Abstract

Deep hypothermia and total circulatory arrest procedure are the standard surgical technique in ascending and arcus aorta aneursyms and dissection. Still the complications secondary to this technique exist. Recently retrograde venous total body perfusion (RVBP) technique provides enough time during surgical correction and prevents complications. In Koşuyolu Heart and Research Hospital between 1985 and 1996, intrathoracic aortic aneurysms and / or dissection were treated by using the technique without clamp in 59 patients. RVTBP was used for without clamp in 59 patients. RVTBP was used for cerebral visseral protection in 39 chronic cases. Type Stanford A dissection was determined in 39 cases. Myocardial protection was carried out by the technique we developed isohermic retrograde continous blood cardioplegia. The hospital mortality rate was 15.3 % (6 cases). Neurological complications was 5.12 % (2 cases) who had stroke before operation. The late mortality was 3 % (1 case), 23 of cases of 32 survival patients were found in NYHA class I in postoperatively. In conclusion, RVTBP technique demonstrated superiority over the other techiques in aortic surgery.

Kalp cerrahisinde kardiyopulmoner bypass tekniğindeki gelişmeye bağlı olarak aort anevrizmaları ve diseksiyonlarının cerrahisi daha güvenli ve etkili olarak yapılmaya başlanmıştır. Başlangıçta orta derecede hipotermi ve selektif serebral perfüzyon uygulanmıştır, ancak operatif mortalite ve cerrahi komplikasyonların yüksek olması ve yeterli cerrahi alan elde edilemediği için terkedilmiştir. Son 15 yıldır derin hipotermik sirkulatuvar arrest yöntemi kullanılmaktadır. Fakat bu yöntemin de hava ve partikül embolisi, serebral iskemiye bağlı nörolojik komplikasyonlar, visseral organların hemorajik ve iskemik komplikasyonları gibi dezavantajları vardır. Total sirkulatuar arrest süresi 60 dk geçmemelidir. Bu dezavantajları azaltmak için Udea ve ark. retrograd venöz total vücut perfüzyonu tekniğini geliştirmişlerdir [1]. Yasuura ve ark. aort diseksiyonlu vakalarda retrogred venöz total vücut Perforasyonu (RVTBP) kullandıklarını bildirmişlerdir [2].

Kliniğimizde Ocak 1985 ile Mart 1996 yılları arasında 196 hasta intraorasik aort anevrizması ve/veya diseksiyon nedeniyle ameliyat edilmiştir. Kronik aort diseksiyonlu 39, akut aort diseksiyonlu 20 vakaya RVTBP uygulanmıştır. Bu yazımızda RVTBP uygulanan 39 kronik aort diseksiyon vakasını sunmaktayız.

Methods

Ocak 1992 ile Mart 1996 yılları arasında 39 hasta asending aorta ve/veya arkus aorta lezyonları nedeniyle ameliyat edilmiştir. Vakaların 32’si (% 82) erkek, 7’si (% 18) kadındır. Yaş ortalaması 47 (31-64)’dir. Bütün vakalarda kronik aort diseksiyonu (Stanford tip-A diseksiyon) veya psödoanevrizma mevcuttu. Üç vaka acil şartlarda, 3 vaka yarı elektif şartta, 33 vaka ise elektif şartlarda ameliyata alınmışlardır. Altı vaka daha önce başka birkardiyak lezyon nedeniyle ameliyat edilmiştir (5 vaka aort kapak replasmanı, 1 vaka aorto koroner bypass) NYHA sınıflamasına göre hastaların üçü sınıf I’de, sekizi sınıf II, yirmi biri sınıf III, beşi sınıf dört, ikisi sınıf V’de bulunmaktaydı. Hastaların diğer preoperatif özellikleri Tablo 1’de görülmektedir.

Operatif teknik Hasta sırtüstü pozisyonda yatırılır, sistemik heparinizasyondan sonra önce femoral arterden (38 hasta, % 97) veya sağa subklavian arterden (1 hasta, % 3) kanülasyon yapıldı. Aort diseksiyonu nedeniyle her iki femoral arteri diseke olmuş 1 hastada subklavian arter kanüle edildi. Median sternotomiden sonra bikaval venöz kanülasyon ve sol ventrikül dekompresyonu için sağ üst pulmoner venden vent kondu. Retrograd kan kardiyoplejisi için transatrial koroner sinüse kardiyopleji kateteri yerleştirildi. Miyokardiyal korunma izotermik kan kardiyoplejisinin koroner sinüs yoluyla retrograd ve devamlı uygulanmasıyla sağlandı. Kardiyopulmoner bypass başlarken pompa düzenlemesi Şekil 1’de görülmektedir.

Olgunun patolojisine göre, ya sandwich tekniği uygulandıktan sonra proksimal aortaya veya Bentall yapılacaksa anulusa kompozit greft implante edildi. Bu sırada hasta soğutulmaya devam edilmektedir. Proksimal cerrahi işlem bitirildikten sonra ve vücut sıcaklığı 20-21°C’ye ulaştığında, operasyon masası Trendelenburg pozisyonuna getirilerek, ekstrakorporeal dolaşım durdurulur, aorta klempi açılır. RVTBP’ya baş-lanır, arkus ve elemanları, inen aorta kontrol edilir. Eğer distal aortada tutulum yoksa femoral arter ve superior vena kavadan (SVC) perfüzyona devam edilmektedir. Distal ulaşıyorsa SVC ve femoral ven yoluyla RVTBP yapılmaktadır (Şekil 2). RVTBP sırasında santral venöz basınç 25-30 mmHG’yı geçmemelidir. Genellikle dakikada 150-200 ml akım yeterli olmaktadır. Bu sırada distal aortadaki patolojiye göre cerrahi işlem (Sandwich tekniği, Fil hortumu tekniği, serebral elemanların bir ada halinde reimplantasyonu) tamamlandı. Distal anastomoz bitiminde ısınmaya geçilerek, distal greft klemp konup RVTBP’a son verildi (Şekil 3).

Normal antegrade kardiyopulmoner bypassa (CPB) akım yavaş yavaş artırılmak suretiyle başlandı. Eğer diseksiyon distale, iliak arterlere kadar uzanıyorsa arteryel kanül greft üzerine yerleştirilerek femoralden yapılan arteriyel Perfüzyona son verildi. Bazı vakalarda distal greft üzerine 8 mm’lik greft yerleştirilmiş ve arteryel kanül buraya konmuştur. Distal ve proksimal greftler birbirine veya greft proksimal aortaya anastomoze edilerek, kalp doldurulduktan sonra aorta klempi açılmaktadır. Isınma periyodu sırasında kan ve vücut sıcaklıkları arasındaki fark 8°C’yi geçmemelidir.

Sonuç

RVTBP zamanları 12 ile 130 dk arasında (ort. 45.44 dk) aort klemp zamanları ise 40 ile 177 dk arasında değişmektedir. Vakaların kardiyopulmoner bypass süresi ise 120 ile 270 dk (ort. 190.5 dk) sürmüştür. Hastalara uygulanan ameliyat çeşitleri Tablo 2’ de görülmektedir. Hastalarımızın 24’ünde (% 60) hiçbir komplikasyon görülmemiştir. 9’unda ise kalıcı hasar bırakmayan nonfatal postoperatif komplikasyonlar görülmüştür (Tablo 3). Erken mortalite oranımız % 15.3 (6 vaka)’dır. Mortalite nedenleri Tablo 4’de görülmektedir. Geç mortalite ise % 3 (1 vaka)’dır. Postoperatif NYHA sınıflamasına göre hastaların 23’ünde sınıf I, 6’sında sınıf II, 3’ü ise sınıf III grubu içindeydi. Takip süresi ortalama 4 yıldır (1-7 yıl).

Discussion

Kronik aort diseksiyonunda ilk başarılı cerrahi tedaviyi Deep Hypotermia and Total Circulation Arres (DHCA) kullanmak suretiyle Griepp ve ark. 1975 yılında yapmışlardır [3]. 1965 yılında DeBakey ve ekibi 179 hastada normotermik durumda atan kalpte aort replasmanı yapmışlardır. Total mortaliteleri % 21’dir [4]. Liversay ve ark. kısa süreli total sirkulatuar arrest (TCA), orta derecede hipotermi kullanarak 15 hastaya 1982 yılında açık anastomoz tekniği uygulayarak arkus replasmanı yapmıştır. Bu teknik ile elektif vakalarda mortalite % 7-17 arasındadır [5]. Buchet’in serisinde acil vakalarda DHCA kullanıldığında % 34’dür [6].

Serebral korunmada DHCA güvenli bir metod olarak bildiriliyorsa da; hava ve partiküllere bağlı nörolojik komplikasyonlar azımsanmayacak kadar çoktur [7,8]. Bazı serilerde nörolojik komplikasyonlar % 13’e kadar ulaşmaktadır, bunun yanında akciğere bağlı komplikasyon % 7 (ARDS) ve hematolojik diatez % 7 olarak belirtilmiştir [8]. DHCA sırasında serebral korunma ve kansız operasyon sahası elde edilebilmektedir [9]. Bu metod ile TCA zamanı 60 dk’yı geçmemelidir. Ausman ve ark. 18°C’de bile (timpanik ısı) 45-65 dk üzerindeki sürelerde nörolojik komplikasyonların olduğunu bildirmişlerdir (10). Bu gerekçe, cerrahı sınırlamaktadır. DHCA’nın yan etkilerin azaltılması amacıyla Ueda ve ark. RVTBP’u geliştirmişlerdir (1). İç organların her iki vena kavadan oksijenize kan ile devamlı retrograd perfüzyonu organ koruması sağlamakta ve hava embolilerinden korumaktadır [10].

RVTBP’unun hava embolilerine karşı yarar sağladığı gösterilmiştir. Literatürde 102 dk’yı geçen RVTBP süresinde de hiçbir nörolojik defisit gözlenmediği bildirilmiştir [1].

Açık anastomoz tekniğinin arkus cerrahisinde kullanılması hem hastayı aterom plaklarının yaptığı embolilerden korumakta hem de daha kolay çalışılabilen bir cerrahi saha yaratmaktadır [8,11] ve aort dallarının daha iyi değerlen-dirilmesini sağlamaktadır [8].

Biz 39 konik diseksiyonda RVTBP uygulamış bulunuyoruz. RVTBP sırasında ortalama süre 39.44 dk’dır. Bu süre diğer serilerdeki süreye yakındır [2]. En uzun RVTBP zamanı 95 dk’dır; bu hastamızda komplikasyon görülmemiştir. Miyokard korumasında izotermik retrograde koroner sinüs kardiyoplejisinin çok etkili bir metod olduğunu gördük. Aort klemp zamanı 177 dk’ya kadar uzayan vakada kalbin korunmasında sorun çıkmamıştır. Ueda ve ark. RVTBP uyguladıkları vakalarda herhangi bir majör komplikasyon görmemiş olup, mortaliteleri yoktur.

Bu seride minör nörolojik komplikasyon oranı ise % 12.5 (1/8)’dir [1]. Lytle ve grubunun serilerinde ise mortalite oranı % 9 (4/43) ve nörolojik komplikasyonlar % 7 (3/43) olarak bulunmuştur(12). Deeb ve ark. ise mortalite oranlarını % 3 (1/35), nörolojik komplikasyon oranını ise % 3 (1/35) olarak bildirmişlerdir [13]. Bizim serimizde ise mortalite oranı % 15.3 (6/39) ve nörolojik komplikasyon % 10 (4/39) oranında bulunmuştur.

Her ne kadar DHCA çıkan ve arkus cerrahisinde standart yöntem olma özelliğini taşıyorsa da; hala serebral ve visseral organlara ait komplikasyonlara sıkça rastlanmaktadır. Kanımızca RVTBP DHCA’ın bu komplikasyonlarını giderek serebral ve diğer iç organların korunmasını sağlamak sureti ile zaman sınırını genişleterek kısa sürede esas teknik haline gelecektir. Henüz uygulama süresinin yeni oluşu nedeniyle bazı merkezlerde kullanılan bu teknik; bizim inancımıza göre aortik cerrahide süper teknik olarak yerini alacaktır.

References

1) Ueda Y, Miki S, Kusuhara K, et al: Surgical tre- atment aneurysm ör dissection involving the as- cending aorta and aortic arch; utilizing TCA and ret- rograde cerebral perfusion. J Thorac Cardiovasc Surg 1990; 31:553.

2) Yasuura K, Ogawa Y, Sawazaki M, et al: Suc- cessful resection of a distal aortic arch aneurysm in a patient with Behçet's disease using and "aortic no- touch" technique and hyporthermic total body ret- rograde perfusion. J Thorac Cardiovasc Surg 1992; 40:219.

3) Griepp RB, Stinson EB, Holligsworth JF, et al: Prosthetic replacement of the aortic arch. J Thorac Cardiovasc Surg 1975; 70:105.

4) DeBakey E, Henly WS, Cooley DA, et al: Surgical management of dissecting aneurysm of the aorta. J Thorac Cardiovasc Surg 1965; 49:131.

5) Haverich A, Miller DC, Scott WC, et al: Acute and chronic aortic dissections-determinants of long-term outcome for operative survivors. Circulation 1985; 72(Suppl II): 11-22.

6) Bachet J, Teodori G, Goudo B, Diaz F: Replacement of the transvers aortic arch during emergency ope- rations for type A acute aortic dissecion. J Thorac Cardiovasc Surg 1988; 96:878.

7) Ergin MA, Griepp RB: Progress in treatment of aneurysm of the aortic arch. World J Surg 1980; 4:535.

8) Liversay JJ, Cooley DA, Duncan JM, et al: Öpen aortic anastomosis improved results in the treament of aneurysm of the aortic arch. Circulation 1982; 66 (Suppl I): 122.

9) Connor JV, Wilding T, Farmer C, et al: The pro- tective effect of profound hypothermia on the canine central nervous system during öne hour of TCA. Ann Thorac Surg 1981; 194:180.

10) Ausman JL, McCormick PW, Stewart M, et al: Ce- rebral oxygen metabolism during hypothermic cir- culatory arrest in humans. J Neuro Surg 1993; 79:810- 15.

11) Cooley DA, Liversay JJ: Technique of öpen distal anastomosis for ascending and transverse arch re- section. Cardiovasc Diş 1981; 8:421.

12) Lytle BW, McCarthy PM, Meaney KM, Stewart RW, et al: Systemic hypothermia and circulatory ar- rest combined with arterial perfusion of the superior vena cava. J Thorac Cardiovasc Surg 1995; 109:738- 43.

13) Deeb GM, Jenkins E, Bolling SF, et al: Retrograde cerebral perfusion during hypothermic circulatory arrest reduces neurologic morbidity. J Thorac Car- diovasc Surg 1995; 109:259-68.