Abstract

Bu yazıda, akut tip A aort disseksiyonu nedeniyle cerrahi tedavi uyguladığımız hastaların literatür bilgileri ışığında sunulması ve tartışılması amaçlanmıştır.

Methods

Bu hastalarda disseksiyonun tanısı ve periferik yayılımını göstermek için genellikle komputerize tomografiyi (CT) tercih ettik. Disseksiyona bağlı aort yetmezliği ve ventrikül fonksiyonlarının değerlendirilmesi için hastaların hepsine transtorasik ekokardiyografi yapıldı. Ancak, ilave koroner arter hastalığı veya disseksiyona bağlı koroner arter tutulumu şüphesi olan hastalarda ise aortagrafi ve koroner anjiyografi yapıldı.

Cerrahi Teknik

Hastalar kliniğimize müracatından 2-6 saat sonra ameliyata alındılar. Cerrahi hazırlık sırasında disseksiyon yayılımını önlemek için, kan basıncı ß blokörler ve vazodilatatör infüzyonu ile regüle edildi. Ameliyatta sternotomi ile eş zamanlı olarak femoral arter ve ven eksplore edildi. Arteriyel kanülasyon femoral arterden, venöz kanülasyon ise sağ atriyumdan yapıldı. Kardiyopulmoner bypass ile hasta soğutularak rektal ısı 18ºC'ye ulaşılınca total sirkulatuvar arrest uygulandı. Sirkulatuvar arrest esnasında, resirkülasyon hattı kullanılarak süperior vena kavadan 25 mmHg'lık basınç ile retrograd olarak serebral perfüzyon sağlandı. Birlikte kraniyum etrafına buz torbaları yerleştirildi. Miyokard koruması için, indüksiyonda sıcak kan kardiyoplejisini takiben soğuk kristolloid kardiyoplejisi (St Thomas II) verildi ve idamede 20 dakikalık intervaller ile tekrarlandı. Reperfüzyondan önce ise sıcak kan kardiyopleji uygulandı.

Longutidunal aortotomiyi takiben, disseksiyonun başlangıç yeri, aort kapağı, koroner ostiyumlar değerlendirildi. Aort kapağı intakt ise intimal rüptürün oluştuğu segment eksize edilerek, aort duvarı ödemli, frajil olan hastalarda aortun proksimal ve distal uçları içten ve dıştan teflon şeritlerle desteklerek tübüler Dakron greft interpozisyonu uygulandı. Kros klemp konulmadan distal anastomoz tamamlandıktan sonra, greft üzerine klemp konularak antegrad perfüzyona başlandı. Aort kapağında önemli yapısal bozukluk gelişmiş hastalarda, kapak replasmanı ve greft interpozisyonu veya kapaklı konduit replase edildi. Koroner ostiyum çevresinde sağlam aort segmenti olmayan bir hastada aortik greft ile sol ana koroner ostiyumu arasına safen ven interpozisyonu yapıldı. Ancak, her iki koroner ostiyum implantasyonu da mümkün olmayan bir hastada Cabrol tekniği uygulandı.

Aort yetmezliği gelişmiş ve sinüs Valsalvalar sağlam hastalarda aort kapağı resüspanse edilerek yalnızca aortik greft interpozisyonu uygulandı. Aort kapağının resüspansiyonu için annulusdaki disseke tabakalar arasına doku yapıştırıcısı (Tisseel Kit, İmmuno A.G. Österreichisches İnsitut, Avusturya) uygulandı. Kanamanın hemostazını kolaylaştırmak için, kardiyopulmoner bypass sonlandırılmasını takiben trombosit süspansiyonu verildi ve anastomoz bölgelerine topikal doku yapıştırıcısı uygulandı.

Results

Hastaların müracatları esnasındaki bulgular

Tip A aort disseksiyonu nedeniyle uygulanan cerrahiler

Operasyonda kardiyopulmoner bypass süresi ortalama 137 (110-230) dakika, aortik kros klemp süresi ise ortalama 94 (42-180) dakikadır. Total sirkülatuar arrest süresi ise ortalama 35 (20-54 )dakikadır.

Hastanede kalış süreleri ortalama 14 (9-17) gündür. Disseksiyon nedeniyle cerrahi tedavi uygulanan hastalardan onbiri taburcu edildi. Hastaların 6 ay - 3 yıl arasında değişen takiplerinde hepsi hayattadır. Postoperatif aort yetmezliğinin değerlendirilmesinde kapak replasmanı yapılmayan hastaların ekokardiyografisinde yalnızca üç hastada II. dereceden aort yetmezliği saptandı. Diğer hastaların ekokardiyografilerinde aort yetmezliği saptanmadı.

Discussion

Cerahi tedavi öncesi assandan aortada tutulum olup olmadığı, intimal yırtığın lokalizasyonu, aortanın major dallarının tutulumunun belirlenmesi, aort yetmezliğinin değerlendirilmesi, re-entry varlığının saptanması ve yalancı lümenin açıklığının değerlendirilmesi cerrahi başarıda büyük öneme sahiptir [8,9]. Tip A disseksiyonlarında cerrahi yaklaşım, disseke segmentin tamamına greft replasmanı yapmak veya yalnızca intimal yırtılma bulunan segmente greft replasmanı yaparak kanı gerçek lümene göndermek şeklinde olmaktadır. İntimal yırtılma assandan aortada ise assandan aorta replasmanı, arkus aortaya ilerlemişse veya buradan başlamışsa bu segmentin de greft ile replasmanı yapılmalıdır. Yalancı lümene olan akımın kesilerek, antegrad olarak gerçek lümene kanalize edilmesiyle, yalancı lümen komprese olur ve tromboz gelişebilir [10-12].

Ancak, cerrahi tedaviyi takiben yalancı lümenin %14-70 arasında değişen oranlarda açık kaldığı ve tromboz gelişmediği bildirilmiştir. Yalancı lümenin açık kalması, distal aortada anevrizmal dilatasyona, persistan yalancı lümen rüptürüne veya yeni disseksiyon gelişimine yol açabilmektedir. Bu nedenle prognozun, yalancı lümeni kapalı olgulara göre daha kötü olduğu bildirilmiştir. Yalancı lümenin açık kalmasının nedenleri intimadaki primer yırtıktan yalancı lümene giren antegrad akımın distal segmentlerde sekonder yırtığa yol açması (re-entry), greft replasmanı esnasında kros klemp kullanımının yeni intimal yırtılmalara neden olması, distal anastomoz sütür hattından yalancı lümene kaçakların olması, total sirkülatuar arresti takiben retrograd olarak perfüzyona devam edilmesi, postoperatif antikoagülan kullanımı olarak bildirilmiştir [13-15].

Tip A aort disseksiyonlu hastalarda kardiyopulmoner bypassa genellikle femoral arter ve sağ atriyal kanülasyonla retrograd olarak başlanarak hasta soğutulur. Bu periyod esnasında aortaya krosk lemp konulması, yalancı lümende basınç artışına bağlı multiple yırtıklara neden olabilmektedir.

Kardiyopulmoner arresti takiben yırtık segment eksize edilir ve krosk lemp konulmadan greftin distal anastomozu yapılmalıdır. Takiben greft üzerine klemp yerleştirilerek yeniden kardiyopulmoner bypassa antegrad olarak başlanılmalıdır. David TE ve arkadaşları [16] soğuma peryodu esnasında klemp konulan hastaların konulmayanlara göre, greftin distal anastomozunu takiben yeniden perfüzyona retgrograd olarak başlananların antegrad olarak başlananlara göre daha yüksek mortalite gösterdiklerini bildirmişlerdir. Bizim cerrahi uygulamamızda hastaların hepsinde soğuma periyodunda krosk lemp kullanılmadı. Greftin distal anastomozunun tamamlanmasını takiben gerft üzerine klemp konularak kardiyopulmoner bypassa antegrad olarak başlanıldı.

Akut tip A disseksiyonlarda koroner sinüs tutulumuna bağlı olguların %40-60'ında aort yetmezliği gelişebilmektedir. Bu olgularda aort kapağı biküspit veya başka anamoli mevcutsa, intimal yırtık aort lifletlerine ya da kommissürlerine ilerlemişse kapak replasmanını gerektirmektedir. Ancak, kapak replasmanı yapılan olgularda antikoagülan kullanımı, yalancı lümenin açık kalmasına neden olabilmesi nedeniyle, mümkün olduğunca anamoli veya yaprakçık yırtığı bulunmayan olgularda aort kapağının resüspanse edilmesi tavsiye edilmektedir. Aort kapak resüspansiyonu yapılan hastalarda ise %3-6 oranında geç dönemde kapak replasmanına ihtiyaç duyulmaktadir [17-19]. Bizim hasta grubumuzun %76'inde (13 hastada) çeşitli derecelerde aort yetmezliği saptandı. Aort yetmezliği nedeniyle resüspansiyon uyguladığımız dört hastamızın 8-16. aylarda yapılan ekokardiyografik incelemelerinde anlamlı aort yetmezliği saptanmadı. Bu hastalara yapılan kontrol tomografilerinde hastaların hepsinde yalancı lümenin tromboze olduğu izlendi.

Aort disseksiyonuna bağlı aort yetmezliğinde subkoroner aort greft replasmanı yapılan veya kapaklı konduit tercih edilen olgularda koroner ostiyumların grefte anastomozuna ihtiyaç duyulur. Bazen aort duvarının inflamasyona bağlı ödemli ve kolay yırtılabilir olması nedeniyle koroner ostiyumların etrafında implantasyon için gerekli aort dokusu sağlanamayabilir. Buna bağlı olarak koroner ostiyumların reimplantasyonu zor veya imkansızlaşır. Bu durumlarda koroner ostiyumlar ile aort arasına greft interpozisyonu yapılabilir veya daha distal bölüme koroner bypass uygulanabilir [20]. Bizim iki hastamızda koroner ostiyumlar ile greft arasında safen ven kullanımına ihtiyaç duyulmuştur. Tip A aort disseksiyonlu hastaların yaklaşık %30'unda periferal vasküler yatak iskemisi eşlik etmekte ve mortaliteyi belirgin şekilde artırmaktadır. Ancak, assandan aortaya greft replasmanını takiben periferik iskemi sıklıkla ortadan kalkmakta, nadir olarak iskemi devam edebilmektedir. Bu hastalarda sıklıkla ek cerrahi uygulamalara ihtiyaç duyulmakta ve mortalite önemli ölçüde artmaktadır. Son yıllarda periferik iskemi bulguları sebat eden hastalarda endovasküler stent uygulamaları ile iskemik bulgular ortadan kaldırılabilmekte ve mortalitede önemli ölçüde azalma sağlanabilmektedir [21,22].

Assadan aort disseksiyonları koroner arter oklüzyonuna da yol açabilmektedirler. Oklüzyon, intimal flep tarafından koroner ostiyumun intermitant kapatılmasına, koroner ostiyumu yalancı lümendeki hematomun kompresyona uğratmasına veya disseksiyonun koroner arter duvarına yayılmasına bağlı gelişebilmektedir. Anatomik konumu nedeniyle en fazla sağ koroner arter oklüzyona uğramaktadır. Tip A disseksiyonlu olguların %3-10'da en sık inferior olmak üzere akut MI bulguları saptanmaktadır [23,24]. Akut inferior MI tanısı konularak, anstabil kliniği nedeniyle koroner anjiyografi planlanan bir hastamızda, çıkan aorta disseksiyonuna bağlı sağ koroner arterin oklüde olduğu izlendi. Bu hastamızın sağ koroner arterine stent yerleştirilerek akım sağlandı ve takiben hasta cerrahiye alındı.

Tip A aort disseksiyonlarından sonra en sık ve en önemli komplikasyonları kanama ve nörolojik komplikasyonlardır. Tip A aort disseksiyonunda cerrahisinde kanamalar sıklıkla mortalite ve morbiditeye neden olmaktadır. Aort disseksiyonu gelişen hastalarda cerrahi öncesinde koagülasyon sistemi aktive olur ve buna bağlı fibrinolitik aktivite uyarılır. Fibrinolitik aktivasyon kardiyopulmoner bypass esnasında da devamlılık gösterir. Ayrıca cerrahi alanda oluşan trombine cevap olarak hipotermi ve sirkülatuar arrest esnasında endotel hücrelerinden fibrinolizisi uyaran doku plazminojen aktivatörleri salınır. Bu aktivasyon kanamanın nedenlerinden birisini oluşturur. Diğeri ise derin hipotermiye bağlı trombositlerin morfolojisi ve enzim fonksiyonlarının depresyona uğramasıdır. Kanamayı azaltmaya yönelik olarak, plazminojen inhibitörü olarak bilinen traneksaminik asit kullanılabilir. Protrombin zamanı yüksek olanlarda taze donmuş plazma, trombosit sayısı 80.000 altında trombosit replasmanı, PTT yüksek ise kriyoprespitat, hemotokrit %20'nin altında ise kan transfüzyonu yapılmalıdır [25,26]. Anastomoz yerlerinden kaçakları azaltmak amacıyla doku yapıştırıcıları kullanılmaktadır [27].

Derin hipotermi ve sirkülatuar arrest uygulanan hastalarda kanamayı azaltma amacıyla kullanılan aprotininin multipl organ yetmezliğine yol açabilmesi nedeniyle önerilmemektedir [28]. Bizim klinik uygulamamızda kardiyopulmoner bypass esnasında traneksanemik asit uygulanmakta, kardiyopulmoner bypassdan çıkılmasını takiben trombosit replasmanı yapılmaktadır. Ayrıca anastomoz yerlerine doku yapıştırıcılar uygulanmaktadır.

Aort disseksiyonu nedeniyle cerrahi uygulanan hastalarda günümüzde uygulanan derin hipotermik sirkülatuar arrest ve retrograd serebral perfüzyon, kraniyum etrafına buz torbaları yerleştirilmesi sayesinde nörolojik komplikasyonlarda önemli ölçüde azalma sağlanmıştır. Çeşitli araştırmalarda 20ºC altında beyin elektiriksel aktivitesinin kaybolduğu bildirilmekle birlikte, en güvenilir yaklaşım EEG'de aktivite düz çizinceye kadar hasta soğutulmalıdır. Sirkulatuar arrestin ortalama ilk 40 dakikası güvenli periyod olarak bilinmektedir. Retrograd serebral perfüzyon ile oksijen ve nutrisyonel destek sağlanır, hava, embolik partiküller ve laktik asit gibi artık ürünler uzaklaştırılır. Retrograd serebral perfüzyonda uygulama basıncıda önemlidir. Usui ve arkadaşları en iyi sonuçları perfüzyon basıncının 24 mmHg'nın altındaki olgularda elde ettiklerini bildirmişlerdir [29,30]. Biz bu hastalarda, 18 º C'de hipotermik sirkulatuar arrest esnasında 25 mmHg'lık basınç ile 250 ml/dk retrograd serebral perfüzyon yaptık ve kraniyum etrafına buz buz torbaları yerleştirdik.

Akut tip A aort disseksiyonları halen mortalitesi en yüksek hastalıkların başında gelmektedir. Ancak hastalığın primer yırtılma bölgesinden sürekli progresyon göstermesi nedeniyle, erken ve uygun cerrahi teknik ile oldukça başarılı sonuçlar elde edilebileceğini düşünmekteyiz.

References

1) DeBakey ME, Cooley DA, Creech OJ. Surgical considerations of dissecting aneurysm of the aorta. Ann Surg 1955;142:586-612.

2) Erlich M, Grabenwoger M, Simon P, et al. Surgical treatment of type A aortic dissections. Result with pro found hypothermia and circulatory arrest. Tex Heart Inst J 1995;22:250-4.

3) Weber M, Kerber S, Rahmel A, et al. Acute thoracic aortic dissection with occlusion of the left coronary artery. Herz 1997;22:104-10.

4) Cambria RP, Brewster DC, Gertler J. Vascular complications associated with spontaneous aortic dissection. J Vasc Surg 1988;7:199-209.

5) Svensson L G, Crawford ES. Cardiovascular and Vascular Disease of the Aorta. Philadelphia: WB Saunders Company 1997:42-83.

6) Fuster V, John HI. Medical aspectes of acute aortic dissections. Seminars Thoracic Cardiovasc Surg 1992;3:219-25.

7) Kirklin JW, Brian G. Cardiac Surgery: New York, Churchill Livingstone 993:1721-48.

8) Hashimoto S, Kumada NC, Osakada G. Assessment of transesophageal Doppler echocardiography in dissecting aortic aneursym. J Am Coll Cardiol 1989;14:1253-62.

9) Nienaber CA, Kodolitsch V, Nicolas V. The diagnosis of thoracic aortic dissection by noninvasive imaging procedures. N Eng J Med 1993;328:1-9.

10) Crawford ES, Svenson LG, Coselli JS. Aortic dissection and dissecting aortic aneurysms. Ann Surg 1988;208:254-73.

11) Buket S, Apaydın A, Hamulu A, Özbaran M. Akut aort disseksiyonlarında cerrahi tedavi. Türk Gögüs Kalp Damar Cer Derg 1995;3:147-52.

12) Niederhauser U, Rüdiger H, Künzli AVR, et al. Surgery for acute type A aortic dissection: Comparison of techniques. Eur J Cardiothorac Surg 2000;18:307-12.

13) Yamaguchi T, Guthaner DF, Wexler L. Natural history of the false channel of type A aortic dissection after surgical repair: CT study. Radiology 1989;170:43-7.

14) Turley K, Ullyot DJ, Godwin JD. Repair of dissection of the thoracic aorta: Evaluation of false lumen utilizing computed tomography. J Thorac Cardiovasc Surg 1981;81:61-8.

15) Bilgen F, Alhan C, Yapıcı F, Şişman M. Akut tip A aort disseksiyonu tamiri sonrası distal false lümenin önemi.H. Kardiyoloji ve Kardiyo-Vasküler Cerrahi Bülteni 1997;5:59-62.

16) David TE, Armstrong S, Ivanov J, et al. Surgery for acute type A aortic dissection. Ann Thorac Surg 1999;67:1999- 2001.

17) Mazzucotelli JP, Deleuze PH, Baufreton C. Preservation of the aortic valve in acute aortic dissection: Long term echocardiographic assessment and clinical outcome. Ann Thorac Surg 1993;55:1513-7.

18) Fann JI, Glower DD, Miller DC. Preservation of the aortic valve in type A aortic dissection complicated by aortic regurgitation. J Thorac Cardiovasc Surg 1991;102:62-75.

19) Pessotto R, Santini F, Pugliese P. Preservation of the aortic valve in acute type A dissection complicated by aortic regurgitation. Ann Thorac Surg 1999;67:2010-3.

20) Niederhauser U, Rudiger H, Vogt P, et al. Composite graft replacement of the aortic root in acute dissection. Eur J Cardiothorac Surg 1998;13:144-50.

21) Slonim SM, Miller DC, Mitchell RS, Semba CP. Percutaneous balloon fenestration and stenting for life threatening ischemic complications in patients with acute aortic dissection. J Thorac Cardiovasc Surg 1999;117:1118 -27.

22) Fann JI, Sarris GE, Mitchell RS. Treatment of patients with aortic dissection presenting with vascular complications. Ann Surg 1990;212:705-13.

23) Pego- Fernandes PM, Stolf NA, Hervoso CM, et al.Management of aortic dissection that involves the right coronary artery. Cardiovasc Surg 1999;7:545-8.

24) Khan R, Amaram S, Gomes JA, et al. Myocardial infarction following acute aortic dissection. Cathet Cardiovasc Diagn 1980;6:181-4.

25) Svensson LG. How to obtain hemostasis after aortic surgery. Ann Thorac Surg 1999;67:1981-2.

26) Westaby S. Anti-fibrinolytic therapy in thoracic aortic surgery. Ann Thorac Surg 1999;67:1983-5.

27) Rousou JA, Engelman RM, Breyer RH. fibrin glue: An effective hemostaticgent for nonsuturable intraoperative bleeding. Ann Thorac Surg 1984;38:409-10.

28) Sundt TM, Saffitz JE, Stahl DJ. Renal dysfunction and intravascular coagulation after use of aprotinin in thoracic aortic operation employing hypothermic circulatory arrest. Ann Thorac Surg 1993;55:1418-24.

29) Büket S, Alayunt A, Dişcigil B, Apaydın A. Continious retrograde cerebral perfusion supplies substrates for brain metabolism during hypothermic circulatory arrest. Perfusion 1995;10:237-44.

30) Bavaria JE, Pochettino A. Retrograde cerebral perfusion (RCP) in aortic arch surgery: Efficacy and possible mechanisms of brain protection. Seminars Thoracic and Cardiovasc Surg 1997;9:222-32.