Abstract

In order to prevent the ischemia, the steal phenome-non and the subacute bacterial endocarditis caused by enlarged side branches and fistulae it is a must to stop the leakage. Albeit the procedure is customarily undergone operatively it is now possible that the leakage has percutaneously been interrupted. In the Institute of Cardiology we performed histoacrylic embolization of an enlarged side branch and a fistula and obtained succesfull break of leakings. This procedure should be considered in similar cases.

Case Presentation

Hemoraji, arteriovenöz fistül, malformasyonlar [1], anevrizmalar, neoplaziler veya “steal” fenomenine [2] bağlı patolojik kan akımlarının durdurulması amacıyla çeşitli araçlar kullanılmaktadır. Kateter yoluyla perkütan uygulanan yöntemler trombojenik iplikler [3] ayrılabilir-detacheable-balonlar (4), “coil”ler (3) ve histoakrilik yapışkanlardır. Biz de iki olguda sol iç meme arterinden (LİMA) sol ön inen koroner artere (LAD) greft uygulanan koroner bypass (CABG) operasyonlu hastada LİMA yan dalı olduğu için operasyon sırasında bağlanması gereken ileri derecede gelişmiş interkostal artere [5,6] ve bir olguda ise koroner arterden (LAD) pulmoner artere uzanan geniş bir fistülün tıkanması işlemini uyguladık.

Olgu 1: 1992’de inferiyor miyokard infarktüsü (Mİ) geçiren ve koroner anjiyografide ciddi iki damar hastalığı saptanması nedeniyle 2 yıl önce CABG operasyonu [LİMA-LAD ve sağ koroner artere (RCA) safen greft] yapılan 42 yaşında, erkek hasta. Ameliyattan 10 ay sonra anjinal ağrıların tekrarlaması üzerine yapılan kontrol anjiyografide safen greftte %95 oranında darlık saptandı ve iki kez perkütan transluminal koroner anjiyoplasti (PTCA) uygulandı. Ancak tekrarlayan restenoz nedeniyle reoperasyona alındı. Bundan 6 ay sonra göğüs ağrıları tekrarlayınca enstitümüzü başvuran hastada LİMA’dan pulmoner artere uzanan önemli bir fistül saptanması üzerine histoakril ile embolizasyonuna karar verildi.

Olgu 2: 63 yaşında, erkek, 1992 yılında posterolateral Mİ geçirmiş ve 1994 yılında LİMALAD ve RCA’ya safen greft operasyonu yapıldı. Yaklaşık 6 ay sonra anjina pektoris şika-yetlerinin yeniden ortaya çıkması üzerine kontrol anjiyosunda safen greftinin tıkalı ve obtus marjinal (IM)’da yeni bir lezyonolduğu ve LİMA’dan büyük bir interkostal arterin dolduğu görüldü. Her iki darlığa PTCA yapıldı ve işlem sonrası perfüzyon sintigrafisinin normal bulunması nedeniyle intekostal dalın tıkanması düşünülmedi. Ancak iki ay sonra pozitif efor testi ve anjina pektoris nedeniyle başvuran hastada OM’deki restenotik lezyona redilatasyon yapıldı. İnterkostal dala “coil” yerleştirilmeye çalışıldı, ancak interkostal dal yaklaşık 2 mm çaplı idi, coil bu kadar küçük çaplı olmadığından başarısız olurdu. Şikayetleri devam ettiği için histoakril ile tıkanmasına karar verildi.

Olgu 3: Koroner arterden pulmoner artere açılan fistülün kapatıldığı olgu ise 30 yaşında kadın hastaydı. Enstitümüze birkaç aydan beri süren ve eforla ortaya çıkan anjina pektoris şikayetleri ile başvurdu. Talyum sintigrafisinde anterior bölgede iskemi değişiklikler saptandı. Koroner anjiyografide herhangi bir darlığa rastlanmamasına karşın LAD’den pulmoner artere bir fistü aracılığıyla önemli miktarda kontrast maddenin kaçtığı görülüyordu. Yakınmaların bu kaçak sebebiyle olduğu düşünülerek histoakril ve embolizasyonuna karar verildi.

Methods

Kasık bölgesi lokal olarak uyuşturulduktan sonra 8F arteryel ve venöz kılıf yerleştirildi. Sağ ventriküle geçici pace kateteri ilerletildi. 8F LİMA kılavuz kateter femoral arter yoluyla 0.038 inch kılavuz tel üzerinden kaydırılarak LİMA’nın ostiumuna yerleştirildi. Kılavuz tel geri çekilerek kontrol anjiyografisi çekildi. Kateter içinden 260 cm uzunluğunda kaydırıcı tel (glide wire) ile pulmoner fistüle (ikinci olguda pektoral dala) ulaşıldı ve LİMA kateteri içinden, glide wire üzerinden 5F “target” polietilen kateter pulmoner fistüle ilerletildi ve glide wire geri çekildi. Son bir kez kontrast madde ile kontrol yapıldıktan sonra %5 dekstroz ile sulandırılan histoakril kateter yoluyla esas LİMA arterine taşımamasına dikkat edilerek fistül içine (ikinci olguda interkostal daha) enjekte edilip, Target kateter hızla geri çekildi. İşlemin sonunda yapılan kontrol anjiyosunda LİMA-LAD akımının oldukça iyi ve bundan çıkan dalın akımının ise kesilmiş olduğu görüldü. 24 saat sonra arteryel ve venöz kılıflar çekildi, kanama kontrolü ile tampone edildi.

Fistül olgusunda ise aynı işlemler bu kez 8F Judkins kılavuz kateter sol ön inen dal (LAD) ostiumuna yerleştirildi, 0.014 inch kılavuz tel 5F infüzyon kateteri içinde iken LAD’den çıkan fistül içine sokuldu, gene %5 dekstroz ile sulandırılan histoakrilin geriye taşmamasına özen gösterilerek fistül içine hızla enjekte edildi ve fistülün tıkanması sağlandı.

Discussion

Günümüzde LİMA’nın koroner bypass operasyonlarında kullanımını sıklaştırmıştır. Operasyonda LİMA’dan çıkan önemli interkostal ve pektoral dallar bağlanmaktadır, ancak bazı yan dallar gözden kaçmaktadır.

İki olgumuzda da çap olarak en az LİMA kadar ya da daha geniş ve uzun bir yan dal çıkıyordu ve LİMA’nın akımını “steal” fenomenine benzer şekilde zayıflatıyordu. Mishkel ve Willinsky, yan dalların embolizasyonunun zayıflamış LİMA akımını iyileştireceğini başarıyla sonuçlanan olgu bildiriminde sunmuşlardır [7]. Literatürde bir ve üçüncü olgumuzda olduğu gibi pulmoner artere uzanan fistüllerin konjestif kalp yetersizliği (%12), miyokard infarktüsü (%4) ve subakut bakteriye endokardit (%3) gibi komplikasyonları bildirilmiştir [8].

Nadiren fistül diseksiyonu ve rüptürü, fistülün çıktığı arterin masif anevrizmatik genişlemesi, pulmoner hipertansiyon bildirilmektedir[8]. Olgu 2’de interkostal daha önce coil yerleştirilmeye çalışıldı, başarılı olmadı, histoakril ile tıkandı. Her ikisinde de işlem sonrasında semptom açısından belirgin gerileme ve anjiyografik olarak LİMA-LAD greftinin çapının ve akımının arttığı kanısına varıldı. Olgu 3’de LAD pulmoner arter arasındaki fistül tamamıyla tıkandı.

Koroner kalp cerrahisinde LİMA kullanımının sıklaşması nedeniyle LİMA greft akımının azalması daha sık görülebilir. Greftte, anastomoz yerinde ve anastomoze edildiği arter arasındaki fistül tamamıyla tıkandı.

Koroner kalp cerrahisinde LİMA kullanımının sıklaşması nedeniyle LİMA greft akımının azalması daha sık görülebilir. Greftte, anastomoz yerinde ve anastomoze edildiği arterde anlamlı darlık olmadığı halde bu bölgede iskemi saptanırsa LİMA’dan çıkan yan dallar ya da koroner arter fistüllerinin embolizasyonu cerrahi ligasyona [9] alternatif kolay ve düşük riskli bir teknik olduğu kanısındayız.

References

1) Reidy JF, Anjos RT, Quershi SA, et al: Trans- catheter embolization in the treatment of coronary artery fistulas. J Am Coll Cardiol 1991; 18:187-92.

2) Nakhjavan FK, Koolpe HA, Bruss J, et al: Trans- catheter coil occlusion for treatment of left internal mammary-anterior descending artery steal phe- nomenon. Cathet Cardiovasc Diagn 1993:28-347-50.

3) Gianturco C, Anderson JH, Wallace S: Mechanical devices for arterial occlusion. AJR Am J Roentgenol 1975; 124(2):428-35.

4) Graeb DA, Morris DC, Ricci DR, Tyers GF: Balloon embolization of iatrogenic aortocoronary ar- teriovenous fistula. Cathet Cardiovasc Diagn 1990; 20:58-62.

5) Pelias AJ, Del Rossi AJ: A case of postoperative in- ternal mammary steal. J Thorac Cardiovasc Surg 1985; 90:796.

6) Schmid C, Heublein B, Reichelt S, Borst HG: Steal phenomenon caused by a parallel branch of the in- ternal mamrnary artery. Ann Thorac Surg 1990; 50:463-64.

7) Mishkel GJ, Willinsky R: Combined FTCA and microcoil embolization of a left internal mammary artery graft. Cathet Cardiovasc Diagn 1992; 27:141- 46.

8) Liberthson RR, Sagar K, Berkoben JP, et al: Con- genital coronary arteriovenous fistula. Report of 13 patients, review of the literature and delineation of management. Circulation 1979; 59:849-54.

9) Singh RN, Magovern GJ: Internal mammary graft improved flow resulting from correction of steal phe- nomenon. J Thorac Cardiovasc Surg 1982; 84:146-49.