Abstract

Background: The aim of this new annuloplasty was to prevent the occurence of recurrent tricuspid regurgitation secondary to Bowstring (Guitar string) phenomenon as a result of gliding (jiggle) effect seen in De Vega annuloplasty, and to provide symmetrical annular reduction and constriction and also to protect the physiological movements of the annulus.

Methods: Twentyfive patients, who had severe functional tricuspid regurgitation and operated for left sided rheumatic valvular disease, were included into this study. 0 No and 2/0 No polypropylene suture materials were used for this annuloplasty. Every one of both sutures were fixed and knotted at anteroseptal and posteroseptal comissural regions in both ends of free wall annulus. 2/0 polypropylene sutures coming from the anchoring points were used to wrap the free wall annulus itself totally as well as the 0 No polypropylene sutures in spiral fashion. For proper correction of regurgitation 0 No polypropylene sutures were used for reduction and constriction, 2/0 No polypropylene sutures were used for the fixation of 0 No polypropylene sutures in annular level.

Results: Functional tricuspid regurgitation had improved totally in 16 patients (66.7%); 4 patients (16.7%) had 1°, 3 patients (12.5%) had 2° and only one patient (4.2%) had 3° residual tricuspid regurgitation in mid-term period. 2 patients (8.4%) had evolved transvalvular gradient (2.55 mmHg and 2.8 mmHg). One patient died from low cardiac output in early post operative period. Mean follow up period was 17.8 months (range between 1 and 32 months).

Conclusion: This new annuloplasty can be performed easily. Moreover, this technique is reproducible and also cost effective.

Triküspid kapak regürjitasyonu, romatizmal mitral kapak hastalarının %20-50’sine eşlik eder. Triküspid kapak regürjitasyonu olan hastaların %48-83’ünde regürjitasyonfonksiyonal natürdedir [1-3].

Fonksiyonal triküspid kapak regürjitasyonu, anüler dilatasyon ve sistolik anüler redüksiyon oranında azalma nedeniyle meydana gelir [4]. Anüler dilatasyon, mural anüler segmentte ve özellikle posterior anulusta (%80) meydana gelmektedir [5]. Ağır (3°-4°) fonksiyonal triküspid kapak regürjitasyonu postoperatif hasta morbidite ve mortalitesini attırdığından cerrahi sırasında düzeltilmelidir [6-8].

Kardiyak siklus sırasında triküspid kapağın fizyolojik anüler hareket paterni aşağıda belirtildiği şekildedir ve annuloplasti sırasında tümüyle korunması halinde kapak koaptasyonu daha iyi olur. Annulus diastol sırasında sirküler iken, sistol sırasında daha da küçülerek bilinen sistolik anüler konfigürasyonunu alır (anüler dilatasyon ve kontraksiyon [-]). Posteroseptal ve anteroseptal komüssürlerin pliabilitesi ile “doğal ondülasyon hareketi” (natural ondulation movement), sol ve sağ ventrikül arasındaki sistolik basıç gradientine sekonder olarak “septal anüler bulging hareketi”, sistol sırasında liflet serbest uçlarının birbiri üzerine binerek kapanması ile “leaflet bridging hareketi” ve annulusun atrium ve ventrikül apeksi arasında ileriye ve geriye doğru hareket etmesiyle anüler yer değiştirme hareketi (to and fro movement) oluşur [-12].

Ağır fonksiyonal triküspid regürjitasyonunun cerrahi tedavisinde bir çok farklı yöntem kullanılmaktadır (Tablo 1). Cerrahi yöntemdeki amaç, dilate ve deforme annulusta simetrik ve ölçülü redüksiyon ve konstriksiyon büzme yapmaktır. Annüloplasti ile annulusun fizyolojik hareket paterni korunmalıdır. Annuloplastinin oluşturabileceği komplikasyonlar da (rezidüel ve rekürren trküspid regürjitasyonu, overcorrection, atrioventriküler blok, infeksiyon, sağ koroner arter yaralanması....vs) minimal düzeyde olmalıdır [5,13-15].

Bu çalışmada, kliniğimizde bu amaçlar doğrultusunda geliştirilmiş ve kullanılmakta olan “modifiye semisirküler konstriktif annuloplasti” yönteminin etkinliğini ve orta dönem sonuçlarını incelemeyi amaçladık.

Methods

Hasta Seçim Protokolü

Sol kalp romatizmal kapak hastalığı ve buna sekonder olarak gelişen ağır fonksiyonal triküspid regürjitasyonu olan ve kliniğimizde, ocak 1995 ve haziran 1998 tarihleri arasındaki dönemde opere edilen 25 hasta çalışmaya dahil edildi. Hastaların 18’i kadın 7’si erkekti ve yaş ortalaması 36.2 ± 9.6 (min:19, max:52) idi. Preoperatif değerlendirmede 7 hastada 3°, 18 hastada ise 4° fonksiyonal triküspid regürjitasyonu mevcuttu. Tüm hastalarda mitral kapak tutulumu mevcutken, ek olarak 3 hastada aort stenozu ve 7 hastada aort regürjitasyonu vardı. 5 hasta daha önce bir kardiyak operasyon geçirmiş olmakla birlikte bunların hiçbiri için triküspid kapak cerrahi girişimi gerekmemişti (Tablo 2).

Ekokardiyografik Değerlendirme

Tüm hastalar basal şartlar altında, 3.5 MHz problu Ultramarc 6 Doppler Ekokardiyografi cihazı ile aynı ekip tarafından değerlendirildi. Triküspid kapak diastolik diameteri 3.4 cm’nin altında olan, liflet kalınlığı 2mm’den daha fazla olan, iki boyutlu ve B mode ekokardiyografide “diastolik doming” I olan, atriyal fibrillasyonu olup 2 mmHg’dan fazla, sinus ritminde olup 4mmHg’dan fazla transvalvuler gradiyenti olan hastalarda regürjitasyonun sebebi olarak organik tutulum olduğu kabul edildiğinden bu hastalar çalışma dışında bırakıldı. Fonksiyonel triküspid regürjitasyonun ağırlık derecesi renkli doppler ekokardiyografi ile apikal 4-boşluk görünümünde sistol sırasında sağ atriyum içerisinde oluşan mozaiklenme alanı ölçülerek yapıldı. Hastaların ekokardiyografik verileri Tablo 3’de gösterilmiştir.

Hemodinamik Değerlendirme

Tüm hastalarda preoperatif hemodinamik veriler, anestezi indüksiyonu öncesinde sağ internal juguler ven arcılığı ile 7.5 F Baxter termodilüsyon katateri kullanılarak gerçekleştirilen pulmoner arteriyel kateterizasyon ile elde edildi (Tablo 4).

Cerrahi Teknik

Tüm operasyonlar standart operatif teknik kullanılarak ve hipotermik kardiyopulmoner bypass ile yapıldı. Kardiyak arrest ve miyokardiyal koruma için soğuk kan kardiyoplejisi kullanıldı. Öncelikle sol kalp kapak problemi çözümlendikten sonra sağ atrial oblik insizyon yapılarak atriuma girildi ve fonksiyonal triküspid kapak regürgitasyonu “modifiye semisirküler kostriktif anuloplasti” tekniği kullanılarak giderildi.

Modifiye Semisirküler Büzme Annuloplasti Tekniği

Annuloplasti için 0 no ve 2/0 no polipropilen sütür materyali kullanıldı. Solid skar dokusu gelişiminin engellemesi amaçlandı. Annuloplastiye, mural annulusun her iki ucunda lokalize olan asıcı nokta (anchoring point) olarak belirlenen noktalardan başlandı. Mural anüler segment’in her iki ucundan gelen 2/0 no polipropilen sütür ile serbest duvar anulusunun tamamı spiral tarzda sarılarak, 0 no polipropilen sütür anüler düzeyde fikse edildi (şekil 1). Bu işlem tamamlandıktan sonra 0 no ve 2/0 no poliprolen sütür materyallerinden herbiri redüksiyon ve büzme kolaylığı için plastik snare içersinden geçirildi (şekil 2). Yeterli ve simetrik anüler redüksiyon sağlamak için Carpentier-Edwards triküspid kapak ölçüsü (bayanlarda 32 no, erkeklerde 34 no) kullanıldı ve daha once asıcı noktalarda düğümlenen ve uçları uzun bırakılan 0 no polipropilen sütürlere redüksiyon sırasında mutlaka traksiyon uygulandı (şekil 3). Bu anuloplasti yönteminde sonuç olarak 0 no polipropilen sütür materyali redüksiyon ve büzme, 2/0 no polipropilene sütür materyali ise 0 no polipropilenin anüler düzeyde fiksasyonu amacıyla kullanılır.

Results

Çalışmaya alınan toplam 25 hastadan sadece çift kapak replasmanı yapılan 1 hasta (%4) postoperatif erken dönemde düşük kardiyak debi sendromu nedeniyle kaybedildi. Ortalama izlem süresi 17.8 aydır. Onaltı hastada (%66.7) fonksiyonal triküspid regürjitasyonu tümüyle ortadan kalkarken, 8 hastada (%33.3) rezidüel triküspid regürgitasyonu tespit edildi. Dörthastada (%16.7) 1°, 3 hastada (%12.5) 2°, 1 hastada (%4.2) ise 3° rezidüel triküspid regürgitasyonu olduğu gözlemlendi (şekil 4). Regürjitasyonun tümüyle giderildiği ve atrial fibrilasyonlu olan 2 hastada (%8.4) ise hafif düzeyde (2.55mmHg, 2.8mmHg) transvalvüler gradiyent tespit edildi.

Annüloplasti sonrası 1 hastada, replase edilen mitral protez kapak normofonksiyone olmasına ve pulmoner arter sistolik basıncı 28 mmHg olmasına rağmen 3° triküspid regürjitasyonu saptanması ve aynı hastada triküspid anüler çapın büyük tespit edilmesi nedeniyle, rezidüel 3° triküspid regürjitasyonunun sebebi olarak yeterli anüler büzme yapılamamış olabileceğidüşünüldü.

Discussion

De Vega annuloplasti ağır fonksiyonal triküspid regürjitasyonunun cerrahi tedavisinde kullanılan en etkin cerrahi tedavi metodlarından birisidir. De Vega annuloplasti ile anulusun fizyolojik anüler hareket paterni korunur [9]. Ancak serbest duvar annulusunun hemen dışından ve ona paralel olarak konan çift sıra polipropilen sütür, sistolde küçülen dilastolde büyüyen annulus ile birlikte hareket eder (Gliding; jiggle effect). Her kardiyak siklüs ile birlikte hareket eden sütürün kesici etkisi ile zamanla sütürde dehisens gelişir ve sonunda sütür tümüyle annulustan ayrılarak fibröz bir kordon şeklini alır. Bu durum “bow string” ya da “guitar string fenomeni” olarak bilinir ve klasik De Vega anuloplastide rekürren triküspid regürgitasyonunun sebeblerinden birisidir [15]. De Vega annuloplasti yöntemi ile simetrik anüler redüksiyon ve büzme yapmak mümkün değildir.

De Vega annuloplastide oluşabilen “bow string:guitar string fenomeni”ni ortadan kaldırmak için Revulta ve Garcia-Rinaldi “segmental triküspid annuloplasti” yöntemini tanımlamışlardır [16]. Bu anuloplastide sütür dehisensi olmaması için herbir sütür adımında teflon plejit kullanılır, ancak plejitlerin arasında zamanla gelişen solid skar dokusu sistolik anüler redüksiyon oranında azalmaya neden olur ve anüler hareket paternini bozar [17].

Arai ve arkadaşları [18] tarafından tanımlanan bir başka modifiye De Vega annuloplasti tekniğinde ise sütür hattı anteroseptal komissür düzeyinde sonlandırılmaz, tendon todaro’nun dışından 2-3 adet ekstra sütür daha geçilerek sirkümferensiyal traksiyon sağlanır. Ancak bow string fenomeninin olmadığını gösteren uzun dönem sonuçları yayınlanmamıştır.

Parsiyel anüler plikasyonda posterior annulusun tümü ve anterior annulusun yaklaşık üçte birinde plejitli perianüler çift sıra sütür (furling stitch) ile büzme yapılmaktadır [17]. Ancak plejitler arasında solid skar dokusu oluşur ve intakt olarak bırakılan anterior annulusta dilatasyon görülebilir ve regürgitasyon rekürrensi olabilir.

Wei ve arkadaşları [1] tarafından tanımlanan bir başka modifiye De Vega tekniği ise klasik yöntemle aynı olmakla birlikte, perianüler çift sıra olarak yerleştirilen sütürler alternatif sırada ve uygun doku derinliğinde (3-5mm) olursa sütürlerde dehisensin olmayacağı ve homojen büzme yapılabileceği belirtilmektedir. Ancak, gliding etki devam ettiği sürece sütür dehisensinin olabileceği kanaatindeyiz.

Kliniğimizde uygulanmakta olan modifiye semisirküler konstriktif annuloplasti tekniğinde ise serbest duvar annulusunun tamamında simetrik ve ölçülü annuloplasti yapmak mümkündür, annuloplasti için kullanılan sütür annulusa parelel olmadığından gliding etkiye maruz kalmaz üstelik annulus dokusu spiral tarzda atılan sütür içersinde bırakıldığından ve annulus dokusu perianüler dokuya göre daha sağlam olduğundan sütür dehisensinin olmayacağı kanaatindeyiz. Dolayısıyla bu anüloplasti yönteminde “bow string fenomeni” ve buna sekonder rekürren triküspid regürgitasyonu görülme ihtimali yoktur. Annuloplastide tümüyle polipropilen sütür materyali kullanıldığından ve plejit kullanımı olmadığından perianüler solid skar dokusu oluşumu olmayacaktır ve anüler hareket paterni tümüyle korunacaktır. Bu yöntemin güvenilir ve kolay yapılabilir olması, ring annuloplasti yöntemlerine göre anüler fizyolojiyi bozmaması (Kullanılan ringler flexible bile olsa asla çevrelerini ve ölçülerini küçültemezler. Flexible ringler sistol sırasında sadece konfigürasyonunu değiştirdiklerinden bu durum sistol sırasında annulusun konfigürasyonunun ringin kendisi tarafından bozulmasına neden olacaktır. Bozulan sistolik anüler konfigürasyon regürjitasyona neden olabilir) ve çok daha ucuza mal olması nedeniyle tercih edilebilir olduğunu düşünmekteyiz.

References

1) Wei J, Change CY, Lee FY and Lai WY. De Vega’s Semicircular Annuloplasty for Tricuspid Valve Regurgitation. Ann Thorac Surg 1993;55:482-5.

2) Cohen SR, E.Sell JE, McIntosh CL, Clark RE. Tricuspid regurgitation in patients with acquired chronic, pure mitral regurgitation. I. Prevalence, diagnosis and comparison of preoperative clinical and and hemodynamic features in patients with and without tricuspid regurgitation. J Thorac Cardiovasc Surg 1987;94:481-7.

3) Cohen SR, E.Sell JE, McIntosh CL, Clark RE. Tricuspid regurgitation in patients with acquired, chronic, pure mitral r e g u rgitation. II. Nonoperative management, tricuspid valve annuloplasty and tricuspid valve replacement. J Thorac Cardiovasc Surg 1987;94:488-97.

4) Come PC, Riley MF, Tricuspid Annular Dilatation and Failure of Tricuspid Leaflet Coaptation in Tricuspid Regurgitation. Am Heart J Cardiol 1985;55:599-601. 5. Carpentier A, Deloche A, Hania G, Forman J, Sellier Ph, Piwnica A, and Dubest Ch, Paris, France sponsored by D.C. McGoon, Rochester Minn.: Surgical management of acquired tricuspid valve disease. J Thorac Cardiovasc Surg l974;67:53-65.

6) Goldman ME, Guarino T, Fuster V, Mindich B. The necessity of tricuspid valve repair can be determined intraoperatively by two-dimensional echocardiography. J Thorac Cardiovasc Surg 1987;94:542-50.

7) King RM. Schaff HV, Danielson GK, et all:Surgery for tricuspid regurgitation late after mitral valve replacement. Circulation 1984;70:193-7.

8) Current Therapy in Cardiothoracic Surgery 1989 B.C. Decker: Tricuspid valve repair Carlos M. G. Duran P:357-60.

9) Naoki M, Tsuyoshi I, Saga Japan. Direct imaging of the tricuspid valve annular motions by fiberoptic cardioscopy in dogs: I. Does De Vega’s annuloplasty preserve the annular motions? J Thorac Cardiovasc Surg 1992;104:1545-53.

10) Ubago JL, Figueroa A, Ocheteco A, Colman T, Duran RM, and Duran CMG: Analysis of the Amount of Tricuspid Valve Annular Dilatation Required to Produce Functional Tricuspid Regurgitation. Am J Cardiol 1993;52:155-8.

11) Naoki M, Tsuyoshi I, Saga Japan: Direct imaging of the tricuspid valve annular motions by fiberoptic cardioscopy in dogs with tricuspid regurgitation. II. Does flexible ring annuloplasty preserve the annular motions? J Thorac Cardiovasc Surg 1992;104:1554-60.

12) Crawford MH, ed. Current Diagnosis & Treatment in Cardiology. Prentice-Hall, 1995;129-30.

13) Duran CMG, Kumar N, Prabhakar G, Ge Z, Biachi S, Gometza B. Vanishing De Vega Annuloplasty for Functional Tricuspid Regurgitation. J Thorac Cardiovasc Surg 1993;106:609-13.

14) Rubens FD, Bedard P, Walley VM: Right coronary artery injury during tricuspid valve annuloplasty. J Cardiovasc Surg. 1990;31:533-5.

15) Revuelta JM, Garcia-Rinaldi R,: Failure of the De Vega technique [Letter]. J Thorac Cardiovasc Surg 1989;97:800-1.

16) Revuelta JM, Garcia-Rinaldi R.: Segmental Tricuspid Annuloplasty: a new technique. J Thorac Cardiovasc Surg 1989;97:799-800.

17) Choi JB, Kim HK, Yoon HS, Jeong JW. Partial Annular Plication. Ann Thorac Surg 1995;59:891-5.

18) Arai T, Hashimoto K, Horikoshi S, Matsui M, Suziki S. Modification of De Vega Tricuspid Annuloplasty [Letter] J Thorac Cardiovasc Surg 1991;102:320-1.