Abstract

Arterial switch operation is the intervention of choice in neonatal period in the case of transposition of the great arteries. In patients who have passed this period for various reasons and therefore having a low left ventricular pressure, two stage surgical intervention offers a chance of arterial switch procedure for them again. In our institute, between June 1990 and October 1996 among 84 patients who have had arterial switch operation for transposition of the great arteries +ventricular septal defect (or Taussig-Bing) patients had two stage intervention to regain the change of anatomic correction (4 to 40 weeks old, mean 21.2±11.6). For the first stage procedure seven patients had modified Blalock-Taussig shunt and pulmonary artery banding, one patient having a large patent ductus arteriosus and another patient with aortopulmonary collaterals had only pulmonary artery banding, and one patient having subpulmonic dynamic stenosis had only modified Blalock-Taussig shunt operation. Serial echocardiographic studies have been performed 48 hourly in the postoperative period; rightward convergence of the interventricular septum giving left ventricle a spherical shape and synergetic contractions of the left ventricle posterior wall with the septum are accepted as the main criteria in the determination of the availability of the left ventricle for arterial switch operation. At the same time, it is preferred that the ejection fraction and the shortening fraction should be in the normal values and the left ventricle posterior wall thickness should be at least 4 mm. According to these criterias, the time elapsed for the left ventircular availability to the second stage varied from 4 to 15 days (mean 8.5±3.0). Arterial switch operation have been performed to the patients 2 to 32 weeks after the first stage, no mortality occurred and all of the patients were hemodynamically stable after the second stage operation. In 4 patients who had delayed second stage operation (between 16-32 weeks), two had mild and one had mild to moderate aortic insufficiency. Postoperative left ventricular function was followed up to 2 to 17 months (mean 7.7±5.54) and revealed no significant difference compared to the patients having the arterial switch operation in single stage. According to these findings, two-stage intervention seems to be the procedure of choice in patients who have passed the neonatal period (preferably before the 6th month) to avoid from the expected complications of the atrial switch operations.

Konjenital kalp anomalilerinin %2.5-11’ini teşkil eden Büyük Arterlerin Transpozisyonunda (TGA) arteriyel stwitch ameliyatı, fizyolojik korreksiyon olan atriyal switch (Senning ve Mustard) ameliyatlarının özellikle uzun dönemde sıklıkla karşılaşılan disritmi, sistemik ventrikül ve sistemik AV kapak disfonksiyonu gibi komplikasyonlarından korunmasına imkan vermesi nedeni ile günümüzde tercih edilen bir yöntem olmuştur [1,2,3].

Nekrotizan enterekolit, hepatorenal yetersizlik, düşük doğum tartısı, enfeksiyon veya hastaneye geç müracaat gibi nedenler ile yenidoğan dönemini geçirmiş olan hastalarda pulmoner vasküler rezistansın düşmesine paralel olarak meydana gelen sol ventrikül fonksiyon ve geometrisindeki değişiklikler, arteriyel switch ameliyatı sonrasında bu ventrikülün sistemik basınca karşı çalışmasına imkan vermemektedir [4]. Günümüzde bu hastalara antomik korreksiyon şansı tanımak amacıyla iki aşamalı arteriyel switch ameliyatı önerilmektedir. Ameliyatın ilk aşamasında sol ventrikül basıncını sistemik basınca karşı çalışabilir hale getirmek üzere pulmoner artere band (PAB) ve sistemik pulmoner arter şant ameliyatı uygulanmakta ve sol ventrikülün bu hazırlık dönemini takiben ikinci aşama olarak arteriyel switch ameliyatı yapılabilmektedir [4,5].

Bu çalışma, enstitümüzde gerçekleştirilen iki aşamalı arteriyel switch ilk aşama sonrası erken postoperatif klinik tablo ile hastaların ikinci aşamayı hazır olup olmadıklarına karar vermede sol ventrikül geometri ve fonksiyonlarına ilişkin ekokardiyografik kriterlerin belirlenmesi amacı ile yapılmıştır.

Methods

İ.Ü. Kardiyoloji Enstitüsü Kalp Damar Cerrahisi Anabilim Dalı’nda Haziran 1990-Ekim 1996 tarihleri arasında TGA+ventriküler septal defekt (veya Taussig-Bing anomalisi) tanısı ile 84 hastada arteriyel switch ameliyatı yapıldı. Bunlardan yenidoğan dönemini enfeksiyon veya hastaneye geç müracaat nedeniyle geçirmiş olup, sol ventrikül basıncı düşmüş bulunan ve dolayısı ile arteriyel switch şansını kaybetmiş olan 10 TGA’lu hastaya yeniden anatomik korreksiyon şansı kazandırmak amacıyla iki aşamalı cerrahi girişim uygulandı.

İki aşamalı arteriyel switch uygulanan 10 hastadan, yeterli interatriyal komünikasyona sahip bir olgu dışında diğerlerine doğumu takiben 1-45 gün içerisinde (ortalama 13.6±14.34) Rashkind balon atriyal septostomi uygulanmıştı. Hastaların üçünde restrüktif tipte (<3mm) ventriküler septal defekt mevcut idi.

İkinci aşamaya hazırlık amacıyla yapılan ilk aşama cerrahi girişim; dört hastada sol posterolateral torakotomi, altı hastada ise median sternotomi ile gerçekleştirildi. Yedi hastada PAB beraberinde modifiye Blalock-Taussig (BT) şant uyglandı. Bu hastalarda öncelikle 5 mm politetrafloroetilen vasküler greft kullanılarak modifiye B-T şant yapıldı. Median sternotomi ile yapılan girişimlerde şant, ulaşım kolaylığı bakımından sağ subklavian arter ile sağ pulmoner arter arasında yapıldı. Bunu takiben ana pulmoner arter 4 mm genişliğinde ipek teyp yardımı ile FiO2 %50 iken arteriyel oksijen satürasyonu %75’in altına düşürülmeden ve sol ventrikül basıncı sistemik basıncın en az %75 olacak şekilde sıkıldı.

Diğer yandan geniş patent duktus arteriosus bulunan bir hasta ile yine geniş aorta-pulmoner kollaterallerin bulunduğu bir diğer hastada şant yapılmaksızın pulmoner artere band yerleştirilen, subpulmonik darlık bulunan bir hastada ise tek başına modifiye B-T şant uygulandı. Hastaların birinci ve ikinci aşamanın yapıldığı sıradaki demografik özellikleri Tablo 1’de gösterilmiştir.

Postoperatif dönemde 48 saatlik periyodlar ile hastaların tamamında ekokardiyografik çalışma yapıldı. İki boyutlu, M-mode ve renkli Doppler ekokardiyografik incelemeler EKG monitörizasyonu ile birlikte *Acuson 128/XP10 cihazı kullanılarak gerçekleştirildi.

Kardiyak patolojinin tanımlanmasının yanısıra M-mode ölçümlerde; septum pozisyonu, interventriküler septum diyastolik kalınlığı (IVSDK), sol ventrikül diyastol sonu çapı (SVDÇ), kısalma fraksiyonu (KF), sol ventrikül diyastol sonu volümü (SVDV), sol ventrikül arka duvar kalınlığı (SVADK), sol ventrikül kütlesi (SVK) belirlendi ve ejeksiyon fraksiyonu (EF) hesaplamaları yapıldı [6-9]. Aort yetersizliğinin derecesi renkli Dopppler ile belirlendi ve diyastolik akımın 4 mm’den ince olması hafif, 4-6 mm arası orta, 6 mm’den kalın olması ise ağır yetersizlik olarak kabul edildi [10,11].

Ekokardiyografik olarak sol ventrikülün arteriyel switch ameliyatına hazır olduğuna karar verilmesinde aşağıdaki parametreler esas alındı:

İnterventriküler septumun (IVS) sağa doğru bombeleşerek sol ventrikülün sferik bir yapıya kavuşması ve sol ventrikül arka duvarının IVS ile sinerjik bir kasılma göstermesi,

EF ve KF’nin normal değerlerde bulunması,

Sol ventrikül arka duvar kalınlığının 4 mm’nin altında olmaması.

Hazırlık aşaması tamamlanan hastalara ilk aşamadan 2 ile 32 hafta (ort. 12.6± 10.4) sonra arteriyel switch ameliyatı uygulandı. Prosedür aortik ve tek atriyal kanülasyon ile kardiyopulmoner bypass başlatılarak derin hipotermi ve kısa süreli total sirkülatuar arrest uygulanarak gerçekleştirildi. Hastalar, postoperatif hemodinamik parametreleri dengeye kavuşuncaya kadar (24-48 saat) nöromüsküler blokaj (pancronium) ve midazolam perfüzyonu ile tam sedasyon altında tutuldu. İnotropik destek olarak dopamin (5-10 mg/kg/dk) ve gerektiği durumlarda dobutamin (6-10 mg/kg/dk) ile adrenalin (0.03-0.08 mm/kg/dk) perfüzyonu uygulandı. Postoperatif afterload’un düşürülmesi amacı ile ilk 48 saat a-bloker (1 mg/kg fenoksibenzamin 8-12 saat ara ile tekrarlanarak) kullanıldı.

Çalışmada hastalarda birinci aşama sonrası yoğun bakım ünitesinde gözlenen klinik tablonun yanısıra, ekokardiyografik çalışmalarda belirlenen sol ventrikülün fonksiyon ve geometrisindeki değişiklikler ile ikinci aşamaya hazırlanma süresi retrospektif olarak irdelendi. Ayrıca bu hastaların ikinci aşama sonrasındaki sol ventrikül fonksiyonlarına ilişkin ekokardiyografik ölçümler, basit TGA tanısı ile yenidoğan döneminde tek aşamada arteriyel switch ameliyatı yapılan ve aynı demografik özelliklere sahip onbeş hastalık kontrol grubuna ait değerler ile karşılaştırıldı (Tablo 2).

Results

Hastaların ilk aşama sırasında yapılan ölçümlerinde pulmoner arter basıncının sistemik arter basıncına oranı 0.45 ile 0.85 (ort. 0.64 ±0.115) arasında değişti ve postoperatif arteriyel satürasyonda öncesine göre %35-60 oranında (ort. 49.5±9.264) artış oldu. İlk aşamayı takip eden 24-72 saat zarfında görülen bradiaritmi, hipotansiyon, periferik vazokonstrüksiyon, metabolik asidoz ve oligüri gibi klinik bulgular ile seyreden akut dekompanzasyon tablosunun, postoperatif ekokardiyografik değerlendirmelerde sol ventrikülün sferik bir şekil alması, KF ve EF’nin düzelmesine paralel olarak ortadan kalktığı gözlendi.

Bu süre zarfında sedasyon, inotropik desteğin arttırılması, metabolik asidozun düzeltilmesi, hiperventilasyon ve oksijen satürasyonunun yükseltilmesi ile bu tablo giderilmeye çalışıldı. Birinci aşama sonrası hastaların mekanik ventilasyon süreleri 12 ile 360 saat (ort. 84±115.76) arasında değişti. Bir hastada araya giren solunum yolu enfeksiyonu nedeni ile uzun süreli (360 saat) respiratör desteği gerekli oldu. Bu hastada klinik ve laboratuar olarak enfeksiyon bulgularının kaybolması ile ekstübasyona gidilmeden arteriyel switch prosedürü uygulandı. Hastalar 36 saat ile 360 saat (ort. 107.8±107.42) arasında değişen sürelerde orta doz veya üzerinde inotropik destek perfüzyonuna ihtiyaç gösterdi ve metabolik asidoz nedeni ile verilen toplam NaHCO3 miktarı ise 3-39 ml (ort. 10.2±12.23) arasında oldu.

Birinci aşama sonrası yoğun bakım ünitesinde, hastaların 48 saatlik aralıklar ile tekrarlanan ekokardiyografik değerlendirmelerinde, sol ventrikülün kademeli olarak sferik bir şekil aldığı, IVS’un sağa doğru bombeleştiği, ventrikül ve septum kontraksiyonlarının ilk günlere oranla giderek düzeldiği görüldü. Hastalarda sol ventrikülün ikinci aşamaya hazır hale gelmesi için geçen süre 4-15 ün (ortalama 8.5±3.0) arasında değişti ve bu aşamada hastaların hiç birinde ekokardiyografik olarak aort yetersizliği tesbit edilmedi. İkinci aşamaya karar verildiği sıradaki yapılan ekokardiyografik ölçümleri Tablo 3’de gösterilmiştir.

Hastalarımızın altısında ilk aşamadan sonra 2 ile 8 hafta arasında değişen sürelerde arteriyel switch prosedürü uygulanırken, dört olguda elde olmayan nedenler ile bu girişim 16-32 hafta arasında gerçekleştirildi. Gecikmiş olarak ikinci aşama uygulanan bu dört hastadan ikisinde hafif, birinde ise hafif-orta aort yetersizliği tesbit edildi. Diğer yandan ikinci aşama sonrası ekokardiyografik ölçümlerin, tek aşamada arteriyel switch yapılan (kontrol grubu) hastalara ilişkin postoperatif ortalama değerler ile karşılaştırmasında (Tablo 3-4) istatistiksel olarak (Mann-Whitney U testi ile) anlamlı fark bulunmadı (p>0.05).

Gerek birinci gerek ise ikinci aşama sonrasında kaybedilen hasta olmadı ve hastalarımızın 2-17 ay (ortalama 7.7±5.54) arasında değişen takip sürelerinde tamamı ilaçsız ve normal gelişme göstermekte idi. Bu süre zarfında hiçbir hastanın EKG incelemesinde iskemi bulgularına rastlanmadı. Tek aşamada arteriyel switch gerçekleştirilen hastalarımızda (kontrol grubu) ise takip süresi 3-13 ay (ortalama 7.9±2.81) arasında değişmekte idi.

Discussion

TGA’da arteriyel switch ameliyatı yenidoğan döneminde yapılması tercih edilen bir girişim olup, sistemik ventrikül ve atriyoventriküler kapak fonksiyonlarının korunmasında yanısıra distrimiden uzaklaşılmasına da imkan vermesi nedeni ile atriyal switch ameliyatlarına tercih edilen bir yöntem olmuştur [12-15].

Yenidoğan dönemini geçirmiş olan hastalarda pulmoner vasküler rezistansın düşmesine paralel olarak sol ventrikül kütle ve basıncının da progresif olarak gerilemesi, bu aşamada yapılacak arteriyel switch ameliyatı sonrasında sol ventrikülün sistemik basınca karşı çalışmasına imkan vermemektedir [4,16,17]. Bu husus herhangi bir sebep ile hastaneye geç müracaat eden hastaların anatomik koreksiyon şansını kaybetmelerine yol açmaktadır. Günümüzde bu hastalara tekrar anatomik korreksiyon şansını verebilmek amacıyla, 1977 yılında Yacoub ve ark. tarafından tanımlanan iki aşamalı arteriyel switch ameliyatı uygulanmaktadır [4,18].

Yenidoğan döneminde henüz matürasyonu tamamlanmamış olan miyokard, basınç ve volüm yükü artışına karşı miyositlerin sayı ve hacimlerindeki artışın yanısıra mikroanjiyogenesis ile cevap vermektedir. Bu durum fizyolojik hipertrofi olarak tanımlanmaktadır [19]. Ancak doğumdan 3-6 sonra miyositlerin DNA sentezi ve mitotik aktivitelerinde azalma meydana gelmekte, miyokardın altıncı aydan sonra akut basınç ve volüm yüküne maruz bırakılması, miyosit sayısında bir değişme olmaksızın mevcut miyositlerde hipertrofiye, buna paralel olarak yeterli mikroanjiyogenesis gelişmemesi sonucu miyokardiyal iskemi ve ventrikül disfonksiyonu ortaya çıkabilmektedir [19-22].

Bu bilgiler doğrultusunda, yenidoğan dönemini geçirmiş olan TGA’lı hastalarda tercihen ilk 6 ay içerisinde sol ventrikülün sistemik basınca hazırlanması anatomik korreksiyon gerçekleştirilmesine imkan vermektedir. Bu amaçla ilk aşamada pulmoner artere bant ve yeterli pulmoner kan akımını sağlayarak hipoksiyi önlemek üzere aynı seansta sistemik pulmoner şant uygulanmaktadır [4,5]. Sol ventrikülün hazır olduğuna karar verilen hastalarda ikinci aşama olan arteriyel switch ameliyatı yapılmaktadır [23].

Birinci aşamadan hemen sonra; hastalarda bradiatritmi, hipotansiyon, oligüri, metabolik asidoz ve periferik vazokanstrüksiyon ile seyreden düşük kalp debisi sendromuna benzer bir tablonun görüldüğü literatürdeki birçok çalışmada ifade edilmektedir [4,24,25]. Bizim hastalarımızın da tamamında 24 ile 72 saat arasında değişen sürelerde benzer bir klinik tablo izlendi. Bu tablo; tam sedasyon, inotropik desteğin arttırılması, metabolik asidozun düzeltilmesi, hiperventilasyon ve O2 satürasyonunun arttırılmasının yanısıra ventrikül dolum basıncının arttırılması ile giderilmeye çalışıldı.

Nakazawa ile Castaneda, PAB sonrasında sol ventrikül/sağ ventrikül basınç oranlarının (PLV/RV) 0.85’in üzerinde olması gerektiğini savunurken, Yacoub ve ark. bu oranın en az 0.75 olması gerektiğini ifade etmektedirler [4,18,26]. Buna karşılık Ilbawi ve ark. çalışmalarında 0.5-0.7 arasındaki basınç oranlarını sol ventrikülün hazırlanması için yeterli bulmuşlar ve bu değerlerde ilk aşama sonrasında görülen miyokard disfonksiyonunun daha hafif bir seyir gösterdiğini bildirmişlerdir [23]. Serimizde yeralan hastaların PAB sonrası PLV/RV değerlerinin ortalaması 0.64±0.11 bulunmasına karşılık arteriyel switch uygulandıktan sonra hiçbir hastada sol kalp yetersizliğinin görülmemesi Ilbawi ve ark. görüşlerini desteklemektedir.

Sol ventrikülün ikinci aşamaya hazır olduğuna ilişkin kriterler ekokardiyografik değerlendirmeler ile ortaya konulmakta olup, literatürde bu hususla ilgili farklı görüşler yer almaktadır [23,26,27]. Nakazawa ve ark. çalışmalarında birinci aşama sonrası PLV/RV 0.85, EF %50, SVADK’nın ise 4 mm’nin üzerinde olduğu ve SVDSV normalin %90’ı üzerinde bulunan hastalarda arteriyel switch sonuçlarının daha iyi olduğu bildirilmektedir [26,28]. Diğer yandan bu konuda kapsamlı çalışmalar yapmış Iyer ve Colan, iki boyutlu ekokardiyografik incelemelerde sol ventrikülün sferik bir şekil almasını, interventriküler septumun sağ ventriküle doğru bombeleşmesi ve sol ventrikül ile üniform bir kontraksiyon yapmasını ikinci aşamaya karar verilmesinde en önemli kriterler olarak belirlemişlerdir [17,29]. Ayrı araştırmacılar, SVADK ve SVDÇ değerlerinin normal seviyelerde olmasının tercih edilen bir husus olmakla beraber ikinci aşama sonuçlarını doğrudan etkilemediğini göstermişlerdir.

Bunun yanısıra Iyer ve ark. sol ventrikül fonksiyonlarına ilişkin değerlerin (EF, KF) arteriyel switch ameliyatına karar verilmesinde tek başına yeterli kriter oluşturmadığını bildirmişlerdir[17]. Buna karşılık Nakzawa ve ark. EF’nin %65, SVADK ise 4.5 mm’nin üzerinde olan hastaların arteriyel switch prosedürünü daha iyi tolere ettiklerini ileri sürmüşlerdir [26].

Kliniğimizde de sol ventrikülün ikinci aşamaya hazır olarak kabul edilmesinde Iyer ve Colan’ın yukarıda bahsedilen ventrikül geometrisi ve septum pozisyonu ile ilgili kriterleri esas alınmaktadır. Bunlara ilave olarak EF, KF değerlerinin normal sınırlarda ve SVADK’nın da en az 4 mm olması tercih edilmektedir. Ancak hastalarımızda olduğu gibi, literatürde yeralan diğer serilerde de birinci aşama sonrasında hemen daima EF ve KF değerlerinde belirgin bir artış gözlenmektedir (Tablo 3) [17,26]. Bu nedenle Iyer ve ark. görüşü doğrultusunda tek başına bu parametrelere ilişkin sonuçlar dikkate alınarak arteriyel switch kararı verilmesinin doğru olmadığına inanmaktayız. Diğer yandan iki hastamızda SVADK ikinci aşama öncesinde 4 mm’nin altında (3.2 ve 3.6 mm) bulunmakla beraber, bu olguların diğerlerinden farklı bir postoperatif seyir göstermemesi yine bu araştırmacıların görüşlerini desteklemektedir.

Colan ve ark. Serilerinde, ilk aşama sonrası sol ventrikülün ortalama 13 gün içerisinde arteriyel switch prosedürüne hazır hale geldiğini yayınlamışlardır [5]. Castenade ve Iyer gibi araştırmacılar da serilerinde buna yakın süreler bildirmişlerdir [4,17]. Serimizde ise bu süre 4 ile 15 gün (ortalama 8.5±2.99) arasında değişti ve 6 hastada arteriyel switch prosedürü 2 ile 8 hafta arasında gerçekleştirilen, elde olmayan nedenler ile hastaların birinci aşamadan sonra kliniğimize gecikmiş olarak başvurmalarından dolayı 4 hastada 16 ile 32 hafta arasında uygulanabildi.

Diğer yandan birinci ile ikinci aşama arasındaki sürenin uzatılmasının; somatik büyümeye paralel olarak sol ventrikül çıkım yolu obstrüksiyonunda artışa ve bandın proksimal kısmındaki yüksek basıncın zamanla anüler dilatasyona yol açarak neoaortik kapakta yetersizliğe neden olduğu bildirilmektedir [5,29,30]. Nativ pulmoner kapağın daha az oranda kollagen ve elastik lif içermesinin arteriyle switch ameliyatlarından sonra görülen neoaortik kapak yetersizliğinde önemli rol oynadığı ifade edilmekle birlikte, bu durumun iki aşamalı girişim uygulanan hastalarda daha sık görülmesi, kapak disfonksiyonunun bandın kalış süresi ile yakından ilgili olduğu görüşünü desteklemektedir [11,31-33].

Nitekim serimizde de ikinci aşamanın uzun süre sonra gerçekleştirildiği 4 hastamızdan ikisinde hafif, birinde ise hafif-orta aort yetersizliği gö-rülmesi dikkat çekicidir. Ancak literatürde yer alan bazı çalışmalarda postoperatif neoaortik kapak disfonkisyonu belirlenen hastaların orta dönem takiplerinde bir ilerleme tespid edilmediği bildirilmektedir [12,34,35,36].

Serimizde de ortalama 7.7±5.5 aylık takip süresinde bu hastalarımızın neoaortik kapak yetersizliğinde değişiklik saptanmadı. Diğer yandan hastalarımızın ikinci aşama sonrasındaki ventrikül fonksiyonlarına ilişkin ekokardiyografik bulguları, yenidoğan döneminde arteriyel switch ameliyatı uygulanan hastaların değerleri ile karşılaştırıldığında anlamlı bir fark olmadığı görüldü.

Sonuç olarak atriyal switch ameliyatının uzun vadede beklenen komplikasyonlarından uzaklaşmış olmak bakımından, çeşitli nedenlerle yeni-doğan dönemini geçirmiş TGA’lı hastalarda uygulanan iki aşamalı arteriyel switch ameliyatı (tercihen 6. aydan önce), tek aşamada yapılan girişimlere eşdeğer sonuçlar alınmasına imkan verebilmesi nedeni ile tercih edilmesi gereken bir yöntem olduğu kanaatini uyandırmaktadır.

References

1) Neches WH, Park SC, Ettedgui JA: Transposition of great arteries. Garson A, Bricker JT, Mc Namara DG. The Science and Practice of Pediatric Car-j diology, Philadelphia, London, Lea&Febiger 1990; p.1175.

2) Paul MH: Complete transposition of the great arteries. Adams FH, Emmanouilides GC, Riemenschneider TA. Heart disease in infants, children and adolescents. Williams&Wilkins, Baltimore 1989; p.371.

3) Kirklin JW, Barratt-Boyes BG: Complete transposition of great arteries. Cardiac Surgery. Churchill Livingstone, Newyork 1993; p.1383.

4) Jonas RA, Giglia TM, Sanders SP, Wernovsky G, Nadal-Ginard B, Mayer JE, et al: Rapid, two-stage arterial switch for transposition of the great arteries and intact ventricular septum beyond the neonatal period. Circulation 1989; 80(Suppl I):I-203-I-208.

5) Boutin C, Wernovsky G, Sanders SP, Jonas RA, Castaneda AR, et al: Rapid two-stage arterial switch operation. Circulation 1994; 90:1294-303.

6) Devereaux RB: Echocardiographic assessment of LV hypertrophy. Am J Cardiol 1986; 57:450-58.

7) Devereaux RB: Performance of primary and derived M-mode echo measurements for detection of LVH in necropsial subjects and in patients with systemic HTN, MR and dilated cardiomyopathy. Am J Cardiol 1986; 57:38-93.

8) Huwez FU, Houston AB, Watson J, McLaughlin S, Macfarlane PW: Age and body surface area related normal upper and lower limits of M-mode echocardiographic measurements and left ventricular volume and mass from infancy to early adulthood. Br Heart J 1994; 72:276-80.

9) Feigenbaum H: Echocardiographic evaluation of cardiac chambers. Feigenbaum H. Echocardio- graphy. Philadelphia, Lea&Febiger 1994; p.134-80. ;

10) Nelson W, Vaughan V, McKay RJ Nelson: Textbook of pediatrics. 11 th Edition. WB Saunders 1989; p.31

11) Jenkins KJ, Hanley FL, Colan SD, Mayer JE, Castaneda AR, Wernovsky G: Function of the anatomic pulmonary valve in the systemic Circulation. Circulation 1991; 84(Suppl III):III 173-III-179.

12) Wernovsky G, Hougen TJ, Walsh EP, Sholler GF, Colan SD, Sanders SP, et al: Midterm results after the arterial switch operation for transposition of the great arteries with intact ventricular septum: clinical, hemodynamic, echocardiographic, and electrophysiologic data. Circulation 1988; 77:1333-44.

13) Boutin C, Jonas RA, Sanders SP, Wernovsky G, Mone SM, Colan SD: Rapid two-stage arterial switch operation. Circulation 1994; 90:1304-9.

14) Colan SD, Trowitzsch E, Wernovsky G, Sholler GF, Sanders SP, Castaneda AR: Myocardial per- formance after arterial switch operation for transposition of the great arteries with intact ventricular septum. Circulation 1988; 78:132-41.

15) Serraf A, Lacour-Gayet F, Bruniaux J: Anatomiccorrection of transposition of the great arteries in neonates. J Am Coll Cardiol 1993; 22:193-200.

16) Park MK: Cyanotic congenital heart defects. Pediatric Cardiology for Practitioners. St. Louis, Mosby 1996; p.176.

17) lyer KS, Sharma R, Kumar K, Bhan A, Kothari SS, Saxena A, et al: Serial echocardiography for decision making in rapid two-stage arterial switch operation. Ann Thorac Surg 1995; 60:658-64.

18) Yacoub MH, Radley-Smith R, Maclaurin R: Twostage operation for anatomical correction of trans position of the great arteries with intact in-terventricular septum. Lancet 1977; 18:1275-78.

19) Di Donato RM, Fujii AM, Jonas RA, Castaneda AR: Age-dependent ventricular response to pressure overload. J Thorac Cardiovasc Surg 1992; 104:713-22.

20) Rakusan K, Flanagan MF, Geva T, Southern J, Van Praagh R: Morphometry of human coronary capillaries during normal growth and the effect of age in left ventricular pressure-overload hypertrophy. Circulation 1992; 86:38-46.

21) Sievers HH, Lange PE, Onnasch DGW, Radley Smith R, Yacoub MH, Heintzen PH: Influence of the two-stage anatomic correction of simple transposition of the great arteries on left ventricular function. Am J Cardiol 1985; 56:514-19.

22) Bano-Rodrigo A, Quero-Jimenez M, Moreno Granado F, Gamallo-Amat C: Wall thickness of ventricular chambers in transposition. of the great arteries. J Thorac Cardiovasc Surg 1980; 79:592-97.

23) Ilbawi MN, Idriss FS, DeLeon SY, Muster AJ, Gidding SS, Duffy CE: Preparation of the left ventricle for anatomical correction in patients with simple transposition of the great arteries. J Thorac Cardiovasc Surg 1987; 94:87-94.

24) Wernovsky G, Giglia TM, Jonas RA, Mone SM, Colan SD, Wessel DL: Course in the intensive care unit after preparatory pulmonary artery banding and aortopulmonary shunt placement for transposition of the great arteries with low left ventricular pressure. Circulation 1992; (Suppl II):II-133-II-139.

25) Takahashi Y, Nakano S, Shimazaki Y, Kadoba K, Taniguchi K, Sano T, et al: Echocardiographic comparison of postoperativ left ventricular contractile state between one-and two-stage arterial switch operation for simple transposition of the great arteries. Circulation 1991; 84(Suppl III):III-180-III-86.

26) Nakazawa M, Oyama K, Imai Y, Nojima K, Aotsuka H, Satomi G, et al: Criteria for two-staged arterial switch operation for simple transposition of the great arteries. Circulation 1988; 78:124-31.

27) Harinck E, VanMill G, Ross D: Anatomical correction of transposition of the great arteries with persistent ductus arteriosus; one year after operation. Br Heart J 1980; 43:95-98.

28) Nakazawa M, Marks RA, Isabel-Jones J, Jarmakanı JM: Right and left ventricular volume characteristics in children with pulmonary stenosis and intact ventricular septum. Circulation 1976; 53:884-90.

29) Colan SD, Boutin C, Castaneda AR, Wernovsky G: Status of the left ventricle after arterial switch operation for transposition of the great arteries. J Thorac Cardiovasc Surg 1995; 109:311-21.

30) Colan SD, Parness IA, Spevak PJ, Sanders SP: Developmental modulation of myocardial mechanics. J Am Coll Cardiol 1992; 19:619-29.

31) Martin MM, Snider AR, Bove EL, Serwer G A, Rosenthal A, Peters J, et al: Two-dimensional and Doppler echocardiographic evaluation after arterial switch repair in infancy for complete transposition of the great arteries. Am J Cardiol 1989; 63:332-36.

32) Hourihan M, Colan SD, Wernovsky G: Growth of the aortic anastomosis, anulus and root after the arterial switch procedure. Circulation 1993; 8:615-20.

33) Sievers HH, Lange PE, Arensman FW, Radley Smith R, Yacoub MH, Harms D, et al: Influence of two-stage anatomic correction on size and distensibility of the anatomic pulmonary/functional aortic root in patients with simple transposition of the great arteries. Circulation 1984; 70:202-8.

34) Yamaguchi M, Hosokawa Y, Imai Y, Kurosawa H, Yasui H, Yagihara T, et al: Early and midterm results, of the arterial switch operation for transposition of the great arteries in Japan. J Thorac Cardiovasc Surg 1990; 100:261-69.

35) Losay J, Planche C, Gerardin B, Lacour-Gayet F, Bruniaux J, Kachaner J: Midterm surgical results of arterial switch operation for transposition of the great arteries with intact septum. Circulation 1990; 82(Suppl IV):IV-146-IV-150.

36) Kramer HH, Rammos S, Krian A, Krogmann O, Ostermeyer J, Korbmacher B, et al: Intermediate-term clinical and hemodynamic results of the neonatal arterial switch operation for complete transposition of the great arteries. Int J Cardiol 1992; 36:13-22.