Abstract

10 bilateral thoracal sympathectomies, 3 pulmonary wedge resections and 2 mediastinal lymph node biopsies were performed by video assisted thoracoscopic surgery. All of the cases at sympathectomy group were females in the mean age of 33. All of 2 the operations were performed under general anesthesia via double lumen endotracheal tube. There were no morbidity and mortalityand meanhospital stay was 2 days. Various biopsy procedures were performed and 5 male cases with the same method. The mean age of the cases at this group was 63. Wedge biopsies from the lungs were performed under local anesthesia with the aid of the previously existed athelectasia due to pleural fluid. There was no complication due to the procedure also at this group.

Torakoskopi 1910 yılından beri uygulanan bir işlem olmakla birlikte uygulama ancak pleural hastalıkların tanısıyla ve tüberkülozda kollaps tedavisiyle sınırlıydı [1,2,3]. Yeni antitüberküloz ilaçlar, perütan biopsi teknikleri ve daha az mortalite ile gerçekleştirilen torakotomiler 1950’lerden sona Jacobaeus tarafından tanıtılan torakoskapinin terkedilmesine yol açmıştı [2]. Endokopik optik araçlarda ve video görüntüleme teknolojisindeki gelişmesiyle birlikte son birkaç yıldır Torakoskopi yanında video assisted torasik cerrahi (VATS) uygulama alanına girmiş ve gün geçtikçe daha çok merkezde kullanılır bir yöntem oluştur [1,2,3,4,5]. Biz de Anabilim Dalımızda Türkiye’de ilk kez VATS tekniği kullanarak 9 olguya uyguladığımız iki yanlı torakal sempatektomi ile 5 olguya uygulanan akciğer ve mediyastinal lenf nodu biyopsilerini sunmak istiyoruz.

Methods

1993 yılının Şubat ve Ekim ayları arasında başka bir hastalığı bulunmayan 10 bayan olguya video eşliğinde iki yanlı torakal sempatektomi uygulandı. Olguların yaş ortalaması 33 idi. Olguların ortak yakınmaları ağrı ve ellerde morarma idi; ayrıca 3 olguda duyu azalması da vardı. Olguların genel özellikleri tablo 1’de sunulmuştur. Hiçbir olgu bilinen ilaç tedavisine yanıt vermemişti.

Tüm operasyonlar çift lümenli endotrakeal tüp kullanarakgenelanestezi altında uygulandı. Olgular sırtüstü konumda ameliyat masasına yatırıldı, omuzları ince bir yastık ile bir miktar yükseltildi. Her iki yanda aksiller bölgede bir ikinci interkostal aralık, iki adet de üçüncü interkostal aralıktan yapılan ikisi 5 milimetrelik, biri de 10 milimetrelik üç insizyondan yerleştiren disposable trokarlar (Thoracoport, USSC) içerisinden video kamera bağlantılı 1mm çaplı bir teleskop ile bir endoskopik porseps (Endoshears, USSC) yerleştirildi. Akciğerin tam çökertilmesi 3 atmosfer basınçla uygulanan karbondioksit insuflasyonu ve çift lümenli endotrakeal tüp ile sağlandı. Sempatik zincir üzerindeki pariyetal plevra açıldı, stellat ganglion yerinde bırakılarak 2.,3.,4., sempatik ganglionlar video görüntüsü altında diseke edilerek kesilip çıkartıldı. Operasyonlar sırasında çok az koter kullanmak gerekti. İşlem sonrası insizyonların birinden 24 Fr toraks tüpleri yerleştirildi. Olguların yakınmaları ameliat sonrasında hemen kayboldu.İlk iki olguda drenler 2 saat tutuldu, diğer olgularda ise postoperatif akciğer grafisinde pnömotoraks ve sıvı olmadığı belirlenince çekildi. Olgular 2. gün taburcu edildiler.Yetersiz görüntü nedeniyle 1 olguda tek yanlı açık torakotomi gerekti, buolgu da 7. gün taburcu edildi.

Akciğer ve mediyastinal kitleri olan ancak doku tanısı konulamadığından tedavisi planlanamayan 5 erkek olgudan yine video görüntüsü eşliğinde uygulanan torakoskopik yöntemle hiler ve mediyastinal lenf nodu biyopsileri alındı. Olguların ortalama yaşı 63 idi; diğer özellikleri ise tablo 2’de sunulmuştur. Daha önceden var olan pleural sıvının neden olduğu atelektaziden yararlanılarak 3 olguda işlem lokal anestezi altında uygulandı. Bu 3 olguda 10.5mm çapında endoskopik stapler (Multifire Endo GIA,USSC) kullanarak tanısal amaçla akciğerden wedge rezeksiyon da yapıldı.

Bu olgularda da işleme bağlı herhangi bir komplikasyon gelişmedi. Biyopsilerle elde edilen doku örnekleri histopatolojik tanı için yeterliydi.

Discussion

Günümüzde giderek artan bir şekilde pekçok merkezde, başta akciğer nodüllerinde wedge rezeksiyon, perikardiyektomi, sempatektomi, blebektomi, pleurodes, akciğer ve mediasten biopsileri olmak üzere VATS açık tekniğe tercih edilen bir yöntem olmaktadır [1,4].

Ülkemizde de ilk VATS uygulaması Şubat 1993’te anabilim dalımızda gerçekleştirilmiştir[6]. Ayrıca spontan pnömotoraksın elektrokoter veya karbondioksit laseri ile tedavisi, diffuz büllöz amfizemde laser iletedavi, malign pleural implant ve effüzyonlarda Nd:YAG laser ile tedavi, spinal abse drenajı, paryetal pleurektomi, timektomi gibi yeni VATS endikasyonları da bildirilmektedir [1,3,7,8].

Bu yöntemin hızla popülarize olmasındaen büyük nedn kolay uygulanan bir yöntem olması ve açık torakotomi tekniklerine göre daha düşük birmortalite ve morbidite taşımasıdır[1,2,3,4,5]. Tüm torakoskopilerde bildirilen en yüksek mortalite %1dir[3]. Torakotomiler ile karşılaştırıldığında torakoskopik işlemlerde kanama, hava kaçağı, aritmi, ampiyem gibi komplikasyonlar oldukça düşük olmakta, bu türden komplikasyonlar %3’ten az görülmektedir [9].

Torakoskopik cerrahi işlemler çift lümenli endotrakeal tüp kullanarak genel anestezi altında yapılmakta ve operasyon sırasında genellikle karbondioksit iletek akciğer kısmen kollabe edilmektedir. Bizim olgularımızda da bu yöntem kullanılmıştır. ancak karbondioksit ile kallaps uygulamayanlarda vardır [1,5]. Bütün torakotomilerde en büyük morbidite nedeni insizyon ve kostaların ayrılmasıdır [10]. Oysa torakoskopide 5 veya 10 milimetrelik insizyonlar ile toraksa girildiği için tüp konulmayan olgularda 48 saatten daha kısa süreyle analjezik gerekmektedir ve ağrıya bağlı minimal akciğer disfonksiyonu olmaktadır [1,4,5]. Hastanede kalış süresi ve işe dönüş zamanı da açık tekniğe göre daha kısadır. Torakoskopik işlemlerdensonra ortalama taburcu sürese 3 gündür [1,4]. Bizim olgularımıza da 24 saat süreyle parenteral analjezi gerekmiş ve 2. günde taburcu edilmişlerdir. Biyopsi alınan olgularda ise işleme bağlı bir komplikasyon gelişmediği gibi yara iyileşmesi sorun olmadığı için gereken diğer tedavi yöntemleri daha erken planlanabildi. Pek çok torakoskopik işlemden sonra toraks tüpü yerleştirilekle birlikte, torakoskopik sempatektomilerden sonra rutin olaraktüpü kullanmayan otörler de vardır. Ancak sempatektomi sonrası tüp kullanmayan yazarlar da başlangıç olgularında kullandıklarını bildirmişlerdir [1,4]. Biz de başlangıç olgularımızda tüp kullanmayı daha güvenli bulduk. Videotorakoskopinin bir başka avantajı da yüksek rezolüsyonlu video teknolojisi,ışık kaynakları ve büyütme ile sağlanan görüntünün açık cerrahi enstrümanlardaki hızlı gelişme gözönüne alındığında, torakokopik cerrahi giderek daha kolay uygulanabilecek bir işlem haline gelmektedir.

Henüz torakoskopik cerrahinin maliyeti tam olarak hesaplanmamış ise de, hatanede kalış süresinin kısalığı, daha az antibiyotik kullanımı ve hastanın daha erken işine dönebildiği gözönüne alındığında açık yöntemden daha ucuz olduğu söylenebilir.

Sonuç olarak video görüntüsü eşliğinde torakoskopik cerrahi, dünyada yeni başlamış ancak hızla uygulama alanı genişleyen bir cerrahi yöntemdir. Ülkemizde de, ilk kez bilateral torakal sempatektomi ile başladığımız ve daha sonra kendi uygulama alanımızı genişlettiğimiz bu girişimin, dünyadaki gelişmesine paralel biçimde yaygınlaşmasını ümit ediyoruz.

References

1) Mack MJ, Aronoff RJ, Acuff TE, Douthit MB, Bowman RT, Ryan WH: Present role of thoracoscopy in the diagnosis and treatment of disease of the chest. Ann Thorac Surg, 54:403-9,1992.

2) Mathur P, Martin W: Clinical utility of thoracoscopy. Chest 102/1 July, 3-4,1992.

3) Wakabayashi A: Expanded applications of diagnostic and therapeutic thoracoscopy. J Thorac Cardiovasc Surg. 102:721-3,1991.

4) First International Symposium of Thoracoscopic Surgery (San Antonio, Texas, 22-23 Ocak 1993). Özet Kitabı.

5) Coltharp WH, Arnold JH, Alford WC: Videothoracoscopy: Improved technique and expanded indications. Ann Thorac Surg, 53:776-9,1992.

6) Oto Ö, Açıkel U, Çatalyürek H, Günerli A, Maltepe F: Video gonintiisu esjiginde bilateral torakal sempatektomi (İlk torakoskopik cerrahi olgusu). Göğüs Kalp Damar Cerrahisi Deigisi, 3:141-144,1993.

7) Inderbitzi RGC, Furrer M, Striffeler H, Althaus U: Thoracoscopic pleurectomy for treatment of complicated spontaneus pneumothorax. J Thorac Cardiovasc Surg, 105:84-8,1993.

8) Acuff TD, Mack MJ, Ryan WH, Bowman RT, Douthit MB: Thoracoscopic thymoma resection. Ann Thorac Surg, 55:562-3,1993.

9) Menzies R, Charbonneau M: Thoracoscopy for the diagnosis of pleural disease. Ann Intern Med 114:271-6,1991.

10) Hazelrigg SR, Landreneau RJ, Boley TM: The effect of muscle-sparing versus standart posterolateral thoracotomy on pulmonary function, muscle strength and postoperative pain. J Thorac Cardiovacs Surg 101:394-401,1991.