Abstract

Chronic atrial fibrillation (CAF) is a common arrhythmia. CAF is prevalent in 0.4% of the general population. Symptoms and ventricular dysfunction may be caused by a rapid ventricular response to CAF. But pharmacologic control of rapid ventricular response to CAF can be difficut. For this reason alternative transcatheter approaches have been developed to control ventricular response in durg-refractory cases including radiofrequency, direct current energy or chemical AV node ablation modification. It seems appropriate to attempt. AV node modification prior to AV node ablation in patients with drug refractory CAF and rapid ventricular response, in order to avoid the need for permanent pacemaker implantation.

Kronik atriyal fibrilasyon (KAF); klinikte en sık karşılaşılan ritm bozukluğudur. Genel populasyonda %0.4 oranında görülür [1-3]. Ancak ileri yaş ve organik kalp hastalığı gibi etkenler altında görülme oranı artar. atriyal kasılmanın olmayışı, atriyoventriküler (AV) uyum bozukluğu ve yüksek ventriküler cevap nedeniyle kolay yorulma, çarpıntı, nefes darlığı, göğüs ağrısı, kalp krizi, kalp yetersizliği, inme ve ventriküler fibrilasyon gibi semptom ve komplikasyonlar oluşur [1-4]. Ventriküler cevabı iyi kontrol edilmemiş KAF’lu hastalarda, taşikardiye bağlı dialte kardiyomiyopati geliştiği gösterilmiştir [5,6]. Bu nedenle ventriküler cevabı kontrol altına almak ayrı bir önem kazanmaktadır.

İlaçlar ile KAF’un ventriküler cevap hızını kontrol altına almak zordur. Bu nedenle ilaca yanıtsız dirençli olgularda transkateter yöntemler ile ventriküler cevap kontrol altına alınmaya çalışılmaktadır. Radyofrekans veya direkt akım enerji kateter ablasyonu veya kimyasal(ethanol) ablasyon ile AV tam blok oluşturulup, kalıcı kalp pili takılması ile yüksek ventriküler cevaba bağlı semptomlar ve dilate kardiyomiyopati gelişimi engellenir [6-13]. Ancak bu yöntemlerle, hasta hayat boyu kalıcı kalp pili gerektirmeden AV nod iletim sisteminin hızını yavaşlatacak yöntemler üzerinde çalışmalar yapmaktadırlar.

Atriyoventriküler nodda iletim modifikasyonu

AV nodda iletim modifikasyonu; radyofrekans ablasyonu tekniği ile KAF’da AV tam blok oluşturmada AV nod iletimini yavaşlatarak yüksek ventriküler cevabı kontrol altına alma prensibine dayanır. Bu yönteme ait çalışmalar 1988 yılından sonra yayınlanmaya başlamıştır. Ancak ilk yapılan çalışmalarda anterior yaklaşım ile AV nod hızlı yol ablasyonu yöntemi kullanılmıştır [14-17]. Hızlı yol ablasyonu sonrası yüksek oranda AV tam blok gelişmesi, kısa ve uzun dönemde yüksek ventriküler cevabın tekrarlaması sorunları ile karşılaşılmıştır [14-17].

Duckek ve ark. çalışmasında yüksek ventriküler cevabın ve semptomların kontrol oranı %32, yüksek ventriküler cevabın tekrarlama oranı %25, AV blok nedeniyle kalıcı kalp pili takılma ihtiyacı oranı %36 olarak bildirilmektedir [17]. Hızlı yol ablasyonunun başarı oranının düşük olması nedeniyle klinik araştırmacalar yavaş yol ablasyonu yöntemini kullanmaya başlamışlardır.

Yavaş yol ablasyonu ile yapılan çalışmalarda yüksek ventriküler cevabı kontrol altına almada başarılı sonuçlar alınmıştır. Bu yöntem ile kısa ve uzun dönemde AV tam bolk gelişimi ve yüksek ventriküler cevabın tekrarlama oranları düşük değerler olarak saptanmıştır [18-28]. yapılan çalışmalarda ventriküler cevabın kontrol altına alınma başarı oranları %70 ile %100 arasında bildirilmektedir [18-28]. AV tam blok gelişimi ise %0 ile %21 oranları arasında saptanmıştır [18-28].

Della Bella ve ark. ilk çalışmalarında ventriküler cevabı kontrol altına alma başarı oranları %73 iken daha sonraki bildirilerinde başarı oranları %80’e yükselmiştir. AV tam blok gelişimi oranları ise %14’den %6.7’ye inmiştir [23,26]. Yüksek AV tam blok gelişimi oranları bildiren çalışma gruplarının daha agresif yaklaşımlarda bulundukları kabul edilmektedir [21,23]. Bu grupların daha az agresif davranmaları ve deneyimlerinin artması, başarı oranlarını arttırmakta ve AV tam blok gelişimi oranlarını azalması sağlamaktadır.

Yavaş yol ablasyonu ile AV nod modifikasyonu; başarılı sonuçları ve kalıcı kalp pili gerektirmemesi nedeniyle ilaca yanıtsız yüksek ventriküler cevaplı KAF’lı olgularda klinik uygulamada hızla yer edinen yeni bir transkateter ablasyon yöntemidir.

References

1) Peterson P, Godtferdsen J: Atrial fibrillation: A review of course and prognosis. Acta Med Scand 1984; 216:5.

2) Furberg CD, Bruce MP, Manolio TA, Gardin JM, Smith V, Rautaharju PM: For the CHS collaborative reserach group: Prevalence of atrial fibrillation in elderly subjects (The cardiovascular health surgery). Am J Cardiol 1994; 74:236.

3) Middlekauff HR, Stevenson WG, Stevenson LW: Prognostic significance of atrial fibrillation in advanced heart failure. A study of 390 patients. Circulation 1991; 84:40.

4) Aplert JS, Petersen P, Godtferdsen J: Atrial fibrillation: Natural history, complications and management. Ann Rev Med 1988; 39:41.

5) Grogan M, Smith HC, Gersh BJ, Wodd DL: Left ventricular dysfunction due to atrial fibrillation in patients initially believed to have idiopathic dilate cardiomyopathy. Am J Cardiol 1992; 69:1570.

6) Rodriguez LM, Smeets JLRM, Xie B, et al: Improvement in left ventricular heart function by ablation of AV nodal conduction in selected patients with lone atrial fibrillation. Am J Cardiol 1993; 72:1137.

7) Heinz G, Siastrzonek P, Kreiner G, Gossinger H: Improvemen in left ventricular systolic function afer successful radiofrequency his bundle ablation for drug refractory chronic atrial fibrillation and recurrent atrial flutter. Am J Cardiol 1992; 69:489.

8) Twidale N, Sutton K, Bartlett L, et al: Effects on cardiac performance of atrioventricular node ablation using radiofrequency current for drug refractory atrial arrhythmias. PACE 1993; 16:1275.

9) Scheinman M, Morady F, Hess D, Gonzales R: Catheter induced ablation of the atrioventricular junction to control refractory supraventricular arrhythmias. JAMA 1982; 248:851.

10) Levy S, Bru P, Aliot E, et al: Long-term follow-up atrioventricular junctional transcatheter electrical ablation. PACE 1988; 11:1149.

11) Lemery R, Brugada P, Della BP, et al: Predictors of long-term success during closed-chest catheter ablation of the atrioventricular junction. Bur Heart J 1989; 10:826.

12) de Swart H, Smeets J, Brugada P, den Bulk K, Wellens HJJ: Long-term follow-up after intracoronary ethanol ablation of atrioventricular conduction. Am J Cardiol 1991; 68:543.

13) Kay GN, Bubien RS, Dailey SM, Epstein AE, Plumb VJ: A prospective evaluation of intracoronary ethanol ablation of the atrioventricular conduction system. J Am Coll Cardiol 1991; 17:1634.

14) Kunze KP, Schluter M, Geiger M, Kuck KH: Modulation of atrioventricular conduction using radiofrequency current. Am J Cardiol 1988; 61:657.

15) Kunze KP, Greiger M, Schluter M, et al: Katheterinduzierte Modulation der elektrischen Leitfahigkeit des Atrioventrikularknotens mittels Hochfrequenzstroms. Dtsch Med Wschr 1988; 113:1343.

16) Huang SK, Bharati S, Graham AR, Gorman G, Lev M: Chronic incomplete atrioventricular block induced by radiofrequency catheter ablation. Circulation 1989; 80:951.

17) Duckeck W, Engelstein ED, Kuck KH: Radiofrequency current therapy in atrial tachyarrhythmias: Modulation versus ablation of AV nodal conduction. PACE 1993; 16:629.

18) Fleck RP, Chen PS, Boyce K, Ross R, Dittrich HC, Feld GK: Radiofrequency modification of atrioventricular conduction by selective ablation of the low posterior septal right atrium in a patient with atrial fibrillation and rapid ventricular response. PACE 1993; 16:377.

19) Feld GK, Fleck RP, Fujimura O, Prothro DL, Bahnson TD, Ibarra M: Control of -rapid ventricular response by radiofrequency catheter modification of the atrioventricular node in patients with medically refractory atrial fibrillation. Circulation 1994; 90:2299.

20) Roman CA, Canby R, Horton R, Kessler D, Page RL: Ablation technique for ventricular rate control in atrial fibrillation: A no drug, no pacemaker option. Circulation 90(Suppl I):335,1994.

21) Williamson BD, Ching Man K, Daoud E, Niebauer M, Strickberger SA, Morady'K Radiofrequency catheter modification of atrioventricular conduction to control the ventricular rate during atrial fibrillation. N Engl J Med 1994; 331:910.

22) Feld GK: Radiofrequency catheter ablation versus modification of the AV node for control of rapid ventricular response in atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol 1995; 6:217.

23) Della Bella P, Carbucicchio C, Tondo C, Riva S: Modulation of atrioventricular conduction by ablation of the "slow" atrioventricular node pathvvay in patients with drug-refractory atrial fibrillation ör flutter. J Am Coll Cardiol 1995; 25:39.

24) Tebbenjohanns J, Schumacher B, Pfeiffer D, Jung W, Luderitz B: Reduction in ventricular response during atrial fibrillation after ablation of the slow path- way: Acute results and follow up. J Am Coll Cardiol 25(Suppl ):A65,1995.

25) Blanck Z, Dhala AA, Sra J, et al: Characterization of atrioventricular nodal behavior and ventricular response during atrial fibrillation before and after a selective slow-pathway ablation. Circulation 1995; 91:1086.

26) Della Bella P, Tondo C, Riva S, Carbucicchio C, Lavarra F: Acute and medium-term results of atrioventricular node modulation in patients with atrial fibrillation or flutter. PACE 18(Abstracts):859, 1995.

27) Kreiner G, Heinz G, Siostrzonek P, Gössinger HD: Effect of slow pathway ablation on the heart rate during atrial fibrillation. Dependence on the electrophysiological properties of the fast pathway. Eur Heart J 16(Suppl):320,1995.

28) Paravolidakis K, Kolettis T, Theodorakis G, et al: Effects of atrioventricular nodal modulation on left ventricular function and exercise tolerance in patients with chronic atrial fibrillation with rapid ventricular rate. Eur Heart J 16(Suppl):321,1995.