Abstract

Pharyngoesophageal reconstruction using free jejunal autograft transplantation is one of the first free tissue transplants. The low success rate of this technique at the beginning interrupted its use for some time. However today’s microvascular technique and instrumentation allowed us to reconsider this transplantation. Free jejunal autograft was transplanted to hipopharynx and cervical oesophagus for reconstruction in a hipopharynx Ca patient in out clinics. Our success relied on preventation of ischemia with blood flow by means of vascular anastomosis made by microvascular technique.

Vasküler anastomozla yapılan faringo-özofageal rekonstruksiyon operasyonlarında; serbest intestinal greft transplantasyonu yapılarak ya da pediküllü bir barsak segmenti kullanılarak oral kısmın kan akımı yeniden sağlanır [1].

Biz hipofarenks ve servikal özofagus rekonstruksiyonunda serbest jejunal greft kullandık. İskemik komplikasyonu önlemek kan akımını temin etmek için vasküler anastomoz ilave ettik.

1946 yılında Longmire özofageal rekonstruksiyon için pediküllü jejunum kullandı ve oral kısımda vasküler anastomozla kan akımı sağlandı [2] 1959 yılında Seidenberg ve arkadaşları servikal özofagus rekonstruksiyonunda revaskülarizasyonu temin edilmiş izole jejunal segment kullandılar [3] 1962’de Nakayama ve arkadaşları kendi geliştirdikleri vasküler anastomoz aletleri ile yaptıkları serbest sigmoid greft ve oral kısımda revaskülarize edilmiş pediküllü gastrik tüp kullandılar [4]. 1965’de Jurkiewicz bu prosedürlerin klinik yarar sağlamadığını rapor etti [5].

Başarısızlık oranının başlangıçta fazla olması bu uygulamaya bir süre ara verilmesine sebep olmuştur. Günümüzde bu cerrahi metodlar mikrovasküler teknik ve instrumentasyonun gelişmesi ile yeniden gündeme gelmiştir [6].

Biz de hastanemizde hipofarenks Ca’lı bir hastaya hipofarenks ve servikal özofagus rekonstruksiyonu için pediküllü serbest jejunum otogreft transplantasyonu yaptık ve iskemiden korumak için mikrovasküler teknik ile yapılan vasküler anastomozla kan akımını sağladık.

Case Presentation

25 yıl önce tiroid Ca nedeni ile radikal boyun disseksiyonu ve bilateral radyoterapi uygulanan hasta Aralık 1997 tarihinde sıvı gıdaları yutamama şikayeti ile KBB kliniğine başvurdu. Alınan biyopsi sonucu hipofarenks epidermoid Ca olarak geldi. Hipofarenjektomi, total larenjektomi ve sağ pectoralis major flebi ile rekonstruksiyon yapıldı. Flebin nekroza gitmesi üzerine 1 ay sonra debridman yapıldı ve duodeno-jejunal flexurun distalinden 10 cm’lik jejunum hazırlandı (Resim 1).

Serbest jejunum greftinin hazırlanması

Jejunum uçlarının anastomozundan sonra superior mezenterik arter ve venin bu bölümü besleyen dalları disseke edilip kesildi. Aynı zamanda daha önce her iki tarafı radyoterapi görmüş olan hastanın boynunun sol tarafı disseke edilerek sağlam bulunan fasial arter ve internal juguler ven hazırlandı (Şekil 1).

Jejunum arteri-sol arteria facialis end to end, jeju-nal ven-internal juguler ven end to side anas-tomozun şematize şekli

Serbest jejunum greftinin vasküler anastomozları intestinal anastomozlardan önce yapıldı. İnternal juguler ven klemplenmeden önce 1 mg/kg İ.V. heparin verildi. 3.5 büyütmeli loop yardımı ile jejunal ven, internal juguler vene tek tek konulan 7/0 polyprolene suturlerle end to side anastomoz yapıldı. Aynı şekilde jejunum arteri sol fasial artere end to end anatomoz yapıldı (Resim 2).

Jejunal ven,internal juguler ven end to side, jejunum arteri , sol arteria facialis end to end anostomozunun görününmü

Arter ve vendeki klempler kaldırıldığında jejunum grefti pembe renk aldı ve peristaltik hareketler başladı. Daha sonra jejunum greftin üst ucu hipofarenkse, alt ucu özofagusa dikildi.

Postop 12. gününde hasta oral almaya başladı. Açılmış olan gastrostomi üç hafta sonra kapatıldı. Bir ay süren minimal bir fistül oldu ve kendiliğinden kapandı. Trakeostomisi devam eden ve postoperatif 10. ayını dolduran hasta halen bütün gıdaları yutabiliyor. Baryumlu özofagografide pasajın açık olduğu görülmektedir (Resim 3).

Postoperatif baryumlu özofagografide pasajın açık olduğunun görünümü.

Discussion

Farinks kanseri ve özofagus üst uç kanserlerinin rekonstruksiyonlarında gastrik pull-up, pediküllü kolon transferi ve lokal kas flepleri kullanılmakla birlikte bunlar bir çok problemi de beraberinde getirirler [8]. Serbest transferlerden; kolon transferi, donör sahada post anastomik sızıntı riski nedeni ile kullanılmamaktadır. İleum ise çok dardır, vasküler ağı da kısa ve küçüktür. Jejunum iyi bir donördür ve özellikle duodeno-jejunal fleksurun hemen distal kısmının vasküler anatomisi farengeal bölgeye çok uygundur [7]. Serbest jejunum otogreft transplantasyonu hızlı postoperatif iyileşme gösterir ve abdominal komplikasyon yoktur. Preoperatif radyoterapi anatomozun çalışmasını etkilemediği gibi postoperatif radyoterapi de jejunumun canlılığını etkilemez [9]. Hastamız da daha önce radyoterapi görmüş ve başarısız bir rekonstrüksiyon geçirmiş olmasına rağmen anastomozda problem olmadı ve hızlı bir iyileşme gösterdi (Resim 4).

Hastanın Postoperatif görünümü

Kısa gastrik tüp veya eski intestinal rezeksiyon nedeni ile uzun pedikül temin edilemediği durumlarda özofagus rekonstrüksiyonunda da serbest greft interpozisyonu gereklidir. Fistül (dehiscence) özofagus operasyonlarında pulmoner komplikasyonların da eklenmesine neden olan en sık ölüm nedenidir [10]. Inoue ve arkadaşları pedikülün oral kısmındaki sonuna vasküler anastomoz yaparak bu komplikasyonları azalttığını rapor etmişlerdir [1].

Son zamanlarda vasküler cerrahideki ilerlemeler, servikal özofagus rekonstruksiyonunda serbest intestinal greft kullanımını yaygınlaştırdı. Vasküler anastomoz teknikleri; koroner bypass operasyonları veya mikrovasküler operasyonlarda kullanılanların modifiye şekilleridir [11].

Her operasyonun en önemli noktası alıcıda kullanılacak uygun damarların önceden tanımlanmasıdır. Biz internal juguler ven ve facial arteri kullandık. Anastomoz sırasında juguler vene cross klemp yerleştirilebilir. Fakat eğer kanser invazyonu nedeni ile bilateral venler rezeke edilmişlerse, venöz anastomoz sırasında parsial oklüzyon için side klemp kullanılmalıdır.

Hastanın durumuna göre besleyici arter olarak; common carotid artery, transverse cervical artery, facial artery, lingual arter, superior tyroid artery, inferior tyroid artery, ascending cervical artery, internal thoracic artery, brachiocephalic artery kullanılabilir. Vasküler anastomozda kullanılan alıcının veni olarak; internal juguler vein external juguler vein, common facial vein kullanılabilir [12].

Carotid arter genellikle anastomoz sırasında side klemple parsiyel klemplenir. Eğer distal arterial pulsasyon iyi ve basınç 50-60 mmHg’nın üstünde ise arterial anastomoz sırasında kross-klemp yerleştirilebilir. Eğer operasyon sırasında veya preoperatif değerlendirmede carotis arterde ileri sklerotik değişiklikler varsa external carotid arterin dalları veya subklavian arter ve dalları kullanılabilir.

Vasküler anastomozlu özofagus rekonstruksiyonunda major komplikasyonlar greft yetersizliği ve barsak intussuceptionudur [13]. İntestinal anastomozdan önce vasküler anastomozun yapılması, greft iskemisi veya konjesyonu olan herhangi bir durumda vasküler anastomozun revize edilmesine olanak verir.

Biz damarlara klemp koymadan önce 1 mg/kg heparin İ.V. olarak verdik. Serbest jejunal greftteki venöz konjesyonun daha sonra trombozis oluşturacağını düşünüyoruz. Bu nedenle postoperatif 10 gün boyunca düşük doz nadroparin kalsiyum ile antikuogülan tedaviyi devam ettirdik.

Serbest jejunal greftin çıkarılmasından sonra Urayama ve arkadaşlarının çalışmalarında %8 oranında intussusception görüldü [12].

Biz serbest jejunal grefti Treitz ligamentinin yanında 2. veya 3. jejunal arterlerle beslenen kısımdan çıkardık. Anastomoza bitişik jejunumun bir kenardan fiksasyonu, intussusception ile sonuçlanan anormal barsak harektelerinin insidansını artırabilir. Bu komplikasyondan kaçınmak için serbest jejunal greft Treitz ligamentinin biraz uzağından çıkarılmalı, büyük anastomoz orifisi oluşturulmalı ve mezenter düzgün bir şekilde kapatılmalıdır.

Reece ve arkadaşlarının raporunda fistül formasyonuna %19 oranında rastlanmıştır [6].

Fistül (dehiscence) oluşumunda, malnutrisyon, anastomozda iskemi, perioperatif kardiopulmoner disfunction, infeksiyon rol oynayabilir.

Erken postoperatif disfaji ilk aylar içinde oluşabilir. Bunun sebepleri arasında süperior faringeal konstruktor kaybı, aşırı proksimal rezeksiyon, greftin büyük olması, hiperperistaltizm, ödem, anastomoz struktürü sayılabilir [1,14]. Disfaji bazı hastalarda yutma rehabilitasyonu ile düzelebilir. Anastomoz strukturü balon dilatasyon ile rahatlayabilir.

Bu hastalarda kanser rekürrensinin devamlılığı surviyi sınırlamaktadır [15]. Başka bir şekilde tedavi olma şansı olmayan hastaları vasküler anastomozla yapılan özofagus rekonstruksiyonu ile tedavi etmek mümkündür. Hipofarenks ve servikal özofagus ameliyatlarında operatif morbidite ve mortalite düşüktür. Postoperatif yaşam kalitesi iyidir. Rekonstrukte özofagusun fonksiyonu 10 yıla kadar iyi korunabilir [12].

References

1) Inoue Y, Tai Y, Fujita H, et al. A retrospective study of 66 esophageal reconstructions usingmicrovascular anastomoses: problems and our methods for atypiccal cases. Plast Reconstr Surg 1994; 94: 277-84.

2) Longmire WP. A modification of the Roux technique for antethoracic esophageal reconstruction. Surgery 1946; 22: 94-100.

3) Seidenberg B, Rosenak SS, Hurwitt ES, Som ML. Immediate reconstruciton of the cervical esophagus by a revascularized isolated jejunal segment. Ann Surg 1959; 149: 162-71.

4) Nakayama K, Tamiya T, Yamamota K, Akimoto S. A simple new apparatus for small vessel anastomisis: free autograft of the sigmoird included. Surgery 1962; 52: 918-31.

5) Jurkiewicz MJ. Vascularized intestinal graft for reconstruction of the cervical esophagus and pharynx. Plast Reconstr Surg 1965; 36: 509-17.

6) Reece GP, Schusterman MA, Miller MJ, et al. Morbidity and funcitonal outcome of free jejunal transfer reconstruction for circumferential defects of the pharynx and cervical esophagus. Plast Reconstr Surg 1995; 96: 1307-16.

7) O’Brain B McC. Reconstructive microsurgery. Livingstone C, Edinburg. 1987, 455-61.

8) Kato H, Watanabe H, Lizuka T, et al. Primary esophageal reconstruction of the cancer in hypopharynx or cervical esophagus: comparison of free forearm skin robe flap, free jejunal transplantation and pull-through esophagectomy. Jpn J Clin Oncol 1987; 17: 255-61.

9) Robinson DW, MacLeod AM. Microvascular free jejunal transfer. British Journal of Plastic Surgery 1982; 35: 258-67.

10) Postlethwait RW. Complications and deaths after operations for esophageal carcinoma. J Thorac Cardiovasc Surg 1983; 85: 827-31.

11) Mc Donough JJ, Gluckman JL, Microvascular reconstruction of the pharyngoesophagus with free jejunal graft. Microsurgery 1988;9:116-27.

12) Urayama H, Ohtake H, Ohmura K, Watanabe Y. Pharyngoesophageal reconstruction with the use of vascular anastomoses: Operative modifications and long-term prognosis. J Thorac Cardiovasc Surg 1997; 113: 975-81.

13) Gluckman J, Mc Donough JJ, Mc Cafferty GJ, et al. Complications associated with free jejunal graft reconstruction of the fharyngoesophagus: a multiinstitutional experience with 52 cases. Head Neck Surg 1985; 7: 200-5.

14) Colemann JJ, Searles JM, Hester TR, et al. Ten year experience with the free jejunal autograft. Am J Surg 1987; 154: 394-8.

15) iel MA, Maisel RH. Free jejunal autograft reconstruction of the pharyngoesophagus: review of a 10-year experience. Otolaryngol Head Neck Surg 1987; 97: 369-75.