Abstract

Thymectomy plays an important role in the treatment of myasthenia gravis. The effecti- ve surgical therapy depends on the complete removal of the thymic tissue.
We performed trans-sternal thymectomy in three female patients whose ages ranged from 35-45 years. All of them were in the 2A group acording to Osserman's Classification. One of these patients underwent standart thymectomy while the other 2 maximal thymecto my respectively. In the latter group histopathologic examination of the mediastinal adipose tissue revealed ectopic thymic foci. In the follow up of the maximal thymectomy patients, we observed complete remission in one and reduction of medical therapeutics to half in the other. There wasn't any considerable improvement in the standart thymectomy patient. As a result, the preferance of standart thymectomy is not sufficient of the surgical treatment of myasthenia gravis.

Myasthenia gravis nöromusküler kavşakta ile tim bozukluğu ile ortaya çıkan ve istemli kaslarda yorgunluk ve güçsüzlükle karakterize ölümcül bir hastalıktır. Esas anormallik nöromusküler kavşak taki işe yarar asetilkolin reseptörlerinin sayıca azalmasıdır [12-14].

Myasthenia gravis prevalansı 1/75.000 ile 3/ 100.000 arasında değişmekte, genç kadınlarla yaşlı erkeklerde görülme eğilimi göstermektedir [1,2,12,14]. MG'de belirgin klinik tablo egzersiz sonrası kas yorgunluğu ve güçsüzlüktür. Hastalık progresif seyir gösterir. Öncelikle ekstraoküler kaslar, sonra sırasıyla bulber ve ekstremite kasları tutulur. Myasthenia gravis'de en sıklıkla kullanılan sınıflandırma Osserman Klasifikasyonudur (Tablo I). Buna gore cerrahiden en fazla yarar gören grup 2A'daki hastalardır. Hastalık 2A grubunu geçmis. se medikal tedavi ile hastanın klinik bulgularının 2A grubuna çekilmesi ve sonra operasyonu öneril mektedir [1,12]. Yapilan çeşitli çalışmalar MG'li has talarda timektomi sonrası %60'lara varan bir iyilik sağlandığını göstermektedir(12).

Biz bu ön çalışmamızda 3 MG'li olguda uygu- ladığımız iki ayrı timektomi (transsternal standart ve maksimal timektomi) ameliyatını, tekniği ve sonuçlan ile birlikte tartışıyoruz.

Case Presentation

Olgu I: Kırkiki yaşında, 4 çocuklu bayan hasta, güçsüzlük ve yutkunmada zorluk yakınmaları mevcut. Öyküsünde 2.5 yıldır olan fakat son 6 aydır giderek artan güçsüzlük, yutkunmada zor luk ve konuşmada zorluk şikayetleri saptandı. La boratuar muayenelerinde MG ile uyumlu EMG bulguları mevcuttu. Çekilen bilgisayarlı toraks to mografisinde (CT) timus hiperplazisi saptandı. Kli nik değerlendirmeye göre 2A grubunda olduğu düşünülen hastaya trans-sternal standart timekto mi uygulandı. Ameliyat sonrası komplikasyonu ol mayan hasta 4x60 mg mestinon, steroid diyeti ve deltakortril (bir gün 10 mg, bir gün 5 mg) ile tabur cu edildi. Hasta, 6 ay sonra son 15 gündür artan halsizlik yakınmaları ile ikinci kez yatırıldı. Yapılan tensilon testinde solunum arrestine girme- si üzerine entübe edilerek ventilatöre bağlandı. Daha sonra trakeostomi açılan hasta 9. gün venti- latörden ayrıldı. Serviste kontrol altında iken akciğer grafisinde infiltratif alan ve PPD 33 mm saptanması üzerine antitüberküloz tedaviye alınan hasta, 2 ay sonra deltakortril 5 mg, rifadin ve izovit tedavisi ile taburcu edildi.

Olgu II: Otuzbeş yaşında, evli bayan hasta kuv vetsizlik yakınmaları mevcut. Öyküsünde bir yıl önce halsizlik, göz kapaklarında düşme, yutma güçlüğü ve ses kısıklığı var. Hastaya MG tanısı ko narak mestinon tab 5x1, prednol 16 mg başlanmış. Klinik değerlendirmeye göre 2A grubunda olduğu düşünülen hastaya çekilen CT'de timus hiperplazi si saptandı. Ameliyat öncesi serum asetilkolin re septör antikor düzeyi 29.0 nmol/l (normal: 0-0.04) olarak saptandı. Hastaya yapılan transsternal girişimde sol frenik sinir üzerinde lokalize 4x4x4 cm boyutunda timoma saptandı. Maksimal timek tomi tekniği ile (toraks girişinden diyafragmaya kadar her iki frenik sinirden 1'er cm uzaktan) tüm mediastinal yağlı doku eksize edildi. Patolojik in celemede mediastinal yağlı doku içerisinde ekto pik timus adacıklan saptandı (Resim 1). Ameliyat sonrası serum asetilkolin reseptör antikor düzeyi 0.50 nmol/1 olarak bulunan hasta 10'ncu günde ilaçsız taburcu edildi.

Olgu III: 53 yaşında bayan hasta, güçsüzlük, peltek konuşma yakınmalan ile müracaat etti. Has tanın öyküsünde 5 yıldan beri halsizliği mevcut. Yapılan tensilon testinde sonucun pozitif çıkması üzerine MG tanısı kesinleşti. Magnetik rezonans görüntüleme (MRI) ile jugulum düzeyinde, boyut ları 44x30x38 mm olan, çevre oluşumları iten fakat invazyon gostermeyen düzgün konturlu kitle gözlendi (Resim 2). Transsternal girişim ile maksi mal timektomi ve kitle ekstirpasyonu yapıldı. Ameliyat piyesinin histolojik incelemesinde timo ma (Resim 3) ve mediastinal yağlı doku içerisinde ektopik timus adacıkları saptandı. Postoperatif dönemde bir komplikasyon gelişmeyen hasta ilaçsız olarak şifa ile taburcu edildi.

Discussion

MG ve timus glandı arasında ilişki 1901 yılından beri biliniyordu. 1912 yılında Sauerbruch 21 yaşında MG'li bir bayanda genişlemiş timus glandını rezeke ederek hastanın bu rezeksiyondan fayda sağladığını bildirmiştir [1,12,15]. Daha sonra 1939'da Blalock 24 yaşındaki bir bayanda genişlemiş timus rezeksiyonu sonrasi MG'de tam iyileşme gözlediğini bildirdi [12]. Bunlardan cesaret alarak Blalock 1941'de MG'li bir hastada normal timus glandını rezeke ederek MG'nin klinik olarak düzeldiğini gözledi [12]. Bu çalışmalardan sonra bütün dikkatler timus glandı üzerine yoğunlaştı. Birçok çalışmalar da rapor edildigine göre timekto- mi MG'de etkili bir tedavi yöntemidir [1,2,9,12,14].

MG'de timektominin hastalık başladıktan sonra 2 yıl içinde yapılması önerilmektedir [9,12]. Eğer 2 yıl geçirilecek olursa noromusküler kavşakta re- septör harabiyeti kalıcı olacağından bu aşamadan sonra yapılacak tedavinin pratik bir değeri kalma yacaktır. Ameliyat kararı hastalığın başladığı tarih ten itibaren iki yıl içinde alınmalıdır. Bununla bir likte operasyonu hastalığın ciddi bir hal aldığı durumlarda öneren otörler de mevcuttur [1,14]. Bun ların operasyonu oldukça geç önermelerinin nede ni timektominin yüksek mortalitesidir. Ancak bugün için timektomi büyük merkezlerde anestezi ve cerrahi tekniklerin ulaştığı düzey sayesinde mortalitesi düşük operasyonlar grubuna girmiştir [2,9,12]. Ameliyat öncesi, ameliyat sırasında ve son rasında nörolog, anestezi ve göğüs cerrahının tam bir işbirliği içinde olması hastalığın başarılı tedavi sinde en önemli faktörlerden biridir [ r12>]. Ameliyat tan önce plasmaferesis ile asetilkolin reseptör anti- korlarının sayıca azaltılmasında ameliyat başarısı- nın olumlu yönde etkilendiği söylenmektedir [2,12]. Bugün için MG'de timektomi konusunda tam bir görüş birliği mevcuttur [1,2,9,12,14]. Ancak timektomi için cerrahi teknik yönünde çeşitli görüşler vardır [2,3,5,7,8,9,17]. Bu teknikleri 3 ana gruba (trans servikal timektomi, trans-sternal standart timekto mi, trans-sternal maksimal timektomi) ayırmak mümkündür. Bunların arasındaki farklılıklar cer rahi yaklaşım şekli ve rezeksiyon boyutundan kay naklanmaktadır. Trans-servikal timektomi ilk defa 1938'de Crotti tarafından tanımlanmış ve daha sonra çeşitli otörlerce uygulanmış, mortalite ve morbiditesi düşük, mediastinoskopi boyutlarında bir operasyon olarak nitelendirilmiştir. Bu operas yonu uygulayanların savunduklan kavramlar "ko laylık", kısa hospitalizasyon süresi ve "minimal operasyon riskidir [5,12]. Ancak bu teknik reziduel timus glandı yönünden yüksek risk taşımaktadır. Transservikal timektomi sonrası %60'lara ulaşan rezidüel mediastinal timik doku tespit edilmiştir [6,10,11,12,13,15,16,18].

Trans-sternal standart timektomi yıllardır kul lanılan ancak anestezi ve göğüs cerrahisinin tekno lojik olarak gelişmediği ilk yıllarında mortalitesi yüksek operasyon grubundaydı. Ancak son yıllarda bu operasyon da artık mortalitesi düşük operasyonlar grubuna girmiştir [2,9,12]. Fakat stan dart timektomi sonrasında da reziduel timus do- kusunun kalabileceği ve daha sonra bu dokunun aktive olabileceği bildirilmektedir [4,16]. Fukai ve ar kadaşlarının 27 otopsi olgusu üzerinde yaptıkları bir çalışmada timik dokuyu 14 olguda timus loju dışında bulmuşlardır. Bunlardan 12 olguda (%44.4) anterior mediastinal yağ dokusu içinde, 2 olguda (%7.4) ise retrokarinal yağ dokusu içinde yerleşim saptamışlardır [4].

Reziduel timik dokunun en az bırakılma şansı olan trans-sternal maksimal timektomi tekniği en yüz güldürücü sonuçları olan tekniktir [3,7,8]. Bu teknikte, boyundan diyafragmaya kadar, yanlar- dan frenik sinirlere birer santim sınırına kadar bütün mediastinal yağ dokuları, mediastinal plevralar ve timus dokusu ile birlikte rezeke edilir. Hastanemizde opere ettigimiz 3 MG'li olgu muzdan birincisinde standart timektomi tekniğini, diğer iki olgumuzda ise trans-sternal maksimal ti mektomi tekniğini uyguladık. İlk olgumuzun ti momasız myasthenia gravisi mevcuttu. Maksimal timektomi yaptığımız diğer iki olgu ise timomah 2A grubunda idi. Ameliyat sonrası ikinci olgumuz ilaçsız remisyona girerek şifa ile taburcu edildi. Son olgumuzun ameliyat sonrasi ilaç ihtiyacı yarı yarıya azaldı. Maksimal timektomi yapılan olgu larımızda timus loju dışında mediastinal yağ do kuda timus adacıkları saptandı.

Timektomi ile tedavi ettigimiz 3 MG'li olguda istatistiksel olarak kesin birşey söylemek mümkün olmasa da maksimal timektomi tekniğinin, stan dart timektomi tekniğine tercih edilmesi gerek tiğini düşünmekteyiz. Maksimal timektomi tekni ği, rezidüel timus dokusunun kalma olasılığının en az olduğu ameliyat tekniğidir. Bu nedenle MG'li hastalarda maksimal timektomi operasyonu uygu lanmalıdır.

References

1) Adams RD, Victor M: Principles of Neurology. 4. Edition. New York and St Louis. McGow-Hill Infor- mation Services Company; 1989,1150,

2) Ewing HP, Hardy JD: The Mediastinum In Baue AA, Geha AS, Hammond GL, Laks H, Naunheim KS. Eds. Glenn's Thoracic and Cardiovascular Sur- gery. 5. Edition, vol 1, London and Sydney: Apple- ton and Lange, 1991,587.

3) Fischer JE, Grinvolski HT, Nussboum MS, Soyers HJ, Cole RE, Samaha FJ: Aggressive surgical appro- ach for drug-free remission from myasthenia gravis. Ann Surg 205:496,1987.

4) Fukai I, Funato Y, Mizuno T, Hashimoto T, Masaoka A: Distribution of thymic tissue in the mediastinal adipose tissue. J Thorac Cardiovasc Surg 101:1099, 1991.

5) Ginsberg RJ and Cooper JD: Thymectomy for my- sathenia gravis: perioperative management. In: Mar- tini N,Vogt-Moykopf I; eds: Thoracic Surgery Fron- tiers and Uncommon neoplasms. St Louis and Toronto. The C. V. and Uncommon Neoplasms. St Louis and Toronto. The C. V. Mosby Company. 1989,191.

6) Henze A, Biberfeld P, Christensson B, Matell G, Pirskanen R: Failling transcervical thymectomy in myasthenia gravis: evaluation of transsternal re- exploration. Scand J Thorac Cardiovasc Surg; 18:235, 1984.

7) Jaretzki A, Wolff M: Maximal thymectomy for my- asthenia gravis. J Thorac Cardiovasc Surg 96:711, 1988.

8) Jaretzki, et al: Maximal thymectomy for myasthenia gravis. J Thorac Cardiovasc Surg. 95:747,1988.

9) Maggi G, Casadio C and Durelli L: Thymectomy for myasthenia gravis. In: Martini N, Vogt-Moykopf I. eds: Thoracic Surgery Frontiers and Uncomman Ne- oplasms. St Louis and Toronto. The CV Mosby Company. 1989; 196.

10) Masaoka A, Monden Y, Seike Y, Tanioka T, Kagota- ni K: Reoperation after transcervical thymectomy for myasthenia gravis. Neurology 32:83,1982.

11) Matell G, Lebram G, Osterman PO, Pirskanen R: Follow up comparison of suprasternal vs transsetral method for thymectomy in myasthenia gravis. Ann NY Acd Sci; 377:844,1981.

12) Olanow CW, Wochslor AS: Surgical management of myasthenia gravis. In: Sabiston DC, Spencer FC: Surgery of The Chest. 5. Edition Philadelphia and London WB Saunders Company; 1990,974.

13) Papatestas AE, Genkins G, Kornfeld P, et al: Effects of thymectomy in myasthenia gravis. Ann Surg 206; 709,1987.

14) Penn AS, Rowland LP: Neuromuscular junction. In: Rowland LP, eds. Merritt's Textbook of Neurology. 8 Edition Philadelphia and London. Lea and Febiger 1989; 697.

15) Pirskanen R, Matell G, Henze A: Results following transsternal thymectomy after failing transcervical "thymectomy". Ann NY Acad Sci (in press).

16) Rosenberg M, Jauregui WO, Herrera MR, Roncoroni AJ, Rojas OR, Olmedo GSM: Recurrence of thymic hyperplasia after transsternal thymectomy in myast- henia gravis. Chest 89; 888,1986.

17) Rowland L, et all: A rational approache to total thy- mectomy in the treatment of myasthenia gravis. Ann Thorac Surg 24; 120,1977.

18) Stump WJ, Adernato BT, Engel WK, Mclntosh CL, Astleman BJ: Thymectomy in myasthenia gravis. Neurology, 28:372,1978.

19) Weigert C and Laquer L: Neural zentrablatt. 20:596, 1901.