Operasyon sırasında gerekli cerrahi rezeksiyonu yapılan hastalara Martininin tarif ettiği şekilde lenf ganglion diseksiyonu uygulandı. Çıkarılan ganglionlar uzun ve kısa eksenleri milimetrik olarak ölçülüp, ATSye göre numaralandırılıp %10luk formalinle tespit edildi. Patoloji bölümünce ganglionlar üçer mikronluk kesitler halinde histopatolojik olarak incelendi. Lenf ganglionları 10, 15 ve 20 mm sınır alınarak gruplara ayrıldı. Görüntüleme yöntemleriyle bu ganglionların gerçek boyutlarının saptandığı kabul edilerek metastazları değerlendirmede görüntüleme yöntemlerinin spesifite ve sensitiviteleri hesaplandı.
Tablo 4de diseke edilip çıkarılan lenf ganglionlarının ATSye göre numaralandırılıp istasyonlara göre dağılımı ve invazyon durumu gösterilmiştir. Ortalama olarak her olgudan 18 (12-36) adet lenf ganglionu çıkarıldı ve kısa eksenleri esas alınarak yapılan ölçümlerde en küçük 1 mm en büyüğü 35 mm ortalama çap 10.8 mm olarak bulundu. Lenf nodlarının 514 tanesi 10 mm altında olup 58inde (%11.3,), 10 mm üstündeki 210 lenf nodunun 48inde (% 22.8), 15 mm altındaki 670 lenf nodunun 90ında (%13.4), 15 mmnin üstündeki 54 lenf nodunun 16sında (%29.6), 20 mm altında olan 711 lenf nodundan 100ünde (%14), 20 mmnin üstündeki 13 lenf nodunun 6sında (%46) metastatik invazyon tespit edildi (Tablo 5).
Buna göre malign lenf nodlarının %45.2si 10 mm üstünde, %15i 15 mmnin üstünde, %5.7si 20 mmnin üstünde bulundu. Benign lenf nodlarının %26si 10 mmnin üstünde, %6.1i 15 mm üstünde, %1.1i de 20 mmnin üstünde olarak bulundu. MRG yöntemleriyle tüm bu lenfadenopatilerin gerçek boyutlarıyla saptandığı kabul edilerek 10, 15 ve 20 mm sınır alınarak sensitivite ve spesifitleri hesaplandı (Tablo 6).
Quint ve ark. otopsi ile karşılaştırmalı CT çalışmalarında otopsideki nodül hacmi ile en iyi korelasyonu CTde görülen lenf bezinin kısa aksı arasında bulmuşlar ve bu değerin esas alınması gerektiğini önermişlerdir [10]. Klinik çalışmalarda lenf bezi için patolojik sınırın 10 mm büyük kabul edilmesinin sensitiviteyi önemli ölçüde arttırmazken spesifiteyi çok azalttığı, 15 mmnin üstünün kabul edilmesi halinde de sensittivienin çok azaldığı ve spesifitesinin az arttığı gözlenmiştir [11]. Klinik çalışmalarda mediastinal lenf bezi için patolojik sınırı 10 mm[8] veya 20 mm [12] alanlar varsa da sınır çoğunlukla 15 mm olarak kabul edilmektedir [13-15].
Her ne kadar patolojik boyut konusunda belirli bir uzlaşı mevcutsa da bunların tam aksi yönünde olan çalışmalarda mevcuttur. Kerr ve ark. 54 akciğer kanserli hastadan çıkardıkları lenf ganglionlarını ATSye göre numaralandırıp, ölçüp histopatolik incelemeye tabi tutmuşlar ve malign mediastinal lenf ganglionlarının nadir olmayarak metastatik olduklarını ve benign adenopatilerin akut pulmoner enflamasyonlu hastalarda daha sık olduğu sonucuna varmışlardır [16].
Buradan yola çıkarak da bronş Calı hastalarda mediastinal lenf nodu boyu ile malignensi arasında açık bir ilişkinin olmadığını, bu nedenle CTnin akciğer kanserinde mediastinal evrelemede sınırlı rolü olduğunu ileri sürmüşlerdir. Bizim sonuçlarımız da Kerr ve ark. çalışmalarına benzer sonuçlar içermektedir. Biz benign lenf nodlarının %45ini 10 mmnin üstünde bulduk. 10, 15, 20 mm sınır alınarak yapılan spesifite ve sensitivite hesaplamasında çap düştükçe sensitivite yükselmekte ve spesifite düşmekte, çap arttıkça sensitivite azalırken spesifite artmaktadır.
Sonuç olarak KHDAKli hastalarda preoperatif mediastinal lenfadenopati değerlendirilmesinde kullanılan çağdaş görüntüleme yöntemleri (CT ve MRG) bize sadece lenfadenopatinin boyutuyla ilgili bilgi verebilmekle birlikte histapatolojik tanı verebilmeden uzaktır. Ülkemiz gibi nonspesifik ve spesifik solunum yolu enfeksiyonlarının sık görüldüğü üçüncü dünya ülkelerinde KHDAKli hastalarda mediastinal lenfadenopati değerlendirilmesinde boyutlarına bakarak eleme yapmak sakıncalı olabileceği gibi gerekli tedavinin sağlıklı olarak planlanmasını engelleyecektir.
Çalışmamıza göre 10 mmnin altındaki lenfadenopatilerde de azımsanmayacak oranda metastaz olması ve büyük lenfadenopatilerinde çoğunluğunun benign olması nedeniyle, görüntüleme yöntemleriyle saptanan her çaptaki lenfadenopati mutlaka histopatolojik olarak incelenmelidir. Buradan hareketle mediastinal lenfadenopatiler olgunun özelliğine göre mediastinoskopi, mediastinostomi ve video yardımlı torasik cerrahi gibi cerrahi yöntemlerle histopatolojik olarak incelenmeli bunun sonucuna göre olguların evrelemesi yapılmalı ve tedavisinin planlanmasının yapılması gerektiği kanısındayız.
(#) 20. Yıl Akciğer Günleri Kongresinde serbest bildiri olarak sunulmuştur (2-4 Kasım 1995, Bursa).
1) Carlens E: Mediastinostomy: A method for inspection
and tissue biopsy in the superior mediastinum.
Dis Chest 1959; 36:343-7.
2) McNeil TM, Chamberlain JM: Diagnostic anterior
mediastinotomy. Ann Thorac Surg 1966; 2:532-9.
3) Luke WP, Pearson FG, Todd TR, Patterson GA,
Cooper JD: Prospective evaluation of mediastinoscopy
for assessment of carcinoma of the
lung. J Thorac Cardiovasc Surg 1986; 91:53-6.
4) Genereux GP, Howie JL: Normal mediastinal
lymph node size and number: CT and anatomic
study. AJR Am J Roentgenol 1984; 142:1095.
5) Baron R, et al: Computed tomography in the preoperative
evaluation of bronchogenic carcinoma. Radiology
1982; 145:727.
6) Osborne DR, et al: Comparison of plain radiography,
conventional tomography and computed
tomography in detecting intrathoracic lymph node
metastases f rom lung carcinoma. Radiology 1982;
142:157.
7) Ekholm S, et al: Computed tomography in preoperative
staging of bronchogenic carcinoma. J Comput
Assist Tomogr 1977; 4:763.
8) Moak GD, Cockerill EM, Farber MO, Yaw PB,
Manfredi F: Computed tomography versus standard
radiology in the evaluation of mediastinal adenopathy.
Chest 1982; 82:69.
9) Glazer GM, et al: Normal mediastinal lymph
nodes: Number and size according to American Thoracic
Society mapping. AJR Am J Roentgenol 1985;
144:261.
10) Quint LE, Glazer GM, Orringen MB, Francis IR,
Bookstein FL: Mediastial lymph node detection and
sizing at CT and autopsy. AJR 1986; 147:469.
11) Glazer GM, Orringer MB, Gross BH, Quint LE:
The mediastinum in non-small cell lung cancer: CT
surgical correlation. AJR 1984; 142:1011.
12) Ferguson MK, Mac Mahon II, Little AG, Golomb
HM, Hoffman PC, Skiner DB: Regional accuracy of
computed tomography of the mediastinum in staging
of lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 1986;
91:498.
13) Daly BDT, Faling LJ, Pugatch RD, Jung-Legg Y,
Gale ME, Bite G, Sanider GL: Computed tomography:
An effective technique for mediastinal
staging in lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg
1984; 88:486.
14) Faling LJ, Pugatch RD, Jung-Legg Y, Daly BDT,
Hong WK, Robbins AH, Snider GL: Computed tomographic ,
scanning of the mediastinum in the staging
of bronchogenic carcinoma. Am Rev Respir Dis
1981; 124:690.