Abstract

This study covers 40 cases with the diagnosis of nonsmall cell lung cancer in our thoracic surgery clinic between November 1994 and April 1995 on whom mediastial lymph node dissection was performed. From 40 cases 724 lymph nodes were removed ranging between 1 mm and 35 mm in diameter by taking into account the smallest diameter of a node. The lymph nodes removed were numbered according to the map of ATS (American Thoracic Society). Their diameters were measured and examined histapathologically. They were classified in groups with the upper limits of 10, 15 and 20 cm according to their diameters. Within 106 nodes removed (14.6%), metastasis was detected. Nodes with metastases 45.5 % were above 10 mm, 15 % were above 15 mm and 5.7% were above 20 mm in diameter. By examining 724 lymph nodes, and classifying them as groups of 10 mm, 15 mm and 20 mm according to their diameters, sensitivity of preoperative imaging technics in determining metastasis to mediastinal lymph nodes were found 88%, 86%, and 86% respectively. Specificity were found 22%, 50% and 46% respectively. As a result, in patients with non-small cell lung carcinoma it is not appropriate to decide if the patient is in N2 stage by measuring the diameter of node using imaging technics in preoperative evaluation of mediastinal lympadenopathy. So far, for the correct staging treatment and prognosis of the disease in patients qith mediastinal lymphadenopathy, mediastinal exploration should be done without taking care of the diameter of mediastinal node.

Akciğer kanserinde mediastinal lenf bezi tutulumu olanların prognozu, olmayanlara göre daha kötüdür [1,2,3]. Bu nedenle evrelemeyi yapmak ve tedaviyi planlamak açısından mediastinal lenf ganglionlarında tutulumu saptamak önemlidir. Bugün için bunu saptamada görüntüleme ve mediastial eksplorasyon yöntemleri kullanılmaktadır. Standart akciğer grafileri mediasten hakkında belirli bilgiler sağlasa da gerek hastalığın lokal yayılımı gerekse mediastinal lenf bezlerine metastazı saptamada bugün için en sık kullanılan yöntem komputerize aksiyel tomografidir (CAT). Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG) genellikle CAT ile eşdeğer kabul edilmekte fakat bazı durumlarda ek katkıda bulunabilmektedir. CAT ve MRG’nin mediastinal lenf bezlerini metastaz açısından değerlendirmede karşılaştıkları zorluk ortaktır. Mediastende normal büyüklükte görülen bir lenf bezinde metastaz olabileceği gibi büyük bir lenf bezindeki büyümede tümör dışı bir nedene bağlı olabilir. Bu fikirden yola çıkarak prospektif olarak torakotomiyle çıkarılan lenf ganglionlarının boyutuyla tutulumu arasındaki ilişkiyi araştırdık.

Methods

Kasım 1994-Nisan 1995 tarihleri arasında SSK Süreyyapaşa Göğüs Kalp Damar Hastalıkları Eğitim Hastanesi Göğüs Cerrahisi Kliniğinde KHDAK tanısı ile opere edilen 40 hasta bu çalışmanın kapsamına alındı. Preoperatif olarak tüm olgulara histopatolojik olarak tanı konuldu. 6 olguya transtorakal ince iğne aspirasyon biyopsisi, 34 olguya da bronkoskopik biyopsi ile tanı konuldu. Uzak metastaz için rutin incelemelerinde patoloji saptanmayan operasyon için kontrendikasyon oluşturmayan olgular torakotomiye alındı.

Operasyon sırasında gerekli cerrahi rezeksiyonu yapılan hastalara Martini’nin tarif ettiği şekilde lenf ganglion diseksiyonu uygulandı. Çıkarılan ganglionlar uzun ve kısa eksenleri milimetrik olarak ölçülüp, ATS’ye göre numaralandırılıp %10’luk formalinle tespit edildi. Patoloji bölümünce ganglionlar üçer mikronluk kesitler halinde histopatolojik olarak incelendi. Lenf ganglionları 10, 15 ve 20 mm sınır alınarak gruplara ayrıldı. Görüntüleme yöntemleriyle bu ganglionların gerçek boyutlarının saptandığı kabul edilerek metastazları değerlendirmede görüntüleme yöntemlerinin spesifite ve sensitiviteleri hesaplandı.

Results

KHDAK tanısı preoperatif olarak konulan 37’si erkek, 3’ü kadın olmak üzere toplam 40 olgu bu çalışma kapsamına alındı. Olguların en küçüğü 28, en büyüğü 69 yaşında olup ortalama yaş 52.9’du (Tablo1). Bu olguların histopatolojik tanıları incelendiğinde, 40 olgudan 28’inin (%70) squamoz cell karsinoma, 9’unun (%22.5) adenokarsinoma, 3’ünün (%7.5) adenosquamöz cell karsinoma olduğu bulundu (Tablo 2). Olguların 16’sına (%40) sağ pnömonektomi, 4’üne (%10) sağ üst lobektomi, 1’ine (%2.5) bilobektomi superior, 2’sine (%5) bilobektomi inferior, 11’ine (%27.5) sol pnömonektomi, 4’üne (%10) sol üst lobektomi, 2’sine (%5) sol alt lobektomi uygulandı. Ayrıca 6 olguya ilave olarak göğüs duvarı rezeksiyonu uygulandı (Tablo 3). Usulüne uygun rezeksiyon uygulandıktan sonra Martini tekniği uygulanarak toplam 724 adet lenf ganglionu çıkarıldı ve ATS haritasına göre numaralandırıldı.

Tablo 4’de diseke edilip çıkarılan lenf ganglionlarının ATS’ye göre numaralandırılıp istasyonlara göre dağılımı ve invazyon durumu gösterilmiştir. Ortalama olarak her olgudan 18 (12-36) adet lenf ganglionu çıkarıldı ve kısa eksenleri esas alınarak yapılan ölçümlerde en küçük 1 mm en büyüğü 35 mm ortalama çap 10.8 mm olarak bulundu. Lenf nodlarının 514 tanesi 10 mm altında olup 58’inde (%11.3,), 10 mm üstündeki 210 lenf nodunun 48’inde (% 22.8), 15 mm altındaki 670 lenf nodunun 90’ında (%13.4), 15 mm’nin üstündeki 54 lenf nodunun 16’sında (%29.6), 20 mm altında olan 711 lenf nodundan 100’ünde (%14), 20 mm’nin üstündeki 13 lenf nodunun 6’sında (%46) metastatik invazyon tespit edildi (Tablo 5).

Buna göre malign lenf nodlarının %45.2’si 10 mm üstünde, %15’i 15 mm’nin üstünde, %5.7’si 20 mm’nin üstünde bulundu. Benign lenf nodlarının %26’si 10 mm’nin üstünde, %6.1’i 15 mm üstünde, %1.1’i de 20 mm’nin üstünde olarak bulundu. MRG yöntemleriyle tüm bu lenfadenopatilerin gerçek boyutlarıyla saptandığı kabul edilerek 10, 15 ve 20 mm sınır alınarak sensitivite ve spesifitleri hesaplandı (Tablo 6).

Discussion

Genereux ve Howiel’nin yaptığı çalışmalarda normal lenf nodlarının %89-95’inin 11 mm’nin altında olduğunu bulmuşlardır [4]. Mediastinal lenf ganglionlarının çapları konusunda değişik otörlerin benzer görüşleri vardır [5-8]. Glazer ve ark. primer enflamauar hastalığı veya primer akciğer neoplazmı olmayan 56 olgunun CT’sini retrospektif olarak incelemişler ve ATS haritasına göre sınıflamışlar ve sonuçta en büyük ganglionların subkarial ve sağ trakeobronşial bölgelerde olduğunu saptamışlar ve sonuç olarak normal mediastinal nodun kısa aksının üst limitinin 10 mm olması gerektiğini sonucuna varmışlardır [9].

Quint ve ark. otopsi ile karşılaştırmalı CT çalışmalarında otopsideki nodül hacmi ile en iyi korelasyonu CT’de görülen lenf bezinin kısa aksı arasında bulmuşlar ve bu değerin esas alınması gerektiğini önermişlerdir [10]. Klinik çalışmalarda lenf bezi için patolojik sınırın 10 mm büyük kabul edilmesinin sensitiviteyi önemli ölçüde arttırmazken spesifiteyi çok azalttığı, 15 mm’nin üstünün kabul edilmesi halinde de sensittivienin çok azaldığı ve spesifitesinin az arttığı gözlenmiştir [11]. Klinik çalışmalarda mediastinal lenf bezi için patolojik sınırı 10 mm[8] veya 20 mm [12] alanlar varsa da sınır çoğunlukla 15 mm olarak kabul edilmektedir [13-15].

Her ne kadar patolojik boyut konusunda belirli bir uzlaşı mevcutsa da bunların tam aksi yönünde olan çalışmalarda mevcuttur. Kerr ve ark. 54 akciğer kanserli hastadan çıkardıkları lenf ganglionlarını ATS’ye göre numaralandırıp, ölçüp histopatolik incelemeye tabi tutmuşlar ve malign mediastinal lenf ganglionlarının nadir olmayarak metastatik olduklarını ve benign adenopatilerin akut pulmoner enflamasyonlu hastalarda daha sık olduğu sonucuna varmışlardır [16].

Buradan yola çıkarak da bronş Ca’lı hastalarda mediastinal lenf nodu boyu ile malignensi arasında açık bir ilişkinin olmadığını, bu nedenle CT’nin akciğer kanserinde mediastinal evrelemede sınırlı rolü olduğunu ileri sürmüşlerdir. Bizim sonuçlarımız da Kerr ve ark. çalışmalarına benzer sonuçlar içermektedir. Biz benign lenf nodlarının %45’ini 10 mm’nin üstünde bulduk. 10, 15, 20 mm sınır alınarak yapılan spesifite ve sensitivite hesaplamasında çap düştükçe sensitivite yükselmekte ve spesifite düşmekte, çap arttıkça sensitivite azalırken spesifite artmaktadır.

Sonuç olarak KHDAK’li hastalarda preoperatif mediastinal lenfadenopati değerlendirilmesinde kullanılan çağdaş görüntüleme yöntemleri (CT ve MRG) bize sadece lenfadenopatinin boyutuyla ilgili bilgi verebilmekle birlikte histapatolojik tanı verebilmeden uzaktır. Ülkemiz gibi nonspesifik ve spesifik solunum yolu enfeksiyonlarının sık görüldüğü üçüncü dünya ülkelerinde KHDAK’li hastalarda mediastinal lenfadenopati değerlendirilmesinde boyutlarına bakarak eleme yapmak sakıncalı olabileceği gibi gerekli tedavinin sağlıklı olarak planlanmasını engelleyecektir.

Çalışmamıza göre 10 mm’nin altındaki lenfadenopatilerde de azımsanmayacak oranda metastaz olması ve büyük lenfadenopatilerinde çoğunluğunun benign olması nedeniyle, görüntüleme yöntemleriyle saptanan her çaptaki lenfadenopati mutlaka histopatolojik olarak incelenmelidir. Buradan hareketle mediastinal lenfadenopatiler olgunun özelliğine göre mediastinoskopi, mediastinostomi ve video yardımlı torasik cerrahi gibi cerrahi yöntemlerle histopatolojik olarak incelenmeli bunun sonucuna göre olguların evrelemesi yapılmalı ve tedavisinin planlanmasının yapılması gerektiği kanısındayız.

(#) 20. Yıl Akciğer Günleri Kongresinde serbest bildiri olarak sunulmuştur (2-4 Kasım 1995, Bursa).

References

1) Carlens E: Mediastinostomy: A method for inspection and tissue biopsy in the superior mediastinum. Dis Chest 1959; 36:343-7.

2) McNeil TM, Chamberlain JM: Diagnostic anterior mediastinotomy. Ann Thorac Surg 1966; 2:532-9.

3) Luke WP, Pearson FG, Todd TR, Patterson GA, Cooper JD: Prospective evaluation of mediastinoscopy for assessment of carcinoma of the lung. J Thorac Cardiovasc Surg 1986; 91:53-6.

4) Genereux GP, Howie JL: Normal mediastinal lymph node size and number: CT and anatomic study. AJR Am J Roentgenol 1984; 142:1095.

5) Baron R, et al: Computed tomography in the preoperative evaluation of bronchogenic carcinoma. Radiology 1982; 145:727.

6) Osborne DR, et al: Comparison of plain radiography, conventional tomography and computed tomography in detecting intrathoracic lymph node metastases f rom lung carcinoma. Radiology 1982; 142:157.

7) Ekholm S, et al: Computed tomography in preoperative staging of bronchogenic carcinoma. J Comput Assist Tomogr 1977; 4:763.

8) Moak GD, Cockerill EM, Farber MO, Yaw PB, Manfredi F: Computed tomography versus standard radiology in the evaluation of mediastinal adenopathy. Chest 1982; 82:69.

9) Glazer GM, et al: Normal mediastinal lymph nodes: Number and size according to American Thoracic Society mapping. AJR Am J Roentgenol 1985; 144:261.

10) Quint LE, Glazer GM, Orringen MB, Francis IR, Bookstein FL: Mediastial lymph node detection and sizing at CT and autopsy. AJR 1986; 147:469.

11) Glazer GM, Orringer MB, Gross BH, Quint LE: The mediastinum in non-small cell lung cancer: CT surgical correlation. AJR 1984; 142:1011.

12) Ferguson MK, Mac Mahon II, Little AG, Golomb HM, Hoffman PC, Skiner DB: Regional accuracy of computed tomography of the mediastinum in staging of lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 1986; 91:498.

13) Daly BDT, Faling LJ, Pugatch RD, Jung-Legg Y, Gale ME, Bite G, Sanider GL: Computed tomography: An effective technique for mediastinal staging in lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 1984; 88:486.

14) Faling LJ, Pugatch RD, Jung-Legg Y, Daly BDT, Hong WK, Robbins AH, Snider GL: Computed tomographic , scanning of the mediastinum in the staging of bronchogenic carcinoma. Am Rev Respir Dis 1981; 124:690.

15) Goldstraw P, Kurzer M, Edwards D: Preoperative staging of lung cancr. Accuracy of computed tomography versus mediastinoscopy. Thorax 1983; 38:10.

16) Kerr KM, Lamb D, Wathen CG, Walker SW, Douglas NJ: Pathological assessment of mediastinal lymph nodes in lung cancer: Implications for noninvasive mediastinal staging. Thorax 1992; 47:337-41.