardiopleji uygulamasının dezavantajları olan; hipertrofik sol ventrikülde antegrad kardioplejinin homojen dağılmaması, cerrahi işlem sırasında uygulama güçlüğü ve zaman kaybı, koroner ostium travması ve muhtemel geç stenozlar, beraberinde şiddetli koroner hastalığının bulunması gibi nedenlerle retrograd koroner sinüs kardioplejisi yönünde gelişmiş ve birçok değişik uygulama aşamalarından geçerek kliniğimize özel olan “Antegrad komponentsiz devamlı retrograd izotermik kan kardiyoplejisi” olarak son şeklini almıştır.

Bu çalışmada elde ettiğimiz klinik ve hemodinamik sonuçlar yöntemin aort kapak cerrahisinde etkin bir miyokardiyal koruma sağladığını göstermektedir. Aynı zamanda diğer miyokardiyal koruma yöntemlerine göre daha rahat bir cerrahi çalışma ortamı sağlaması nedeniyle intraoperatif miyokardiyal korumada yeni bir kavram olan "Antegrad kompenentsiz devamlı retrograd izotermik kan kardiyoplejisi" uygulamasını özellikle aort kapak cerrahisinde savunmakta ve önermekteyiz.

References

1) Warner KG, Khuri SF, Kloner RA, et al. Structural and metabolic correlates of cell injury in the hypertrophied myocardium during valve replacement. J Thorac CardiovascSurg 1987;93: 741.

2) SinkJD, Pellom Gl., Currie WD, et nl. Response of hypertrophied myocardium to ischemial correlation with biochemical and physiological parameters. J Thornc Cardiovasc Surg1981; 81:865.

3) Schaper J, Sclıeld HH, Schmidt U, Hehrlein F.Ultrastructural study comparing the efficacy of five different methods of intraoperative myocardial protection in the human heart. J Thorac Cardiovasc Surg 1986; 92: 47.

4) Smucker M L, Tedesco CL, Manning SB. Demonstration of an imbalance between coronary perfusion and excessive load as a mechanizm of ischemia during stress in patients with aortic stenosis. Circulation 1988; 78: 573.

5) Anderson WA, Berrizbeitia LD, Rıdo CHA, Jıang GU, McGrath LB. Normothermic retrograde cardioplegia is effective in patients with left ventricular hypertrophy. J Cardiovasc Surg 1995; 36: 17.

6) Tomas A Salerno, James P Houck, Carols AM Barrozu et al: Retrogradee continues warm blood cardioplejia: New concept in myocardial protection. Ann Thorac Surg 1991; 51: 245.

7) Türkoz R, Baltalarh A, Şağban M. Normotemik Kan Kardiyoplejisi. Türk Kardiyol Dern Arş 1994; 22: 125.

8) Menasche P, Peynet J, Touchot B, et al Normothermic cardioplegia: Is aortic cross-clamping still synonymous with myocardial ischemia. Ann Thorac Surg 1992; 54: 472.

9) Menasche P Subayı JB, Piwnica A. Retrograde coronary sinüs cardioplegia for aortic valve operations: a clinical report on 500 patients. Ann Thorac Surg 1990; 49: 556.

10) Arom KV, Emery RW. Clinical trial with only retrograde approach. Ann Thorac Surg 1992; 53:965.

11) Fiore AC, Naunheim KS, Kaiser GC et al. Coronary sinüs versus aortic root perfusion with blood cardioplegia in elective myocardial revascularization. Ann Thorac Surg 1989; 47: 684.

12) Steven R Gundry, Wang N, Bannon D et al. Retrograde continuous warm blood cardioplegia: maintenance of myocardial homeostasis in humans. Ann Thorac Surg 1993; 55: 358.

13) Lillehei CW, DeWall RA, Gott VL, Varco RL. The direct vision correction of calcific aortic stenosis by means of a pump oxygenator and retrograde coronary sinüs perfusion. Dic Chest 1956; 30: 123.

14) Folette DM, Fey K, Livesay J, Nelson R, Maloney JV Jr, Buckberg GD. Reducing reperfusion injury with hypocalcemic, hypercalcemic, alcalotic blood during reoxygenation. Surg Forum 1978; 29: 284.

15) Follette DM, Fey K, Buckberg GD, Helly JJ Jr, Steed DJ, Foglia RP, Maloney JV Jr. Reducing postischemic damage by temporary modification of reperfusate calcium, potassium, pH, and osmolarity. J Thorac Cardiovasc Surg 1981;82:221.

16) Rozenkranz ER, Vinten-Johansen j, Buckberg GD, Okamato F, Edwars H, Bugyi H. Benefits of normothermic induction of blood cardioplegia in energy-depleted hearts with maintenance of arrest by multidose cold blood cardioplegic infusions. J Thorac Cardiovasc Surg 1982; 84: 667.

17) Buckberg GD. A proposed "solution" to the cardioplegic controversy. J Thorac Cardiovasc Surg 1979; 77: 803.

18) Buckberg GD. Myocardial temperature management during aortic clamping for cardiac surgery. Protection, preoccupation and perspective. J Thorac Cardiovasc Surg 1991; 102: 89.

19) Martin DR, Scott DF, Downer GL, Belzer FO. Primary cause of unsuccesful liver and heart preservations: cold sensitivity of the ATPase system. Ann Surg 1972; 175:111.

20) Mc Murchie EJ, Raison JK, Cairncross KD. Temperature induced phase changes in membranes of heart: A contrast between the termal response of poikilotherms and homeotherms. Comp Biochem Physiol 1973; 44B: 1017.

21) Fuhrman GJ, Fuurman FA. Utilizatton of glucose by the hypothermic rat. Am J Physiol 1963; 295: 181.

22) Lyons ]M, Raison JK. A temperature induced transition in mitocondrial oxidation: Contrast between cold and warm blooded animals. Comp Biochem Physiol 1970; 37: 405.

23) Magovern GJ Jr, Flaherty JT, Gott VL, et al. Failure of blood cardioplegia to protect the myocardial at lower temperatures. Circulation 66(Supp 1): 1982; 60.

24) Rahn H, Rnevus RB, Howell BJ: Hydrogen ion regulation, temperature and evolution. Am Rev Respir Dis 1975; 112: 165.

25) Mc Knight AC, Leaf A. Regulation of cellular volume. Physiol Rev 1977; 57: 510.

26) Sakai T, Kuihara S. Effect of rapid cooling on mechanical and electrical responses in ventricular muscle of the guinca pig. J Physiol (London) 1985; 361: 361.

27) Chiu RCJ. Myocardial protection during bypass surgery, in Callaghan JC, Wartak J (eds): Open Heart Surgery: Theory and Practice New York, NY Paeger 1986 pp. 13-34.

28) Christakis GT, Koch JP, Deemar KA, et al. A randomized study of the systemic effects of warm heart surgery. Ann Thorac Cardiovasc Surg 1992; 54: 449.

29) Robert A Guyton. Warm blood cardioplegia: Benefits and risk. Ann Thorac Surg 1993; 55:1071.

30) Pennington DG, Dincer B, Bashiti II, et al. Coronary artery stenosis following aortic valve replacement and intermittent intra-coronary cardioplegia. Ann Thorac Surg 1987; 33: 576.

31) Solorzano J, Taitelbaum G, Chiu RCJ. Retrograde coronary sinüs perfusion for myocardial protection during cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg 1978; 25: 201.

32) Becker H, VinttT-Johnnsen J, Buckberg GD, Follette DM, Robertson JM. Critical importance of ensuring cardioplegic delivery withcoronary stenoses. J Thorac Cardiovasc Surg 1981;81: 507.

33) Stirling MC, Clanahan TB, Schoot RJ, et al. Distribution of cardioplejic solution infused antegradly and retrogradly in normal canine hearts. J Thorac Cardiovasc Surg. 1989, 98: 1066.

34) Shiki K, Masuda M, Yonenaga K, et al. Myocardial distribution of retrograde flow through the coronary sinus of the excised normal canine heart Ann Thorac Surg 1989; 41:265.

35) Poirier RA, Guyton RA, Mclntosp CL, Morrow AG. Retrograde coronary sinus perfusion for myocardial protection during aortic cross-clamping. J Thorac Cardiovascular Surg 1975;70: 966.