Abstract

Video-asisted thoracoscopic surgery is a method used in the diagnosis and/or treatment of intrathoracis diseases. After it has been defined in 1910 by Jacobaeus, a Swedish scientist, it was used for diagnosis of pleural disease in al limited fashion. At 1990’s by themodernization of the technique it’s eficacy increased. Today it’s used in the treatment of parachymal and mediastinal diseases. However an experienced team, a full equipment and further investigations are needed.

Postoperative pain, recovery and hospitalization time is decreaesd by this method. Morbidity rate is less than thoracotomy. But more attention is obligatory in resection surgery. In this study we investigated the video-assisted thoracoscopic surgery procedures and overviewed the last approaches that can be performed.

Torakoskopi bir torakotomi insizyonu olmaksızın organların vizüalizasyonu ile diagnostik ve terapötik cerrahi yaklaşıma olanak tanıyan bir girişimdir. 1990’lı yıllara kadar hemen tümüyle plevral hastalıkların tanısıyla kısıtlı kalan torakoskopi, tekniğini gelişmesiyle giderek terapötik alanda da önem kazanmaktadır. Torakoskopi minimal invaziv bir girişim olup postoperatif hospitalizasyon süresi kısa ve analjezi gereksinimi azdır [1,2].

Video yardımlı torakoskopik cerrahi (VYTC) girişimlerde postoperatif komplikasyonlar minimal düzeydedir. Torakoskopi plöropulmoner hastalıkların tanısında en seçkin yöntemdir [3]. Uygun vakalarda torakotomiye altennatif yöntem olarak görülmektedir. Ancak konu ile değerlendirmeler ışığında ileri çalışmalar ve deneyime ihtiyaç vardır.

Methods

Uygulama tekniği Tanısal amaçlı yaklaşımlar lokal anestezi altında yapılabilir. Terapötik amaçlı tüm vakalarda genel anestezi uygulanır. Hasta endotrakenal ve /veya endobronşiyal entübasyondan sonra standart posterolateral torakotomi insizyonu yapılacakmış gibi yan pozisyonda yatırılır. Genellikle ilk portun giriş yeri olarak midaksiller hatta 7. interkostal aralık tercih edilir. Ciltte yapılan 2 cm’lik insizyondan sonra toraks duvar kasları interkostal aralığa kadar makas ile disseke edilir. İnterkostal giriş yerinin direkt parmak eksplorasyonu ile yapılması lokal plevral adezyonların varlığını gözlemek ve pulmoner parankim injürisini önlemek için gereklidir. Lokal adezyonlar vaarsa parmakla giderilir. Giriş yerinde yaygın plevral adezyonların varlığında başka bir giriş yeri seçilebilir. Bu seviyede 10 mm’lik troaar ile toraksa girilir. Balangıç torakoskopik ekplorasyondan sonra VYTC için diğer giriş yerleri belirlenir. Genellikle 5.-6. interkostal aralık ön ve arka aksiller hatlardan 2.-3. portlar toraksa girdirilir. Çoğunlukla üç port toraks içindeki manüplasyonlar için yeterli olmaktaysa da gerek duyulan vakalarda 4. hatta 5. portaları açmaktan çekinmemek lazımdır.Uygulama esnasında yük-sek rezolüsyonlu video, kamera, aspiratör ile endoskopik araç-gereç bulunur [4].

Torakoskopi ekibi bir operatör, iki asistan ve bir hemşireden oluşur. İkinci asistanın görevi kemaramanlıktır. Toraksa girdirilen ilk trokardan sonra yatrojenik pnömotoraks gelişir. Mevcut adezyonlar giderildikten sonra akciğer hızla kollabe olur. Bu nedenle CO2 ensuflasyonuna gerek yoktur. Ancak laparoskopik girişimlerde uygulanan CO2 ensuflasyonu ile çalışan klinikler vardır [2,4]. Bu yöntemle 10 CmH2O basıncı ile akciğerin iyice kollabe olabileceği ileri sürülmektedir [5]. Toraks içine verilen gazın yaptığı basınç mediastinal deviyasyona sebep olarak kardiyo-respiratuar komplikasyonlara yolaçma olasılığı söz konusudur. Toraks kavitesinden patolojik dokularnı çıkarılması VYTC uygulamalarında bir sorun olabilir. Ancak giriş insizyonlarından biri 3-4 cm kadar uzatılarak bu yoldan steril plastik bir torbayı (eldiven vs) toraks boşluğuna girip spesmeni bu torbanın içine koyarak çıkarmak mümkündür.

VYTC girişimleri esnasında operasyon odasında gerektiğinde hemen kullanılmak üzere açık torakotomi için gerekli malzeminin hazır bulundurulması idealdir. Bu girişimi yapacak cerrahi ekibin standart torasik cerrahi işlemleri yapmada deneyimli olması şarttır. VYTC çoğunlukla küçük cerrahi insizyonlarla yapılmasına rağmen genel anestezi gerektiren gerçek bir cerrahi girşim olarak görülmesi gerekir [6].

Torakoskopi endikasyonları [1,3,4,7,8]
A. Diagnostik
1. Benign veya malign tanı konulamamış plevral effüzyonlar
2. Doku tanısı
a. plevral tabanlı kitleler (metastatik adenokarsinomadan mezotelyomaya kadar)
b. aciğer biyopsisi
c. mediastinal lenf nodu biyopsisi
d. mediastinalkitle biyopsisi
B. Terapötik
1. Plöropulmoner
a) plevral effüzyon veya ampiyemin kontrolü
b) plöredisis
c) büllöz hastalıkların tedavisi
d) erken evre akciğer kanseri rezeksiyonu
e) yineleyen veya inatçı hava kaçağı olan pnömotoraks
2. Özofageal
a) özofagomiyotomi
b) enterik kistlerin rezeksiyonu
c) özofageal leiyomiyomların rezeksiyonu
d) antireflü cerrahisi
e) özoajektomi
3. Mediastinal
a) sınırlı evre timoma rezeksiyonları
b) miyastenia gravite timektomi
c) bronkojenik veya enterik kist gibi pos-terior mediastinal kitlelerin rezeksiyonu
d) perikardiyektomi
4. Diğerleri
a) dorsal sempatektomi
b) paravertebral asbe drenajı
c) ortopedik diskektomi
d) toraks travmaları
Plevral patolojiler

Etyolojisi bilinmeyen pelevral effüzyonların tanı ve tedavisinde yeniden popularite kazanmıştır [3]. Torasentez ve kapalı plevral biyopsi teknikleri ile plevral effüzyonunun sitolojik tanısını koymak güçtür. Etyoloji bu yöntemlere rağmen %40 oranında ortaya çıkarılamaz. Diagnostik torakoskopinin primer fonksiyonu bunu ortaya koymaktadır.

Günümüzde malign ve benign plevral effozyonlarda terapötik amaçla kimyasal plöredesis uygulanmaktadır. VYTC ile plöredesis diğer tüm yöntemler içinde en etkin seçenektir [1]. Bu yolla yapılan plöredesiste hastanede kalım süresi kısa ve başarı oranı yüksektir (%91) [4]. Ayrıca akciğerin ekspansiyonunu engelleyen yapışıklık ve lokülasyonların giderilmesi mümkündür [3] Plörektomi ve mekanik abrassio gibi alterne yöntemlerin tamamı VYTC ile gerçekleştirilebilir [9]. Talk pudrası tüm plevral yüzeye eşit düzeyde pulvarizatör eşliğinde verilebilir.

Ampiyem tedavisinde torakoskopik yol giderek önem kazanmaktadır. Özellikle lokalize ampiyemde ilk girişim olarak önerilmektedir. Torakoskopik yaklaşımla lokülasyonların giderilmesi böylece kolay ve etkin drenajın sağlanması mümkündür. Bu sayede olası bir plevral kalınlaşma da önlenmiş olur. Şilotoraks % 80 oranında medikal tedaviye yanıt verir [5]. Tıbbi tedavinin sonuçsuz kaldığı pekçok şilotoraks vakasında cerrahi girişim gereklidir. Torakoskopik girişimle plevral bölge en iyi şekilde değerlendirilebilir ve lenfatik kaçak gözlenerek aynı yolla duktus torasikus ligatüre edilebilir. Bu yolla tedavi edilen vak raporları vardır [4,9]. Ancak ileri çalışmalara gerek vardır.

Soliter pulmoner nodüller

Soliter pulmoner nodüller tanı ve potansiyel tedavileri yönüyle güç bir problem olarak karşımıza çıkarlar. Bu lezyonların tanısında ilk aşama olarak Bilgisayarlı Toomgrafi (BT) eşliğinde biyopsi tercih edilir. Biyopsi ile sonuç alınamayan durumlarda bazıotörler torakoskopiyi önerirken [4,7], bir grup otör de pulmoner nodülde direkt torakoskopiyi savunmaktadır [1,11].

Torakoskopik yöntemle hem benign ve hem de malign lezyonlan çıkarılabilir. Özellikle primer odağı bilinen ve kontrol altına alınmış metastatik nodüllerde torakoskopi endikedir. Metastazların torakoskopik yöntemle rezeksiyonunun açık girişimlere göre morbiditesi düşüktür [5]. Yine torakoskopik yolla hamartoma, granuloma, sarkoid nodül ve teratoma gibi bengin lezyonlar çıkarılabilir.Uygulama esnasında nodülün tanısı primer akciğer kar-sinomu gelirse torakotomiye geçmek gerekir.

Günümüzde trakoskopik görüntüleme ve zımbalama yöntemlerinin gelişmesiyle akciğer rezeksiyonu yapılabilmektedir.Stage I primer küçük hücreli olmayan (non-small cell) akciğer kanserlerinde VYTC ile lobektomi yapılabilir. Bu yaklaşımla Kirby ve ark [11] 15 lobektomi, Rovario ve ark.da [12] 17 lobektomi ve 21 pnömonektomi yaptığını görmekteyiz.

TıNoMo evresindeki hastalarda torakoskopik reveksiyon yeterli olabilir [13,14].Ancak yaygın plevral adezyonlar veya intralobar pulmoner arterin diseksiyonu zor ise torakotomiye geçilir. VYTC ile yapılan rezeksiyonlarda operasyonun 145+32 dakikada yapılabildiği ve hospitalizasyon süresini 5.5±1.9 gün olduğu bildirilmektedir(11,12). Tüm bu başarılı girişimlere rağmen, bir kısım otör primer akciğer kanserinde VYTC’ın iyi bir fikir olmadığını bildirmektedir [4,5]. Ancak Stage I lezyonu bulunan yüksek riskli hastalarda wedge veya segment rezeksiyonları düşük morbidite ve mortalite oranları ile birlikte yapılabileceğini ileri sürmektedirler [7].

Günümüzde ve daha birkaç yıl süreyle VYTC’ın primer küçük hücreli olmayan (non-smalcell) akciğer kanser tedavisinde sınırlı bir role sahip olacağı kesindir. Çünkü erken dönem sonulçları itibariyle terapötik önemi var gibi görünmekte ise de prospektef çalışmalara ihtiyaç vardır.

Mediastinal patolojiler Pekçok mediasinal patolojide torakoskopi tanı ve tedavide başarılı olabilir. Naruke ve ark. Perkütan transtorasik biyopsi ile veya mediastinos-kopi ile tanı konulamamış mediastinal patolojilerde torakoskopik yaklaşımı anterior mediastinotomiye (chamberlian procedure) tercih etmişlerdir [15]. Bronşiyal karsinomada solda aortiko-pulmoner pencereyi, sağda subazigos ve subkarinal nodları torakoskopik yolla gözlemek mümkündür. Benzer şekilde plevra altındaki nodüllerde izlenebilir.

Mediastinal lozyonlarda genellikle torakotomi veya median sternotomi gibi geniş insizyonlar kullanılar. Mediastinal patolojilerde torokoskopik yaklaşımın tanısal amaçlı uygulamalar ve benign kistik lezyonların terapötik rezeksiyonları ile sınırlı kalması önerilmektedir. [5] Benign kistik lezyonların torakoskopik yolla eksizyonları kolaydır. Postoperatif ağrı ve solunum fonksiyon bozukluğu bu yöntemle oldukça azdır. Torakoskopistlerin pekçoğu daha komplike mediastinal lezyonların tedavisinin endoskopi konusunda yeterli deneyim yanında teknik ve araç-gereçlerdeki ilerlemelerden sonra yapılması konusunda hemfikirdiler [4,16]. Bronşiyal ve perikardiyal kistler torakoskopik yolla rezeke edilen en uygun patolojilerdir. Ayrıca anterior mediastinal lezyonlarda yaklaşım daha kolaydır. Timik kist ve miyastenia gravisin tedavisinde normal timüsün terapötik amaçlı rezeksiyonları yapılabilir [16-18]. Posterior mediastinal kitlelerden nörojenik tümörlerin eksizyonları ve özofageal leiomiyomların enüklüasyonu da mümkündür [19]. Rovario ve ark. torakoskopik yaklaşımla timektomi, perikardiyal ve bronşiyal kist, teratom ile nörojenik tümör eksizyonunu başarılı şekilde yapmışlardır [20].

Perikardiyal effüzyonlar

İdiopatik benign ve malign perikardiyal effüzyonlarda torakoskopik tedavi torakotomiye veya subksifoidal yaklaşıma bir seçenek olarabilir.Perkütan drenaja göre daha başarılıdır.İşlem esnasında perikardiyal biyopsi alınabilir. Etkin bir drenaj temin eder [21].

Diffüz akciğer hastalıkları

Değişik nedenlere bağlı diffüz akciğer hastalıklarınıntanısında bronşioloalveoler lavaj, transbronşial biyopsi veya akciğer biyopsisi gibi invaziv tekniklerden birinin seçilmesi gerekir. Ferguson diffüz akciğer hastalıklarında torakoskopik biyopsiyi desteklemektedir [22]. Mack ve ark. da benzer görüşü savunmakta bu yolla alınan biyopsilerde %100 doğru tanı konulduğunu vurgulamaktadırlar [4].

Buna karşın Daly ve ark. parankimal biyopsi için anterior parasternal mini torakotomiyi tercih etmektedirler [23]. Ancak mini torakotomi ile parankim yeterli şekilde değerlendirilemediği gibi alınan biyopsi materyali küçük ve postoperatif hava kaçağı problem olmaktadır. Halbuki VYTC yönteminde biyopsi materyalinin alınımı kolay başarı yüzdesi büyüktür. Çünkü bu yolla plevral ve parankim iyi şekilde gözlenmekte ve biyopsi için en uygun yer tespit edilmektedir.

Ayrıca postoperatif ağrı daha az olmaktadır. Materyal biyopsi forsepsi ve/veya endostapler ile alınabilir. Ancak wedge rezeksiyon infiltratif ve interstisyel parankim hastalıklarını tanısında güvenilir bir yoldur [4,22]. Özellikle endostaplerle yapılan biyopsilerde tanı oranı açık biyopsiden farksızdır. Torakoskopik usulüne dezavantajı tek taraflı entübasyon, operasyon süresinin uzunluğu ve maliyetle ilgilidir. Kritik hastalarda açık biyopsi tercih edilmelidir.

Nüks ve devamlı hava kaçağı olan hastalıklar ve büllöz hastalıklar

Spontan pnömotorak tedavisinde tüm tıbbi ve cerrahi girişimlere rağmen vakaların %25’inde rekürrens gözlenir. Rekürrens vakalarının çoğunluğu büllöz hastalık nedeniyle cerrhie gereksinim gösterirler [24]. Spontan pnömotoraksta torakoskopik girişim yeni bir antitedir. Torre ve Berloni torakoskopik yolla NdYag laserle [24], Wakabayyashi ve ark. [25] karbondioksik laser kullanarak bleb koagulasyonu yaparken, Nathanson [26] endoskopik looping ile büllöz ligasyon yaptığı hastalarda rekürrens ve komplikasyon bildirmemişlerdir. Aynı girişimle apikal plörektomi yapılabilir. Devamlı hava kaçağı olan olgularda ve kinici kez pnömotoraks gelişen olgularda operasyon endikasyonu vardır. Komplike olmamış primer spontan pnömotoraksta torakoskopik yolla blebin rezeksiyonu ve steril bir gazlı bez ile abrassio önerilmektedir. Apikal blep endostapler veya endoloop kullanılarak rezeke edilmektedir. Rekürrensleri azaltmak için bazı otörler büllektomiye parietal plörektomiyi ilave etmektedirler [5].

Tüm bu uygulamalarda hastanın hospitalizasyon süresi, rekürrens, postoperatif analjezik kullanımı gözönüne alındığında torakoskopinin torakotomiye göre daha avantajlı olduğu görülmektedir. VYTC akciğer yüzeyinin incelenmesinde limited aksiller torakotomiye göre daha etkilidir. Limited aksiller torakotomiden gözden kaçan blebler rekkürrens sebebidir. VYTC ile blep ve bül rezeksiyonundan sonuçlar başarılıdır. Ancak ikinci atakta veya ilk atakta devamlı hava kaçağı varlığında uygulanmalıdır.

Yashito ve ark. [27] (elektrokoagulasyon), NdYag laser ile endostapler ve endoskopik looping kullanımını karşılaştırmışlar endostapler ve endolooping ve rekürrens gözlemezlerken diğer yöntemlerde 22 % dolayında nüks gözlendiğini rapor etmişlerdir.

Toraks travmaları Torakoskopi toraks travmalarının tanı ve tedavisinde yeni bir antitedir. Torakoskopik işlem hastanın durumu stabil olur olmaz yapılır.Travmaya bağlı ölümlerin %25’den fazlasını toraks travmları oluşturmaktadır [28]. Torakoskopi penetran ve nonpenetran travmalarda hem tanısal ve hem de terapötik yeni bir modalite sunmaktadır.

Hemodinamik olarak stabil olan ancak persistan hemorojisi olan hastalarda terapötik amaçla torakoskopi uyglanabilir. Hemorai interkostal arterden kaynaklanıyorsa endoklips konulabilir. Ayrıca parankimal kaçak ve hemorailerde endostapler in iyi bir yöntemdir [29,30].

Akciğer parankimasından kanamada hemostaz için çok effektif olarak 30-60 mm’lik stapler ile başarılı sonuç alınabilir. Torakoskopi travmaya sekonder pıhtılaşmış hemotoraksın boşaltılması ve bir fibrotorksın oluşumunu önlemek için de kullanılır.

Torakoskopi göğüs radyografisinde rezidüel bir hemotoraksın varlığı ve tüp torakostomisi ile drene edilemeyen vakalarda uygulama alanı bulur.

Otonomik hastalıklar

Refleks sempatik distrofi ve hiperhidrosis şikayetleri olan Raynaud’s fenomeni bulunan hastalarda dorsal sempatektomi başarılı sonuçlar vermektedir. Test amaçlı yapılan sepatik blokajlarda iyileşme izlenenhastalarda sempatektomi uygulanabilir. Torakoskopik sempatektomi el, omuz ve kalbin sempatik dnervasyonu için hızlı, basit ve güvenli bir girişimdir [31,32].

Dorsal sempatektomi için majör endikasyonlar [5,32].

1. hiperhidrosis
2. raynaud’ hastalığı
3. Raynaud’s fenomeni
4. refleks sempatik distrofi
5. kozalgi
6. vasküler yeterlilik
Bu girişim için üç port kullanılır. 3.-4. interkostal aralık giriş yeri olarak seçilir. Transaksiller yolla ve transtorasik yaklaşımla sempatektomi yapılır. Claes ve ark. 512 hiperhidrosis vakasına torakoskopik yolla sempatektomi uygulamışlar ve %98 başarılı sonuç elde etmişlerdir [32].

Torakoskopi kontrendikasyonları
Torakoskopi için kontrendikasyonlar şöyle özetlenebilir [4,5,8,17].

1. koagulopatiler
2. kardiyak patolojiler (son üç ay içinde miyokardiyal infarktüs geçirmiş hastalar aritmisi olan hastalar)
3. solunum fonksiyonlarının düşük olması
4. yapışıklıkların olması (pnömotoraks oluşturulamıyorsa torakoskopi uygulanamaz)
5. transüda vasfındaki effüzyonlar
6. ciddi amfizem
7. toraks kavitesinin küçük olması
Torakoskopik girişim esnasında gözlenebilen komplikasyonlar olarak pulmoner rezeksiyon uygulanan hastalarda %1-4 oranında hemoraji, portların giriş yerinde yara enfeksiyonu, pulmoner embolizm (literatürde bir vakada bildirilmiştir.), medastinal subkutan amfizem ve plevral effüzyonun hızlı boşaltılmasına bağlı akut pulmoner ödem bildirilmiştir [34].

Rezeksiyon için avantalar önemsiz postop ağrı, hastanın normal aktivitesine erken dönmesi, hospitalizasyon süresinin kısa olması şeklinde özetlenebilir. Dezavantajı özellikle rezeksiyonlarda vasküler bir hasar olması durumunda acil müdahale içinaçık bir yerin yokluğu ve operatif sürenin uzun olmasıdır. İntatorasik patolojilere ait rezeksiyonlar cerrahi ekibin deneyimi yanında, tekniğin emniyeti ve tera-pötik amaçlı teknik çalışmalardaki sonuçların olgunlaşması ile tayin edilebilir.

References

1) Daniel TM, Tribble CG, Rodgers BM: Thoracoscopy and talc poudrage for pneumothoraces and effusions. Ann Thorac Surg 1990; 50:186-89.

2) Rusch VW, Mountain C: Thoracoscopy under re- gional anesthesia for the diagnosis and management of pleural disease. Am J Surg 1987; 154:274-78.

3) Locicero J: Thoracoscopic management of malignant pleural effusion. Ann Thorac Surg 1993; 56:641-43.

4) Mack MJ, Aranoff RJ, Akuff TE, et al: Present role of thoracoscopy in the diagnosis and treatment of disease of the chest. Ann Thorac Surg 1992; 54:403-9.

5) Landreneau JR, Hazelrigg RS, Mack JM: Video- assisted thoracic surgery for pulmonary and pleural di- seases. In Shields WT (ed). General Thoracic Surgery, Williams & Wilkins, Chicago 1994; p.518.

6) Mulder SD: Pain management principles and anest- hesia for thoracoscopy. Ann Thorac Surg 1993; 56:630- 32.

7) Miller JI: Limited resection of bronchogenic car- cinoma in the patient with impaired pulmonary func- tion. Ann Thorac Surg 1993; 56:769-71.

8) Naunheim KS: Video thoracoscopy for masses of the posterior mediastinum. Ann Thorac Surg 1993; 56:657- 58.

9) Bresticker MA, Oba J, Locicero J, et al: Optimal ple- urodesis: a comprasion study. Ann Thorac Surg 1993; 55:364-67.

10) Dowling RD, Keenan JR, Ferson FP, et al: Video- assisted thoracoscopic resection of pulmonary me- tastases. Ann Thorac Surg 1993; 56:772-75.

11) Kirby TJ, Rice WT: Thoracoscopic lobectomy. Ann Thorac Surg 1993; 56:784-86.

12) Roviaro G, Varoli F, Reuffat C, et al: Major pul- monary resections: pneumonectomies and lobectomies. Yazışma adresi: Doç. Dr. Cemal Kahraman, Mustafa Kemal Paşa Bulvarı No:23 Hakan Sitesi, Kayseri Ann Thorac Surg 1993; 56:779-83.

13) Ginsberg RH: Limited resection in the treatment of stage I non-small cell lung cancer: an overview. Chest 1989; 96:505-15.

14) Pastorino U, Valenle M, Bedini V, et al: Limited re- section for stage I cancer. Eur J Surg Oncol 1991; 17:42- 46.

15) Naurek T, Asamura H, Kondo H, et al: Tho- racoscopy for staging of lung cancer. Ann Thorac Surg 1993; 56:661-63.

16) Hazelrigg RS, Landreneau JR, Mack JM, et al: Tho- racoscopic management of mediastinal cysts. Ann Tho- rac Surg 1993; 56:659-60.

17) Surgarbaker JD: Thoracoscopy in the management of anterior mediastinal masses. Ann Thorac Surg 1993; 56:653-56.

18) Cooper JD, Jilaihawa AN, Pearson FG, et al: An imp- roved technique to facilite transcervical thymectomy for myasthenia gravis. Ann Thorac Surg 1988 45:242-47.

19) Bardini R, Segalin A, Ruol LA, et al: Vi- deothoracoscopic enucleation of esophageal leimyoma. Ann Thorac Surg 1992; 54:576-77.

20) Roviaro G, Rebuffat C, Varoli F, et al: Vi- deothoracoscopic excision of mediastinal masses: in- dications and technique. Ann Thorac Surg 1994; 58:1679-84.

21) Naunheim KS, Keler K, Fiore AC, et al: Pericardial drainage: subxiphoid and transthoracic approach. Eur J Cardiothorac Surg 1991; 5:99-104.

22) Ferguson KM: Thoracoscopy for diagnosis of diffuse lung disease. Ann Thorac Surg 1993; 56:694-96.

23) Daly BDT: Computed tomography- guided mini tho- racotomy for the resection of small peripheral pul- monary nodules. Ann Thorac Surg 1991; 51:465-67.

24) Torre M, Belloni P: NdYag laser pleurodesis through thoracoscopy: new curative therapy in spontaneous pneumothorax. Ann Thorac Surg 1989; 47:887-89.

25) Wakabayashi A, Brenner M, Wilson AF, et al: Tho- racoscopic treatment of spontaneous pneumothorax using carbon dioxide laser. Ann Thorac Surg 1990; 52:786-90.

26) Nathanson LK, Shimi SM, Wood RB, et al: Video- thoracoscopic ligation of bulla and pleurectomy for spontaneous pneumothorax. Ann Thorac Surg 1991; 52:316-19.

27) Yashihito T: Thoracoscopic treatment of spon- taneous pneumothorax. Ann Thorac Surg 1993; 56:688- 90.

28) Pickard LR, Mattox KL: Thoracic trauma and in- dications for thoracotomy. in Mattox KL, Moore EE, Fe- liviano DV (eds). Trauma Norwalk CT: Appleton and Lange 1988; p.315-20.

29) Graeber MG, Jones RD: The role of thoracoscopy in thoracic trauma. Ann Thorac Surg 1993; 56:646-48.

30) Jones JW, Kitahama A, Webb WR, et al: Emergency thoracoscopy: a logical approach to chest trauma ma- nagement. J Trauma 1981; 21:280-84.

31) Adams DC, Wood SJ, Tultok BR, et all: Endoscopic transthoracic sympathectomy: experience in the south west of England. Eur J Vasc Surg 1992; 6:558-62.

32) Claes G, Droot C, Göthberg G: Thoracoscopy for au- tonomic disorder. Ann Thorac Surg 1993; 56:715-16.

33) Oiskum K: Contraendication and complications of thoracoscopy. Pneumology 1989; 43:57-59.

34) Lewis RJ, Caccavale RJ, Sisler GE: One hundred con- secutive patients undergoing video-assisted thoracic operations. Ann Thorac Surg 1992; 54:403-9.