Abstract

Malignant non Hodgkin’s lymphomas are rare in the absence of human immunodeficiency virus infection and it is exceptional for a cardiac site to be the prominent feature. In our case, the malignant lymphoma was revealed by dyspnea, pericardial effusion in a context of alteration of the general state. Transthoracic and transesophageal echocardiography revealed in the right atrium, a solid lobulated mass arising from the right atrial wall. There was a thickness of the interatrial, interventricular septum and the anterior mitral leaflet attachment site on the left atrial wall. Magnetic resonance imaging showed a a 3x3 cm. of dimension mass on the right atrial posterior wall at the proximity of the superior vena cava. After sternotomy and direct biopsy, histopathological and immunohistochemical diagnosis was large B cell high grade lymphoblastic non Hodgkin’s lymphoma. The patient died 7 months after the diagnosis despite polichemotherapy and radiotherapy because of the central nervous system invasion. The regression of the cardiac tumor was checked by transthoracic echocardiography during the treatment. The patient had a relatively short time of partial remisson of 3 to 4 months duration.

Malign lenfoma ile kardiak tutulum nispeten sıktır, hastaların %20’sinde ölüme yakın dönemlerde kalp tutulması meydana gelir. İmmünosüpresse olmayan hastalarda primer kardiak lenfomalar ise ileri derecede nadirdir [1,2]. Nadir olması ve tedavisinin özellik göstermemesi bakımından hastanemizde ve Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Onkoloji Kliniğinde takip edilen bu olguyu sunmaya çalışacağız.

Case Presentation

26 yaşında erkek hasta 31.10.1996 tarihinde Haydarpaşa Numune Hastanesi Dahiliye Servisi’nce nefes darlığı, öksürük, yürüme zorluğu, ayaklarında şişme ve halsizlik şikayetleriyle yatırılmıştır. İlk muayene bulguları ve laboratuar tetkiklerinde perikardial ve bilateral plevral effüzyon, A-V tam blok (ventrikül hızı 30/dk), ve sağ kalp yetersizlği saptanmıştır.

Genel Fizik Muayene: Şuur açık, aktif, koopere, dudaklarda hafif siyonoz. TA:100/80 mm Hg. Ateş 36.6ºC. Solunum sayısı 22/dk

Solunum Sistemi: Her 2 hemitoraks solunuma eşit katılıyor. Bibaziler kaba krepitasyon oskülte ediliyor. Kostofrenik sinüsler 2 taraflı havalanmıyor.

Baş ve boyun: Jügüler venöz dolgunluk 4 cm. pozitif

Dolaşım Sistemi: Kalp atımları bazen taşiaritmik, bazen bradiaritmik S1 ve S2 derinden alınabiliyor.

Gastrointestinal Sistem: Karaciğer kot kenarını 7-8 cm. geçiyor.

Laboratuar: Hemogram: Hb: 12.1; Htc: %37.6; BK: 10700; Trombosit: 158000; Sedim: 15 mm/saat. Tam İdrar Tetkiki: Normal

Biokimya: Patolojik değerler: Ürik asit: 11 mg/dl; SGOT: 62 IU/L; SGPT: 59 IU/L; LDH: 790 IU/L; Alkalen fosfataz: 217 IU/L.

Bakterioloji: ASO: 246 Todd U; CRP: 57.8 (Normali <40). Tüm serolojik testler negatif.

İmmünoloji: Anti SLE, Anti DNA antikorları negatif. Alfa 2 ve beta globülinlerde hafif artma saptandı.

Radyoloji: Teleradyogramda kardiotorasik oran %70 olup, sağ plevral sinüs kapalıdır (Resim 1). Sella, diz, el ve ayak grafileri normaldir. Batın ultrasonografisinde barsak ansları arasında sıvı ve hepatomegali bulundu.

Hastanın kliniğine göre tüberküloz araştırıldı. PPD’nin negatif olması, balgam ve torasentez mayiinde aside dirençli bakteri görülmemesi ve Rivalta ‘nın negatif gelmesi üzerine tüberkülozdan uzaklaşıldı.

15.11.1996 tarihinde hastanın A-V tam blok epizodunun hemodinamiyi tehtid etmesi üzerine Dr. Siyami Ersek Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi Hastane’sine sevki uygun görüldü. Hastaya derhal geçici pace maker konuldu. Kalp atım hızı 70/dk’ya çıkarıldı. Kardiotonik, diüretik ve antibiotik tedavisi verildi.

21.11.1996 tarihinde yapılan transtorasik ekokardiografide (TTE) sağ atrial kitle tespit edildi. Hastaya aynı gün transözofaeal ekokardiografi (TEE) uygulandı (Resim 2,3,4,5).

Bu tetkiklerde sağ atrium içini dolduran, sağ atrium duvarının birçok yerinden menşeini alan, hudutları muntazam, mültipl, solide yakın dansitede, irili, ufaklı (1-1.5 cm) çaplarında da yer kaplayan lezyonlar tespit edildi. İnteratrial septum, interventriküler septumun subaortik bölgesi ve interatrial septumun sol atrium tarafı ile bu bölgenin mitral kapak anterior leaflet devamlılığında belirgin bir kalınlaşma saptandı.

27.11.1996 tarihli kardiak magnetik rezonans incelenmesinde (Resim 6, 7) sağ atrium arka duvarında 3x3 cm. boyutunda bir ana kitle ve bunun etrafında daha küçük satellit kitleler, superior vena cava girişinin hemen altından başlayıp interatrial ve interventriküler septuma doğru ilerleyen belirgin kalınlaşma gözlendi.

5.12.1996 tarihinde TTE yenilendi (Resim 8,9,10,11). Burada interventriküler septum kalınlığının arttığı (1.67 cm.), septumun sağ ventriküle bakan kısmında daha fazla kalınlaşma ve cidar düzensizliğinin bulunduğu, EF’un %69, FS’nin %32.53 olduğu, sol atriumun genişlediği (sistolik çap 5.77 cm.), sağ atrium içinde serbest, duvara yapışık, kenarları muntazam büyük bir kitle ve yanında daha küçük kitleciklerin mevcudiyeti tespit edildi. Sağ ventrikül önünde 2.5 cm., sol ventrikül arkasında 1.5 cm. kalınlık gösteren orta derede perikardial effüzyon görüldü. Hastalığın histopatolojik tanısının konulması ve mümkün olduğu taktirde sağ atriumdaki tümoral kitlenin rezeksiyonu ve gerekirse sağ atrial duvar rekonstrüksiyonu amacıya cerrahi eksplorasyona karar verildi.

9.12.1996 tarihinde genel anestezi altında midsternal insizyonla mediastene girildi. Timüs ortadan bağlanarak ikiye ayrıldı. Atrofikti ve yağ dokusuna dönüşmüştü. Perikard kesildi, perikard boşluğundan 600 cc sarı açık kahverenkli seröz bir sıvı aspire edildi. Özellikle sağ atrium ve auricule gergindi. Kalbin ön yüzünde epikardiumda disseminasyon şeklinde tümoral invazyon vardı. Tümör aorta ve pulmoner arteri sarmıştı (Resim 12, 13). Kalbin diafragmatik yüzünde yer yer birbirlerinden bridlerle ayrılışı, içleri sıvı ile dolu boşluklar ve yer yer çok sıkı yapışıklıklar vardı. Kalbin inferior yüzünün disseksiyonu ve apeksin serbestleştirilmesi dokuların aşırı derecede frajil ve kanamaya eğilimli olmaları nedeniyle gerçekleştirilemedi. Kanülasyon sütürlerinin de dokuları kestiği gözlendi.Bütün bu faktörler göz önüne alınarak hasta inoperabl kabul edildi. Sağ atrium cidarından transmüral biopsi alındı. Ameliyata usulune uygun bir biçimde son verildi.

Hastadan alınan biopsi materyelinin patolojik anatomik incelenmesi Haydarpaşa Numune Hastanesi Patoloji Bölümünde yapılmıştır (Resim 14, 15). Kesitlerde miyokardial kas lifleri arasında ve fibroadipoz doku içinde immatür bir lenfositin 3-4 katı büyüklüğünde, iri, hiperkromatik nükleuslu, birden fazla nükleollü, genellike düzensiz nükleolemmalı santroblastik tipte daha az olarak sentrosit morfolojisinde atipik lenfoid elemanlar gözlenmektedir. Birçok alanda ve arada tek hücreler halinde nekrobiosiz görülmektedir. Subtipleme için immünohistokimyasal çalışma Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Patoloji Anabilim Dalı’nda yapılmıştır.

Kesin Tanı: Non Hodgkin yüksek “grade” diffüz büyük B hücreli lefoblastik lenfomadır.

Hastanın postoperatif klinik seyrinde lökositoz, enzim değerlerinin daha da yükselmesi, hiponatremi ve sedimantasyon hızında artma (43 mm/saat) dikkat çekmiştir. Hasta 23.12.1996 tarihinde onkolojik tedavi ve redyoterapi için Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Onkoloji Anabilim Dalı’na sevkedilmiştir. Oradaki klinik muyanesi ve laboratuarında nörolojik olarak kemik veter reflekslerde azalma, kranial MR normal, toraks CT’de mediastinal 1.5 cm lenf bezleri, batın pelvis CT’de hepatomegali Beyin Omilirik Sıvısında yapılan sitolojik muayenede atipik mononükleer hücre inflitrasyonu saptanmıştır. HIV açısından viral seroloji tekrarlanmış ve negatif tespit edilmiştir.

Hastaya ilk kemoterapi COP (Cyclophosphamide 1 gr., D1; Vincristine 2 mg., D1; Prednisolone 750 mg, D1-5) olarak uygulandı. buna ilave olarak 2 kez intratekal Methotrexate 12 mg yapıldı. İlk 2 tedavi sonrası hastanın genel durumu hızla düzeldi. TTE tetkiklerinde 2.5 cm çapında olan sağ atrial kitle çapı 1 cm’ye geriledi. Ancak hastanın o dönemde kesinleşen patolojik tanısının yüksek grade B hücreli lenfoblastik lenfoma olması, BOS sitolojisi kontrollerinin pozitif gelmis ve intratekal kemoterapiye rağmen nörolojik tablonun yerleşmesi (baş ağrısı, ense sertliği, kranial sinir tutulumu) nedenleriyle m-BACOD (Bleomycin 7 mg., D1; Doxurubicine 75 mg., D1; Vincristine 1.75 mg, D1; dexamethazone 10 mg, D1-10; Methotrexate 350 mg, D8-15 + folinik asid rescue) ve kranospinal ışınlama planlandı. Radyoterapi 20 gün yapıldı. Daha sonra gelişen pansitopeni nedeniyle kemoterapi ve radyoterapi kesilmek zorunda kalındı. Bu dönemde ağırlaşan hasta nörolojik bulgularla 27/6/1997 tarihinde kaybedildi.

Discussion

1987 tarihine kadar araştırabildiğimiz, literatürde sadece 20 kardiak lenfoma olgusu bildirilmiş bulunmaktadır. 1987’den sonra immünosüpresyon ile birlikte kardiak lenfoma varlığında anlamlı bir artma ortaya çıkmıştır. Bunlardan bir kısmı solid organ transplantasyonu nedeniyle iyatrojenik olarak immünosüprese hastalar, bir kısmı ise HIV pozitif hastalar veya edinsel immün yetersizlik sendromlu hastalardır. Lenfomanın tüm histopatolojik tipleri kalbi tutmasına rağmen diffüz büyük hücreli veya immünoblastik B hücre subtipi en fazla görülür [3,4,5,6,7,8]. Ayrıca literatürde 2 vakada kalbin Burkitt lenfoması rapor edilmiştir [9].

Primer kardiak lenfomalı hastaların büyük bir bölümünde akut bir gelişme ve hızla ölümle sonuçlana bir klinik seyir vardır. Primer kardiak lenfoma tanımında hiçbir ekstrakardiak tutulumun bulunmaması şartı aranır. Böyle olgular çok nadirdir. Sayıları literatürde 30-40 civarındadır. Hasta, konjestif kalp yetersizliği, vena cava superior sendromu veya aritmi ile müracaat eder. Hastaların büyük bir bölümü haftalar içinde kaybedilir. Tanı çoğu kez otopside konulur [10,11,12].

Yaşam boyuca kalbin lenfoma tarafından infiltrasyonu nadirdir. Mamafih malign lenfomalı hastalarda, postmortem incelemelerde sıklıkla metastatik depozisyonlar halinde kalbin tüm katmanlarında bulunabilir. Geçmişte tanı konulması kardiak görüntüleme zorlukları nedeniyle özellikle otopsilere bağlı kalıyordu. Oysa bugün 2 boyutlu ekokardiografi geniş olarak kullanılmaktadır ve emniyetli ve noninvazif bir test olarak kardiak yapılarla ilgili mükemmel uzaysal görüntüler elde edilmesini sağlamaktadır. Ekokardiografi hem tanı koymak hem de kemoterapiyi takip etmek bakımından önemlidir. Nadir olmakla birlikte rutin TTE incelemelerinde kalp odacıklarında kitle ile karşılaşıldığında kardiak lenfoma hatıra getirilmeli hastalığın kalp odacık duvar kalınlaşmaları ve perikardial effüzyonlarla beraberliği unutulmamalıdır [13].

Kardiak lenfomanın tanısı invazif ya da noninvazif yöntemlerle konulabilir. En invazif yöntem sternotomi ve direkt biopsidir. Perikardial sıvının ponksiyonu, sitolojik ve immünositokimyasal inceleme tanı koymaya yardımcı olur. Transvenöz kalp dokusunun iğne biopsisi yarı invazif bir yöntemdir. TTE, TEE, toraks CT, ve MRI diğer yardımcı tanı vasıtalarıdır. TEE tek ya da çok odacık tutulumunu, hastalığın fokal ya da diffüz olup olmadığını ve cerrahi rezeksiyonunun mümkün olup olmayacağını belirler [14,15,16]. Büyük hücreli lenfomalarda komplet A-V blok daha sık görülmüştür [17].

İlk defa 1992 yılında Takagi ve ark. primer bir kardiak lenfomanın başarılı ekstansif rezeksiyonunun gerçekleştirmiştir [18]. Sommers ve ark. 1996’da PFO ile birlikte bir kardiak lenfomayı cerrahi olarak tedavi etmiş, kardiopulmoner bypass’ta sağ atrium otolog perikardiumla rekonstrükte edilmiş, hastalarında Erişkin Respiratuar Distress Sendromu gelişmiş, fakat 47. gün şifa ile taburcu olmuştur. Kontrolleri TTE ile yapılmış, nüks görülmemiş ve 3 ay sonunda hastanın yaşamakta olduğu bildirilmiştir [19].

Margolin ve ark. 1996’da total sirkülatuar arrest tekniği ile (28 dakika) 7x6x5.5 cm’lik bir tümörün rezeksiyonu sonrasında bovin perikar-diumla atrium duvarını rekonstrükte etmişlerdir. Hasta mültiorgan yetersizliği tablosu ile 30. günde kaybedilmiştir [20]. Bizim olgumuzda ilk başladığı yer kalp olması sebebiyle primer kardiak lenfoma tanısı konulmuştur. Ancak hastalığın seyri hızlıdır ve merkez sinir sistemini erken tutmuştur.

Literatürde, hastaların büyük çoğunluğunda polikemoterapi ve radyoterapi ile aylarla ifade edilen kısmi ve tam remisyonların sağlanabileceği ancak bir yılı aşan sürvilerin elde edilemediği bildirilmiştir [10,11]. Bununla birlikte, bir non Hodgkin kardiak lenfoma (NHKL), olgusunda kemoterapi ile 23 ay sonra tam remisyonunu sağlandığı rapor edilmiştir. Burada miyokardial biopsi ile daha önceden “low grade” NHKL’ya dönüştüğü ve CNOP (Cyclophosphamide, Novantrone, Oncovin, Prednisone) tedavisi ile tümörün total olarak regresyonunun gözlendiği vurgulanmıştır. Hasta 23 ay süre ile remisyonda kalmıştır. Yazarlar tümör histopatolojisinin “grade” açısından önce yükseldiğine daha sonra kemoterapi ile tamamen gerilediğine dikkat çekmişlerdir [21].

References

1) Lam KY, Dickens P, Chan ACL. Tumors of the heart. A 20-year experience with a review of 12485 consecutive autopsies. Arch Pathol Lab Med 1993; 117:1027-31.

2) Zaharia L, Gill PS: Primary cardiac lymphoma. Am J Clin Oncol 1991 ;14:142-5.

3) Mc Donnell PJ, Mann RB, Buckley BH. Involvement of the heart by malignant lymphoma: a clinicopathologic study. Cancer 1982; 49: 944-51.

4) Chou S, Arkler LB, Gill GD. Primary lymphoma of the heart. A case report. Cancer 1983; 52: 744-7.

5) Roller MB, Manoharan A, Lvoff R. Primary cardiac lymphoma. Acta Haematol 1991; 85: 47-8.

6) Constantino A, West TE, Gupta M, Loghmanee F. Primary cardiac lymphoma in a patient with acquired immune deficiency syndrome Cancer 1987; 60: 2801-5.

7) Yuh DD, Spencer HK, Francis GS. Primary cardiac lymphoma treated with orthotopic heart transplantation: a case report. J Heart Lung Transplant 1994 ;13:538-42.

8) Denis J, Hery B, Crepin V. Malignant tumoral lymphoma of the heart in human immuno- deficiency virüs infection: diagnosis by echocar diography. Arch Mal Coeur Vaiss 1995; Apr 88: 507-10.

9) Gaurner J, Brynes RK, Chan WC. Primary non Hodgkin's lymphoma of the heart in two patients with acquired immunodeficiency synd- rome Arch Pathol Lab Med 1987; 111: 254-6.

10) Chim CS, Chan AC, Kwong YL. Primary cardiac lymphoma. Am J Hematol 1997; Jan 54: 179-83.

11) Gharnem M, Godard S, Trylesinski A. Malig- nant non-Hodgkin lymphoma of cardiac localization. A propos of a case. Ann Cardiol Angeiol (Paris) 1995; Sep 44: 7 345-8.

12) Delmas-Marsalat B, Molinie V, Jary L. Cardiac localization of non Hodgkin's lymphoma: two case reports and review of the literature. Nouv' Rev Fr Hematol 1995; 37-4: 223-30.

13) Lynch M, Cobbs W Jr, Miller RL. Massive cardiac involvement by malignant lymphoma. Cardiology 1996; Nov-Dec 87-6: 566-8.

14) Chao TY, Han SC, Nieh S. Diagnosis of primary cardiac lymphoma: Report of a case with cytologic examination of pericardial fluid and imprints of transvenously biopsied intracardiac tissue. Acta Cytol 1995; Sep-Oct 39-5: 955-9.

15) Dorsay TA, Ho VB, Rovira MJ. Primary cardiac lymphoma: CT and MR findings. J Comput Assist Tomogr 1993; 17: 978-81.

16) Reeder GS, Khandheria BK, Sevvard JB. Trans- esophageal echocardiography and cardiac masses. Mayo Clin Proc 1991; 66:1101-9.

17) Bolis S, Bregazi ER, Rossini F. Atrial flutter followed by sick sinus syndrome as presenting symptoms of B-cell malignant non-Hodgkin lymphoma involving the heart. Haematologica 1993; 78: 322-4.

18) Takagi M, Kugimiya T, Fujii T. Extensive Surgery for primary malignant lymphoma of the heart. J Cardiovasc Surg 1992; 33: 570-2.

19) Sommers KE, Edmundowicz D, Katz WE. Primary cardiac lymphoma: echocardiographic characterization and successful resection. Ann Thorac Surg 1996; 61: 3,1001-3.

20) Margolin DA, Fabian V, Mintz V. Primary cardiac lymphoma. Ann Thorac Surg 1996; 61: 3,1000-1.

21) Pettelot G, Gibelin P, Blanc P. Complete regression of cardiac non Hodgkin's lymphoma after 23 months with chemotherapy.Arch Mal Coeur Vaiss 1996; Mar 89: 3,379-81.