The Use of Intraoperative Transesophageal Echocardiography in Cardiac Surgery

İntraoperatif Transözofageal Ekokardiyografi

Sertaç ÇİÇEK, Harun TATAR, Hikmet SÜER, Ömer ÖZTÜRK

Gülhane Askeri Tıp Akademisi ve Tıp Fakültesi, Kalp - Damar Cerrahisi ABD, Etlik / Ankara

Abstract

Intraoperative transesophageal echocardiography has found wide applications in cardiac surgery by providing immediate information about operative anatomy and results. This review summarizes the utility of this innovative diagnostic method.

Abstract

Son yirmi yılda ekokardiyografi alanındaki teknolojik gelişmeler bu güçlü tam metodunun gerek monitarizasyon, gerekse tanı amaçlı olarak ameliyathanelere girmesini sağlamıştır. İntraoperatif ekokardiyografi, cerrahın, çalışan kalbin yapısını ve kan akımını görüntülemesini ve başka metodlarla elde edilmesi mümkün olmayan kritik bilgileri sağlayarak cerrahi işlemlerin başarısına önemli katkılarda bulunur.

Transözofageal ekokardiyografi (TEE), özofagus yoluyla kalp ve büyük damarlara ultrasonik bir pencere sağlayan özel bir tekniktir. Konvansiyonel transtorasik ekokardiyografi ile elde edilen görüntü kalitesi; göğüs duvarı, kostalar, subkütan doku ve akciğerler _ultrasonik interferans yarattıklarından arzu edilen kalitede olmayabilir [1]. Ayrıca; akustik zayıflama ve protez kapak arkasında oluşan gölgelenme (shadowing) nedeniyle transtorasik ekokardiyografi protez kapakların değerlendirilmesinde suboptimal sonuç verir[2]. Bu teknikle sol atrial appendiks ve desendan torasik aortanın değerlendirilmesi yetersiz rezolüsyon ve sinyal gürültü oranı nedeniyle suboptimaldir. TEE, bütün bu negatif faktörlerden etkilenmediği gibi, özofagusun kardiyak yapılara komşuluğu ve yüksek frekanslı (5.0 mHz) transdüserlerin kullanılması nedeniyle yüksek kalitede görüntüler elde edilir.

Modern kalp cerrahı, kardiyoloji, anesteziyoloji ve kendi uzmanlık dalının ortak sınırlan içerisinde olan transözofageal ekokardiyografi ile elde idelen görüntülere, TEE tekniğine ve ekipmanına yabancı olmamalıdır.

Bu yazıda İntraoperatif transözofageal ekokardiyografi uygulamalarımız ışığında, konu gözden geçirilmiştir.

Ekipman
Transözofageal ekokardiyografik inceleme için, iki boyutlu, M-mode, pulsed Doppler ve renkli Doppler ekokardiyografi kapasitesine sahip bir cihaz idealdir. Bu yazıda kullanılan bütün görüntüler Hewlett-Packard Sonos 1000 Ultrasound sistemi ile ve 5.0 mHz T prob kullanılarak elde edilmiştir. TEE de kullanılan bütün problar benzer şekilde yapılmış olup phased-array transduser fleksibl bir endekskobun ucuna yerleştirilmiştir. Transduserin bulunduğu uç öne ve arkaya 90 derece, laterale ise 70 derece hareketlidir. Erişkinlerde kullanılan transduserlerin ucu genellikle 10-14 mm, şaftı ise 9-10 mm çapındadır. İntraoperatif çalışmalar için kullanılan endoskoplarm uzunluğu 100-110 cm arasında değişmektedir. Endoskop ucuna yerleştirilen bir termistör prob sıcaklığını monitorize eder ve mukozada termal harabiyeti önlemek için sıcaklık 42 dereceyi aşınca probu otomatik olarak devre dışı bırakır. Bu özellikle hipotermi uygulanan operasyonlarda güvenlik açısından önemlidir.

Özofageal Entübasyon
Hastalar TEE uygulanmadan önce disfaji, son zamanlarda uygulanmış gastroözofageal cerrahi, üst gastrointestinal sistem kanaması, mediastinal radyoterapi, penetran veya künt göğüs travması yönünden dikkatlice sorgulanmalıdır. Hasta hikayesinde özofagusa ait bir patoloji olduğu takdirde TEE öncesinde gastroentereoloji konsültasyonu ve endoskopik inceleme yaptırılmalıdır.

Anestezi altındaki hastaya TEE probunun uygulanması uyanık hastadan daha kolay ve rahattır. Hasta genellikle sırtüstü yatar pozisyondadır. Baş orta hatta olmalı ve boyuna hafif fleksiyon verilmelidir, endotrakeal tüpe genellikle sağ olmak üzere ağızın bir tarafında pozisyon verilir. Hastaların büyük çoğunluğunda prob ucu orta hattı muhafaza ederken farinksin posterioruna yöneltilerek ve pasif olarak fleksiyonuna izin verilerek körlemesine yerleştirilebilir. Bazı olgularda probun parmakla yönlendirilmesi veya direk laringoskopi gerekli olabilir.

Protez kapaklı hastalara ve endokardit riski yüksek hastalara işlem öncesinde antibiyotik profilaksisi uygulanmalıdır[3].

Transözofageal Görüntüleme
TEE probu özofagusa yerleştirildikten sonra, özel bir klinik problem araştırılsa bile metodolojik bir görüntüleme sistemi uygulanarak kalp ve aortanın tam bir incelemesi yapılmalıdır. TEE de kullanılan ana görüntüleme düzlemleri bazal kısa aks, frontal aks (four-chamber), transgastrik kısa aks ve aortadır[3].

1. Basal Kısa Aks: TEE probu kesici dişlerden itibaren 25-30 cm ilerletilir. Bu pozisyon transduseri sol atrium arkasına yerleştirir. Bazal kısa aksta aort kapağı, proksimal asendan aorta, proksimal koroner arterler, atrial appendiksler, atrial septum, pulmoner venler, pulmoner arterler ve v. Cavalar sırası ile görüntülenir. (Şekil 1,2).

2.Frontal Aks (Four-chamber): TEE probunun 30-35 cm ilerletilmesi ve retrofleksiyonu ile kalbin dört oda görütüsü elde edilir. Bu düzlemde atrioventriküler kapaklar, kapak aparatı, ventriküller, sol ventrikül outflow traktı ve koroner sinüs görüntülenir. Atrioventriküler ve aortik regurgitasyon en iyi bu pozisyonda değerlendirilir (Şekil 3).

3. Transgastrik Kısa Aks: TEE probu kesici dişlerden itibaren 35-40 cm'ye ilerletilerek mideye ulaşılır ve antefleksiyon verilerek mide fundusundan kalbin kısa aks görüntüsü alınır. Bu pozisyon global ve bölgesel miyokard fonksiyonunun monitorizasyonunda kullanılır (Şekil 4-A).

4. Torasik Aorta: TEE probu mideden özofagusa çekilir ve saat yönünün aksi istikamette çevrilirse desendan aorta görüntülenir. Asendan aortanın üst kısma hava dolu trakeanın interferansı nedeniyle TEE için ölü noktadır (Şekil 5).

İntraoperatif TEE Endikasyonları
1. Sol ventrikül fonksiyonu ve bölgese duvar hareketlerini monitorizasyonu: Bölgesel duvar hareketlerinde meydana gelen değişmeler miyokardiyal iskeminin hassas belirtileri olup, koroner arter oklüzyonundan sonra 15 sn. içinde ve EKG değişiklikleri oluşmadan ortaya çıkarlar[4]. Yapılan çalışmalarda miyokard iskemisinin belirlenmesinde TEE'nin en hassas yöntemlerden biri olduğu gösterilmiştir[5,6,7] Koroner bypass operasyonları sonrasında TEE ile yeni bölgesel duvar hareket bozukluklarının belirlenmesi göğüs kapatılmadan önce greftlerin kontrol edilmesi için cerrahi uyarıcı bir bulgudur. Sol ventrikül fonksiyonu ve değerlendirilmesi en iyi midpapiller kas kısa aks kesitinde yapılır[8] (Şekil 4). TEE ile kolaylıklı elde edilebilen bu kesitte, üç ana koronerin beslediği miyokard bölgeleri görüntülenir[4].

2. Kapak tamiri ve kapak replasmanlarının değerlendirilmesi: İntraoperatif TEE'nin en önemli uygulama alanlarından birisi de kapak patolojisinin ve cerrahi tamirin değerlendirilmesidir[9]. Özellikle mitral kapakta olmak üzere kapak tamir operasyonlarının yaygın olarak uygulanmaya başlanması cerrahın yapılan işlemin yeterlilik ve uygunluğunu ameliyathanede değerlendirmesi gerekliliğini doğurmuştur, iki boyutlu renkli Doppler ekokardiyografi, kapak tamirlerinden sonra geleneksel yöntemlerden farklı olarak çalışan kalpte intrakardiyak morfoloji, kan akımı ve akım dinamiğinin anında değerlendirilmesini sağlar[10]. Kardiyopulmoner By-pass (KPB) öncesi ekokardiyografi ile elde edilen bilgiler kapak replasmanı veya tamirine karar verilmesinde önemli rol oynar. Mitral regurjitasyon arteriel sistolik basınç ve volümle korelasyon gösterdiğinden kapak tamirlerinin intraoperatif değerlendirilmesinde, preload ve afterload koşullarının KPB değerlere yakın veya eş olması gereklidir. Ayırca kapak replasmanı sonrasında protez kapak fonksiyonu ve paravalvular kaçak değerlendirilmesinde de en hassas tanı metodu TEE'dir[2] (Şekil 6,7).

3. Intrakardiyak havanın belirlenmesi ve hava çıkarmanın monitorizasyonu: Kardiyopulmoner bypass sonrasında sol kalpte hava kalması serebral ve koroner dolaşımda obstrüktif hava embolisine yol açarak ciddi sonuçlar doğurabilir. Ekokardiyografi mikroskopik (2-125 mikron) hava kabarcıkların belirlenmesinde bile aşırı hassastır[11] Yapılan çalışmalarda hava çıkarma manevraları sonrasında pulmoner venlerde yüksek oranda residüel hava kaldığı belirlendiğinden hava çıkarmının monitarizasyonu için pulmoner venler ekokardiyografik olarak özellikle incelenmelidir[12]. (Şekil 8,9).

4. Konjenital kalp defektlerinin cerrahi tedavisinin değerlendirilmesi: Konjenital kalp cerrahisinde başarılı sonuçlar elde edilmesinde en önemli faktör teknik olarak hassas ve etkili bir tamirin gerçekleştirilmesidir. Bu sonuçların elde edilebilmesi için patolojik anatominin iyi bir tanımına ihtiyacı vardır. Aynca rekonstrüksiyon tamamlandıktan sonra hasta dekanüle edilmeden cerrahi tamirin yeterliliğinin ve rezidüel defekt, şant ve gradyentin belirlenmesinde ekokardiyografi objektif veriler sağlar[13]. Ungerleider ve ark.'ları konjenital kalp cerrahisi uygulanan 273 hastada yaptıkları çalışmada, intraoperatif ekokardiyografi ile preoperatif kateterizasyon veya transtorasik ekokardiyografi ile tespit edilememiş 52 yeni ve şüphe edilmeyen lezyonunun teşhis edildiğini göstermişlerdir[14]. Bu çalışmada, intraoperatif ekokardiyografi olguların %47'sinde operasyon stratejisini değiştirmistir. 38 olguda KPB sonrası rezidüel defekt belirlenmiş ve bunlar yeniden gözden geçirilmiştir.

5. Aortik diseksiyon tanısı: Aortik diseksiyon tanısında TEE yüksek hassasiyet (%99) ve spesifikliğinin (%98) yanısıra çok kısa zamanda (15 dk) sonuçlandırılmasıyla en önemli tanı yöntemi olmuştur(15). İntimal yırtığın yeri ve diseksiyonun yaygınlığı TEE ile lokalize edilebilir ve cerrahi işlem sonrasında göğüs kapatılmadın önce operasyonun sonucu değerlendirilebilir.

6. Hemodinamik bozulmanın değerlendirilmesi: İntraoperatif ekokardiyografi ani olarak gelişen hemodinamik bozulmanın nedenlerinin araştırılmasında kullanılabilir. Hipovolemi ve miyokard kontraktilite bozukluğu hızla belirlenebilir. Bazı hastalarda prob yerinde bırakılarak postoperatif dönemde monitorizasyona devam edilebilir[16].

7. Intraaortik balon pozisyonunun belirlenmesi: Kardiyopulmoner bypass çıkışında uygulanması gerekli olabilen intraaortik balon kateteri, TEE yardımıyla sol subclavian arter distaline emin bir şekilde yerleştirilebilir. (Şekil 5).

8. Koroner arter cerrahisinde miyokard perfüzyonunun değerlendirilmesi: Koroner arter cerrahisinden sonra miyokardiyal revaskülarizasyonun yeterliliğinin belirlenmesi önemli bir problemdir. Miyokardiyal oksijen dengesi hakkında indirek veriler sağlayan konvansiyonel metodlar koroner bypass cerrahisinden hemen sonra miyokardiyal perfüzyonunun değerlendirilmesinde güvenilir değildirler. Mikropartiküller haline getirilmiş kontrast maddelerle yapılan kontrast 'ekokardiyografi, miyokardiyal perfüzyonun durumu hakkında bilgi sağlayarak operasyon sonuçlarının anında değerlendirilmesine imkan vermektedir [17].

Conclusion

Transözofageal ekokardiyografi ile erişilen görüntüleme gücü, cerrahın intraoperatif bilgi sahibi olma ve operasyon sonuçlarını anında değerlendirme arzusu intraoperatif ekokardiyografinin yaygın olarak kullanılmasını teşvik edecektir.

Conclusion