Septumun rüptürü anteriyor infarktüslerinde daha çok apekse yakın olmakta, buna karşılık inferiyor infarktüslerde daha kötü prognoz gösteren, bazal bölge yerleşimi gözlenmektedir [3,4]. Genellikle bu hastalar çok damar tutulum göstermektedirler [4]. Hastalarda sıklıkla saatler içinde biventriküler yetersizlik bulguları gelişmektedir [1,4].
Hastalara yerleştirilen bir pulmoner arter kateteri ile tanı koymak mümkündür. Aynı zamanda ekokardiyografi ile de defekt ve şant gösterebilir [5].
AMİ sonrası gelişen ventriküler septal defektlerde (VSD) hastanın stabilizasyonunu sağlamak için perkütan kateter yöntemi ile şemsiye olarak adlandırılabilecek bir malzeme yerleştirmek denenmiş ise de, VSDnin cerrahi onarımı ve olanak bulunduğunda koroner revaskülarizasyon günümüzde tek geçerli klinik teadvi yöntemi olarak uygulanmaktadır p[4,6,7,8].
Hastalardan ikisi erkek, biri ise kadın olup, erkek hastalarda koroner arter hastalığının daha önce varlığı bilinmemekte idi. Kadın hasta ise koroner arter hastası olarak medikal tedavi almakta idi. Postinfarktüs VSD tanısı, iki hastaya hastanemiz icil servisinde, diğer hastaya ise hastayı kliniğimize gönderen hastanede konmuştu. İki hastaya koroner anjiyografi yapıldı, bir hasta ise ekokardiyografi ile tanı konduktan sonra, acil olarak ameliyata alındı. VSD oluştuktan ya da tanı konduktan sonra iki hasta 4 gün içinde, bir hasta ise bir gün sonra ameliyata alındı.
Cerrahi teknik
Her üç hastada da kardiyopulmoner bypass, 28°C hiportermi, antegrad soğuk potasyum kardiyoplejisi yöntemleri kullanıldı. İki hastada apikal septumda gözlenen VSD şu şekilde onrıldı: Sol ventrikül apeksine yapılan ventrikülotomiden yerleştirilen dacron yama, sağ ventrikülün septumundan, sağ ventrikül serbest duvarına doğru geçilen pladgetli sütürlerle ve sağ ventrikül serbest duvarı dışındaki teflon şeritten geçirilerek tesbit edildi. Daha sonra dacron yama, ventrikolotomiden dışarıya doğru uzatılarak, ventrikülotomi klasik yöntemle onarıldı (Şekil 1). Diğer hastada ise; VSD apeksin müsküler kısmını aşarak bazal septuma doğru uzanmakta idi . İnterventriküler septumun müsküler ve bazal kısımını tamamen örten, dacron yama ile VSD onarıldı, ventrikolotomi klasik yöntemle kapatıldı.
Postoperatif dönemde yeniden septum oluş-turulan hasta 3. gün sonunda düşük kalp debisi sendromu sonucu kaybedildi. Diğer hastalara 30. gün ve üçüncü ay sonunda yapılan ekokardiyografik incelemelerde, interventriküler septumun intakt olduğu, hastaların class I (NYHA) efor kapasitesine sahip oldukları tesbit edildi.
Söz konusu etkenlerin her birinin tek başına belirleyici olmadığı, buna karşılık hastanın preoperattif dönemde şoka girmesinin mortaliteyi belirgin olarak arttırdığı bildirilmektedir [1,4,10]. Hastalar yeterli bir cerrahi tedavi gördüklerinde ise oldukça fayda görmektedirler. Bu bilgiler ışığında, hastaların preoperatif dönemde tanı alır almaz, şoka girmeden ameyita alınmaları ile oldukça başarılı sonuçlar elde edileceği açıktır. Cerrahi girişmlerin ilk uygulanmaya başlandığı dönemlerdeki sonuçlar pek cesaret verici olmamaşıtır. Cerrahi tekniklerdeki gelişmeler, teflon yamaların kullanıma girmesi ve intraaortik balon pompasının kullanılmaya başlanması ile sonuçlarda belirgin bir düzelme olmuştur [5,8,9,10]. Halen, bu olgularda cerrahi tedavinin mortalitesi oldukça yüksektir [1,13,14,15].
Cerrahi tedavide mortaliteyi etkileyen önde gelen faktörler, hastanın preoperatif dönemdeki tedaviye gösterdiği yanıtın derecesi ve postoperatif dönemde VSDde rekürrens olarak bildirilmektedir [1,2,5,7,15]. Her iki faktörün ortak yanları, nekrotik dokunun miktarı ve iskemik alanın yaygınlığıdır. Bu gözlemlere bakıldığında son zamanlarda alınan başarılı sonuçlar yalnız VSD onarımındaki cerrahi tekniklerin geliştirilmesi ile değil, daha çok miyokardın korunması alanındaki gelişmelere bağlanmaktadır [15].
Koroner bypass yapılabilen olgularda kan kardiyoplejisi ve sıcak reperfüzyon teknikleri postoperatif dönemde daha iyi sonuçlar alınmasına yardımcı olmuştur [1,8,10,12]. Diğer alternatif olan acil kalp transplantasyonu ne yazık ki, her zaman uygulanabilen bir prosedür olamamaktadır. Hem hastaların sıklıkla transplantasyon için kontrendikasyon olan yaşlarda (65in üstünde) olmaları, hem de donör teminindeki güçlükler bu alternatifi çoğu zaman gerçekleştirmesi mümkün olmayan bir teori olarak bırakmaktadır [1]. Öte yandan acil şartlarda yapılan transplantasyonlarda bir yıllık sürvi, transplant adayı olup da, yapılamayan hastalara oranla çok az daha iyidir (%60 ve %70). Transplantasyona mekanik köprü prosedürlerine aday hastalar bir yıl içinde %100 kaybedilmektedirler. Böyle hastalar acil transplantasyon yapılamadığında, transplantasyona mekanik köprü prosedürleri ile belki kurtarabilirler [1].
Yaşlı hastalarda postifark VSD görüldüğünde yaklaşım startejisi değişmemekle birlikte, bu hastalarda multipl organ yetersizliği riski, yapılacak cerrahi girişimin de riskini yükseltmektedir [16]. Bu durumu gerek cerrah, gerek ise hasta ve yakınlarının bilmesinde fayda vardır. Postoperatif sürviyi etkileyen faktörler ne olursa olsun, cerrahinin dışındaki tedavilerin henez deneysel aşamada olması, cerrahi dışında seçenek bırakmamaktadır.