Abstract

Cardiak transplantation has taken its place as an important therapeutic intervention for the end-stage heart disease. One year survival rate has increased to % 80 . Infection and organ rejection are still the major problems. Endomyocardial biopsy (EMB) which is current. It is crucial to differentiate the acute rejection pathology from Quilty phenomenon that appears in patients under cyclosporine therapy. We have seen this entity in one our patients at the 4th EMB after cardiac transplantation.

Kardiak tarnsplantasyon son dönem hastalığın tedavisinde geçerli bir yöntem olarak yerini almıştır [1]. Bir yıllık yaşam oranı % 80’lere çıkmıştır. Enfeksiyon ve rejeksiyon halen en büyük sorundur [2]. Rejeksiyon tanısında endomyokardiyal biyopsi (EMB) en güvenilir ve geçerli yöntemdir [3]. Akut rejeksiyon için EMB’nin değerlendirilmesi önemlidir. Çünkü, EMB’nin değerlendirilmesi, cyclosporine alan hastalarda rejeksiyon ile karışabilen histolojik bulgular nedeni ile güçleşebilir.

Case Presentation

İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dalı’nda ortotopik kardiyak transplantasyon yapılan bir hastanın postoperatif immunosupresyonu, cyclosporine, azathioprine, prenisolone ve ilk 3 gün ATG ile sağlanmıştır (Tablo I).

Postoperatif 9. günde yapılan ilk EMB’sinde yeni Billingham sınııflamasına göre Grade 3 A rejeksiyon saptandı (Resim I). RATG ve metilprednisolone ile “rescue therapy” yapıldı. Bir hafta sonra yapılan kontrol EMB’de rejeksiyonun gerilediği ve Grade I’de olduğu görüldü (Resim 2). 3. EMB’de ise subendokardiyal alanda sınırlı, fokal yoğun mononükleer hücre infiltrasyonu tespit edildi. Bu infiltrasyonunun myokardiyal interstisyel uzantıları vardı. Myosit mekrozu yoktu. Bu bulgular literatür ışığında değerlendirerek,cyclosporine alan hastalarda görülebilen Quilty Fenomeni olarak değerlendirildi (Resim 3).

İmmunosüpresif tedavide herhangi bir değişiklik yapılamadı. Rejeksiyon bilgusu olmayan ve EMB’leri tekrarlanan hastanın, rejeksiyon derecesi Grade 1 olarak kaldı. Hasta transplantasyon sonrası ayını tamamlamıştır.

Discussion

Endomyokardiyal biyopsi transplantasyon sonrası ilk ay haftada 1, ikinci ay 2 hatada 1, üçüncü aydan sonra 2 ayda 1 yapılır [3]. Billingham sınıflamasına göre Grade 3A ve üzerindeki rejeksiyon evrelerinde “revcue therapy” yapılır ve EMB 1 hafta sonra tekrarlanır[4]. EMB’nin değerlendirilmesi bu bakımdan önemlidir. Değerlendirmede karşılaşılan değişikliklerden birisi iskemik myokardiyal hasardır. İskemik myokardiyal hasarda myosit nekrozu ile beraber, iskemik değişikliklerden biri iskemik myokardiyal hasardır. İskemik myokardiyal hasarda myosit nekrozu ile beraber, iskemik değişiklikler hakimdir [4,5]. Bunlara akut inflamatuar infiltrasyonda eşlik edebilir. Enfeksiyöz ajanlarla olan inflamatuar infiltrasyon, rejeksiyon ile karışabilir. Fakat rejeksiyondaki mononükleer hücre infiltrasyonundan farklı olarak burada karışık inflamatuvar infiltasyon mevcuttur. Sıklıkla biyopsi yapılan taranspalantasyon hastaların biyopsi örneği, eski biyopsi yerlerine rastlayabilir. Bunların patolojisinde fibrin ile kaplı, etrafında granülasyon dokusu olan inflamatuvar hücreler vardır [4,5]. Bu eski biyopsi yerlerinde myofibrillerin ayrılması, hemoraji alanları ve kollagen birikmesi olabilir.

Cyclosporine-A kullanılan hastaların EMB’sinde bazı değişiklikler saptanmıştır [4]. Bunlardan en önemlisi 1986 yılında M. Billingham tarafından saptanan Quilt fenomenidir [6]. Akut rejeksiyon patolojisi ile karıştırılabilir. Burada endokardiyumda fokal olarak inflamatuvar T-lenfosit infiltrasyonu vardır. İnfiltrasyon endokardiumu tamamen kaplayıp, bazı myokard bölgelerine uzandığında rejeksiyondan ayrılması güçleşir [7]. Nedeni tam görülmektedir. R.D. Clarke Forbes ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada tüm biyopsi örneklerinin % 15’inde endokardiyal infiltrasyon saptanmıştır [8]. Cyclosporine almayan hastalar bu infiltrasyonun çok ender olduğunu bildirmişlerdir ve bu infiltrasyonun cyclosporine doz şemasına bağlı olmadığı göstermişlerdir. P. Suit ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada Quilty lezyonu, tüm biyopsi örneklerinin % 17.9’unda saptanmıştır [9].

Endokardial lenfosit infiltrasyonunun cylosporine kan düzeyine bağlı olmadığını göstermişler ve cyclosporine bağlı idiosynkrotik reaksiyon olabileceğini bildirmişlerdir. Quilty Fenomeni ile karşılaştığımız kendi transplantasyon hastamızın 10 biyopsi örneğinden 2’sinde bu lezyonu saptadık. Herhangi bir rejeksiyon tedavisi yapılamadı.

Sonuç olarak, endomyokardiyal biyopsinin doğru değerlendirilmesi önemlidir. Billingham sınıflamasına göre Grade 3A ve üstündeki rejeksiyon evrelerinde rescue therapy yapılır. Bu tedavi enfeksiyon açısından morbidite ve mortaliteyi arttırır. Bundan dolayı cyclosporine alan hastalarda Quilty Fenomeni’nin akut rejeksiyon patolojisinden ayrılmasının önemini vurguluyoruz.

References

1) Hack CF, Shumway SJ, Kaye MP: Registery of the International Society op Heart Transplantation, sixth official roport. J Heart Transplant 8:271-6,1989.

2) Wallwork J: Heart and Heart-Lung Transplantation. Saunders Company. Philadelphia s: 251,1989.

3) Billingham ME: Diagnosis of cardiac rejection by endomyocardial biopsy. J Heart Transplant 1:25-30, 1981.

4) Billingham ME: The post surgical heart. Am J Cardiovasc Pathol 1:319-34,1988.

5) Pomecance A, Stovin PGI: Heart Transplant Pathology: The British experience. J Clin Pathol 38:145-59, 1985.

6) Imakina M, Cohnert TR, Billingham MA: Endocardial infiltrates: The Quilty effect. J Heart Transplant 7:57,1988.

7) Rutliff NB, Myles L, Mc Mahon JT et al: Myocyte injury in acute cardiac transplant rejection and in lymphocytic myocarditis is similar and reversibl. Transplant Proc 19:1568,1987.

8) Forbes C, Rowan A, Billingham ME: Endocardial infiltrates in human heart transplants: A serial biopsy analysis comparing four immunosupression protocols. Human Pathology 21:850-5,1990.

9) Suit PF, Kottke-Marchant K, Ratliff NB et al: Comparison of whole-blood cylosporine levels and the frequency of endocardial infiltrates (The Quilty Lesion) in cardiac transplantation. Transplantation 48:618-21,1989.