Abstract

A 62-year old man was admitted to the hospital with acute ischemia in the right leg. He had a history of Dacron Y graft reconstruction for aortoiliac atherosclerotic occlusive disease 8 years before admisson. At emergency operation, a smooth, yellow colored tümör of appo- ximately 4 cm in diameter on the right limb of the bifurcated knitted Dacron graft was remo- ved completely. A transverse tear in the right limb of the graft was found. After thrombec- tomy, the graft was reconstructed with a polytetrafluoraetilen (PTFE) patch. His postope- rative course was uneventful.

1958'den beri aorto-iliak rekonstrüksiyonlar için dacron greftler başarı ile kullanılmaktadır [1]. Bu protezlerin yapımındaki veya kullanımı sıra sındaki bazı hatalardan dolayı çeşitli komplikas yonlar gelişebilir. Bu konudaki yayınlar daha çok greftin anormal dilatasyonu ve anastomoz bölge sinde gelişen yalancı anevrizmalar ile ilgilidir [2]. Örgülü (knitted) Dacron greftlerin yırtılması sonu- cu gelişen yalancı anevrizmalar veya kanamalar çok daha nadirdir [3]. Kliniğimizde tedavi edilen, örgülü Dacron greftin yırtılması sonucu gelişen ya lancı anevrizma ve greft trombozu olgusu takdim edildi.

Case Presentation

62 yaşında, erkek (146680, H.A.): 8 yıl önce ter minal aorta oklüzyonu nedeniyle aorto-bifemoral bypass yapılan hastanın 8 aydır sağ inguinal bölgesinde pulsatil kitle varmış. Kliniğimize başvurusundan 12 saat önce sağ alt ekstremitesin- de ağrı ve soğuma başlamış, sağ alt ekstremitesini kullanamıyormuş.

Fizik muayenede, orta hat abdominal ve iki ta raflı olarak femoral insizyon skarları ve sağda in guinal ligamentin hemen altında pinpon topu büyüklüğünde, lastik kıvamında kitle tespit edildi. Kitle pulsatil değil ve dinlemekle üfürüm duyul muyordu. Sağ femoral ve distalinde bütün nabızlar alınmıyordu. Sağ alt ekstremite sol tarafa oranla soğuk ve soluk, his ve motor kaybı yoktu. Hasta akut arteriel oklüzyon tanısı ile acil ola rak ameliyata alındı. Sağ common femoral arter anastomoz hattının birbuçuk cm proksimalinde in guinal ligamentin hemen altında 4 cm çapında yu varlak, düzgün yüzeyli, sarımsı renkteki kitle çıkarıldı. Kitlenin olduğu bölgede, greftin ön yüzünde, inguinal ligamentin altında 1x0.5 cm bo- yutlarında defekt vardı. Greft taze trombüs ile do- luydu. Defekten gönderilen embolektomi kateteri ile distal ve proximalden bol trombüs çıkarıldı.

Yapılan gözlemde, greftin bu bölgede yırtıldığı, alt ye üst kenarlardaki örgünün gevşediği görüldü. Örgüsü bozulan kenar kısımlar rezeke edildi. De fekt l.xl.5 cm boyutlarındaki PTFE greft ile onarıldı. Patolojik sonuç, lümene bakan yüzde fib rinoid materyelin birikimi ve eritrosit kümeleri içeren, dış yüzde fibroadipoz doku içinde seyrek iltihabi hücre bulunan doku olarak rapor edildi. Ameliyat sonrası bütün nabızlar almıyordu. Bir yıl sonra yapılan kontrol muayenede, hasta sorun- suz olarak yaşamını sürdürüyordu.

Discussion

Dacron protezler dayanıklıkları, rahat kul lanımları ve implantasyondan sonra az problem yaratmalarından dolayı arterial rekonstrüksiyon larda yaygın olarak kullanılmaktadır. Kullanımı nın yaygınlaşması ve takip süresinin uzaması ile bunlara ait komplikasyonlarla daha sık karşılaşıl maktadır. Bu konudaki ik yayın 1962'de Knox'un rapor ettiği, Dacron greft implantasyonundan beş buçuk yıl sonra greftte anevrizmatik dilatasyon gelişen olgudur [4].

Greftin yapımındaki veya kullanımı sırasındaki hatalar sonucu gelişen defektlere bağlı olarak bazı komplikasyonlar gelişebilir [2,3,5]. Yashar ve Berger yaptıkları çalışmalarda perforasyon bölgesinde bo- zulmuş ve parçalanmış Dacron liflerinin olduğunu gösterdiler [6,7]. Bunun nedeni; fabrikasyon hatası, mekanik hasar, iğne delikleri, ameliyat sırasında greftin klemplenmesi veya mekanik yorgunluk ola bilir [8,9]. Bunun, doku sıvı ve enzimlerinin dejene ratif etkilerinin neden olduğu biyolojik bozulmaya bağlı olabileceğini ileri süren yazılar da vardır [10]. Protezin yırtılması sonucu yalancı anevrizma, anastomoz yalancı anevrizması, şiddetli kanama, protez ile barsaklar arasında fistül, yalancı anevriz madan kopan trombüslerin embolileri ve greft trombozu görülebilir [3,5].

Edwards ve arkadaşları 1985'te yaptıkları bir çalışmada Dacron greftlerin implantasyondan sonra % 15-20 oranında dilatasyona uğradıklarını gösterdiler, ancak bu orandaki bir dilatasyon nor mal olarak kabul edilmektedir [5]. Nunn ve arka daşları ultrasonik ölçümle hastalarda %0-87 ora nında dilatasyon geliştiğini ve bunun hipertansif hastalarda daha fazla olduğunu gösterdiler [11]. Cla gett ve arkadaşları anevrizmatik dilatasyonu olan 8 hastanın greftleri üzerinde yaptıkları elektromik roskopik çalışmalarda liflerde kırılma, incelme ve bozulma görmediklerini, yaygın olarak örgülerinin gevşediğini, bunun da hatalı imalattan kaynak landığını vurgulamışlardır [2].

Dacron greft yırtılmasına ait çok az yayın vardır [1]. Sladen [5] ve arkadaşları 1986'ya kadar lite ratürden 10 olgu topladılar. Üç olguda inguinal bölgede, 7 olguda ise yırtık aortik seviyedeydi. Yayınladıkları kendilerine ait sekiz olgunun üçün- de anastomoz yalancı anevrizması, ikisinde aorta seviyesinde yırtık vardı [5]. Muto 1987'de dört yıl önce innominate arterden abdominal aortaya Dac ron greftle by-pass yapılan hastanın greftinde rüptür ve anevrizma olduğunu gösterdi [1]. 1989'da Okita, 10 yıl önce Dacron greftle aorta-bifemoral bypass yapılan hastayı aorto-enterik fistül tanısıyla ameliyat etmiş ve greftte longitüdinal bir yırtık olduğunu göstermiştir [3].

Tedavide tercih edilen, greftin çıkarılıp yerine yeni greft implatasyonudur [2,5]. Okita ise bizim yaptığımız gibi yırtığın çevresinde debridman yaptıktan sonra grefti PTTE Yama ile onarmıştır [3]. Greftin dilatasyonu ve rüptürü, hastanın yaşa- mı veya organlarının kaybına neden olabilir. Bu ne- denle, greft kullanılan hastanın yakın izlenmesi, zaman zaman ultrasound, bilgisayarlı tomografi veya dijital subtraction anjio ile kontrolü öneril- mektedir[2,11].

Greft rüptürünün en sık görüldüğü aortik ve in guinal bölgeye ait uygulanabilecek bazı tedbirler ileride bu komplikasyonları önlemek açısından ya rarlı olabilir. Aorto-enterik fistülü önlemek için barsaklar ile greft arasına doku konulması, ingui nal bölgede çalışırken inguinal ligamentin kesilme si ve inguinal bölgede 8 mm'den daha geniş greftin kullanılması rüptür ve dilatasyon riskini azaltmak tadır[5].

References

1) Muto Y, Miyazaki T, Eguchi H, Okadome K, Sugi- machi K, Tamura S: Aneurysm in a double velour knitted Dacron greft. J Cardiovasc Surg 28:723,1987.

2) Clagett CP, Salander MJ, Eddlean WL, et al: Dilatati- on of knitted dacron aortic prothesis and anostomo- tic false aneurysms. Surgery 93/1:9,1983.

3) Okita Y, Miki S, Kusuhura K, Ueda Y, Tahata T, Ya- manaka K: Rupture of a Dacron aortic prosthesis into the jejunum. J Vasc Surg 10:554,1989.

4) Knox WG: Aneurysm occuring in a femoral artery Dacron prothesis five and one-half years after inser- tion. Ann Surg 156: 827,1962.

5) Sladen CG, Gerein AN Miyagishima RT: Late ruptu- re of prosthetic aortic grafts. Presentation and mana- gement. Am J Surg 153; 453,1987.

6) Yashar JJ, Richman MH, Dyckman J, Witoszka M, Burnard RJ, eyman AK: Failure of Dacron prothe- sis casued by structural defect. Surgery 84:659,1978.

7) Berger K, Sauvage LR: Late fiber deterioration in Dacron arterial grafts. Ann Surg 193:477,1980.

8) Hayward RH, Korompai FL: Degeration of knitted Dacron grafts. Surgery 79:581,1976.

9) Sauvage LR, Berger K, Wood SJ, et al: in Sawyer PN, Kaplitt MJ, eds. Vascular grafts. New York: Apple- ton-Century-Crofts, 185-196,1978.

10) Merrill EW, Sazman EW: Properties of materials af- fecting the behaviours of blood at their surface. in: Sawyer PN, Kaplitt MJ, eds. Vascular grafts. New York: Appleton-Century-Crofts, 119-129,1978.

11) Nunn DB, Freeman MH, Hudgins PC: Postoperative alterations in size of Dacron aortic grafts. An ultra- sonic evaluation. Ann Surg 189:741,1979.