Abstract

Background: Bypass procedures related to the popliteal, anterior tibial, posterior tibial, peroneal and plantar arteries and tibioperoneal trunk have a great importance in the treatment of infrapopliteal atherosclerotic occlusive diseases.

Methods: In our study, 95 cases operated for infrapopliteal atherosclerotic disease between 1990-1999 were examined including follow up and results. The most common inflow site was the common femoral artery (71.13%). Distal anastomoses were performed on infrapopliteal artery in 68.42%, posterior tibial artery in 13.68%, the tibioperoneal trunk in 11.58% and the anterior tibial artery in 6.31% of the cases. The most commonly used graft material was the autogenous saphenous vein.

Results: The first and the second year patency rates for below knee popliteal artery bypasses were 88.2% and 80.2%, respectively. It was 76.3% and 67% for anterior tibial artery, 81.3% and 76.6% for tibioperoneal trunk, 78.2% and 62.3% for posterior tibial artery bypasses. For the reversed autogenous saphenous vein group, the first and second year patency rates were 87.5% and 79.4%. For in situ autogenous saphenous vein group it was 83% and 75.6%. These rates were significantly higher compared to the polytetrafluoroethylene used group (59.5% and 50.8%).

Conclusions: All infrapopliteal arteries can be used as outflow tract in femorodistal bypass surgery. Infrapopliteal bypasses can be performed easly using autogenous saphenous vein grafts and the results are better.

Ekstremiteyi tehdit eden infrainguinal aterosklerotik tıkayıcıhastalığın tedavisinde popliteal ve infrapopliteal arterlerebypass yapılması damar cerrahisi uygulamasında önemli yeresahiptir. Hastanın semptomlarının iyileşmesi veyaekstremitenin kurtarılması için en iyi yöntemin, uygun distalpatent arterin akımının yeniden sağlanması olduğugösterilmiştir [1]. Bu da popliteal arter, anterior tibial arter,tibioperoneal trunk, posterior tibial arter, peroneal arter veyaplantar arterlere bypass uygulamasıyla gerçekleştirilmektedir.İnfrapopliteal arterlere başarılı bypass ilk defa Morris(prostetik greft kullanarak) ve Dale (otojen ven kullanarak)tarafından uygulanmıştır [2]. 1970’lerden sonra ekstremitetehdit edici iskeminin tedavisinde infrapopliteal bypass genişuygulama alanı bulmuştur ve farklı teknikler ile farklı greftmateryalleri eklenerek günümüzde de yaygın olarakkullanılmaktadır. Bu çalışmamızda bölümümüzde uygulananinfrapopliteal bypass sonuçları irdelenmiştir.

Methods

Hasta Özellikleri

Bu çalışmaya kliniğimizde 1990-1999 yılları arasında distalbypass uygulanan 95 hasta dahil edilmiştir. Hastalarımızın yaşortalaması 60.49 ± 11.78 idi. Cinsiyet dağılımına göre erkeklerçoğunlukta idi (%84.21 erkek, %15.79 kadın). Yetmiş dörtolguya (%77.89) ateroskleroz nedeniyle distal bypassuygulandı. Üç olguda (%3.15) Buerger hastalığı, 5 olguda(%5.26) popliteal anevrizma mevcut idi. On olgu (%10.52)greft trombozu, 2 olgu (%2.1) emboli, 1 olgu (%1.05) travmanedeniyle opere edildi. Diabetes mellitus prevalansı %36.84idi. Otuzbeş olgu oral antidiyabetik ve/veya insulinkullanıyordu. Diğer sistemik risk faktörlerinden hipertansiyon30 olguda (%31.54), koroner arter hastalığı 26 olguda(%27.36) mevcut idi. Ameliyat ettiğimiz olgulardan 3’ü(%3.15) serebro vasküler olay (SVO) geçirmişti. On olgu(%10.52) ileri yaş (>75) grubunda idi. Yirmi iki olgu (%23.16)reoperasyona alınıyordu. Tüm olguların 2/3’den fazlasındasigara öyküsü (günde 1 paket veya daha fazla) pozitif idi.Cerrahi endikasyon kararı hastanın kliniğine göre, iskemininderecesi esas alınarak verildi. İskemik yara ve/veya gangren(Fontaine evre 4-5) nedeni ile arteriyel rekonstruksiyonuygulanan hastalar çoğunlukta (%44.21) idi. Hastaların%28.42’si istirahat ağrısı (Fontaine evre 3) nedeniyle ameliyatedildi. Kladikasyon (Fontaine evre 2) nedeniyle opere edilenhastalar %27.37 idi. Kladikasyon mesafesi 50 metrenin altındaolan, yaşam tarzı bundan etkilenen hastalar bu gruba dahiledildi. Cerrahi düşünülen tüm olgular rutin laboratuvartetkikleri, göğüs röntgeni ve elektrokardiyografi dışında, dijitalsubtraksiyon anjiyografi (DSA) yöntemi ile elde edilenpreoperatif arteriyogram ile değerlendirildi. Arteriyograf iesnasında özellikle distal arteriyel yatağın görüntülenmesi içindirekt ilgili taraf femoral arterden opak madde verildi ve geçfaz grafileri elde edildi. Yine de distal dolaşımıgörüntülenemeyen hastalarda ayak bileği hizasında dopplerultrasonografi ile açık arter araştırıldı.

Cerrahi teknik

Hastalar genel anestezi veya epidural anestezi altında ameliyatedildi. Distal arteriyel eksplorasyon için genellikle medialyaklaşım kullanıldı. Anterior tibial artere bypass uygulanan 1olguda (%1.05) lateral yaklaşım kullanıldı. Anterior tibialrekonstrüksiyon düşündüğümüz diğer olgularda medialyaklaşım kullanılarak greft interosseöz membrandangeçirilerek distal anastomoz yapıldı. Greftler popliteal fossabölgesinde nativ arter trasesinden, femoral bölgede desubsartoriyel tünelden geçirildi. Proksimal anastomozlarda 5/0veya 6/0 polypropylene, distal anastomozlarda 6/0 veya 7/0polypropylene kullanıldı. Bütün anastomozlar uç-yan devamlıdikiş tekniği ile yapıldı. Distal anastomozlar 2.5 büyütmeliloop aracılığıyla tamamlandı. Bütün olgularda cerrahiprofilaksi için birinci kuşak sefalosporin (sefazolin) anesteziinduksiyonu ile birlikte başlandı ve postoperatif 2-5 gün devamedildi. Hastalara intraoperatif 5000 Ü heparin uygulandı,nötralize edilmedi. Postoperatif dönemde tüm hastalaraantiagregan (asetilsalisilik asit) tedavi uygulandı.

Proksimal anastomoz bölgesi olarak vakaların %71.13’ünde(69 olgu) ana femoral arter (AFA) eksplore edildi. İkincisıklıkta bu amaçla proksimal popliteal arter (%13.4, 13 olgu)kullanıldı. Üç olguda (%3.09) proksimal superfisyel femoralarter, 4 olguda (%4.12) distal superfisyel femoral arter, 2olguda (%2.06) profunda femoral arter kullanıldı. Birer olguda(%1.03) eksternal iliyak arter (EİA) ve distal popliteal arterkullanıldı. Dört olguda (%4.12) daha önceden üst seviyelerdeuygulanmış greftin distal ucu kullanıldı. Distal anastomoz,hastanın kliniğide gözönünde bulundurularak, uygun runoff’ubulunan patent distal artere uygulandı. Serimizde distalanastomoz %68.42 ile en sık dizaltı popliteal artere yapıldı.Olguların %13.68’inde posterior tibial artere, %11.58 olgudatibioperoneal trunka, %6.31 olguda anterior tibial artere distalanastomoz yapıldı. Serimizde peroneal artere bypassuygulaması bulunmamaktadır.

Olgularımızda en sık kullanılan greft materyeli otojen safenven (OSV) grefti (vena safena magna) idi (%85 ipsilateral,%15 kontralateral). Dizaltı popliteal arter bypass uygulananhastaların %70’inde, krural arterlere bypass uygulananhastaların %80’de OSV grefti kullanıldı. Bu gruplarda, uygunolarak, %67.16 ve %63.33’ünde ters çevrilmiş OSV, %2.98 ve%16.67’sinde in situ OSV kullanıldı. Polytetrafluoroethylene(PTFE) greft (6 mm ringli) dizaltı popliteal arter grubunda 13olguya (%19.4), krural arterler grubunda yalnızca 1 olguya(%3.33) uygulandı. Toplam 11 olguda kompozit greft (6mmringli PTFE + OSV), 1 olguda (%1.49) sefalik ven greftikullanıldı.

İstatistik

Çalışmamızın istatistiksel değerlendirmelerinde ve verilerinkarşılaştırılmasında ki-kare testi kullanıldı. P değeri 0.05’inaltında çıkan değerler anlamlı kabul edildi.

Results

Çalışmaya dahil edilen hastalar, her şeyden önce greft açıkkalma oranlarına (primary patency) göre değerlendirildi. Buamaçla fizik muayene, renkli doppler ultrasonografi vegerektiğinde DSA greft açık kalma oranlarını göstermek içinkullanılan yöntemlerdi. Dizaltı popliteal artere bypassuygulanan hastalarda 1 yıllık açık kalma oranı %88.7; 2 yıllıkaçık kalma oranı %80.2 olarak saptandı. Bu sonuçlar anteriortibial artere bypass uygulanan olgularda %76.3 ve %67;tibioperoneal trunka bypass uygulanan olgularda %81.3 ve%76.6; posterior tibial artere bypass uygulanan hastalarda%78.2 ve %62.3 idi (Şekil 1).

Proksimal anastomoz (inflow) bölgesinin, açık kalma oranınaetkisi irdelendi. En yüksek açık kalma oranı (distal anatomozbölgesinden bağımsız olarak) AFA’dan yapılan bypasslarda idi(%92.7ve %80.12).

Greft materyalinin rolünü incelediğimizde otojen safen vengreftinin belirgin üstünlüğü mevcuttu. Bir ve iki yıllık açıkkalma oranları ters çevrilmiş OSV grubunda %87.5 ve 79.4; insitu OSV grubunda %83 ve 75.6 idi. PTFE grubunda busonuçlar anlamlı olarak düşük idi (%59.5 ve %50.8; p < 0.001),(Şekil 2). Ters çevrilmiş OSV ve in situ OSV grubunda bir veiki yıllık açık kalma oranları arasında anlamlı fark saptanmadı(p > 0.001). Safen ven (ters çevrilmiş ve in situ OSV) ile PTFEkullanılan grup kıyaslandığında, bir ve iki yıllık açık kalmaoranları arasında anlamlı fark saptandı (p < 0.001).

Minör amputasyon oranımız dizaltı popliteal artere bypassuygulanan grupta %14.8; krural arterlere bypass uygulanangrupta %18.1 idi. Majör amputasyon (dizaltı veya dizüstü)oranımız ise %5.78 ve %7.93 idi. İki olgu erken postoperatifdönemde kardiyak nedenden dolayı kaybedildi (erkenpostoperatif mortalite %2.1).

Discussion

Hastanın semptomlarının iyileştirilmesi ve/veya ekstremiteninkurtarılması amacıyla yapılan femoro-distal bypassameliyatları damar cerrahisi uygulamasında giderek daha genişyer tutmaktadır. Bunun en önemli nedeni otojen ven greftikullanılarak yapılan infrapopliteal bypass sonuçlarının femoropoplitealbypass sonuçlarıyla eşdeğer olmasının anlaşılmasıdır[1,3-7]. Çalışmamızda OSV grefti ile elde edilen sonuçlar dabu tezi destekler niteliktedir. OSV grefti ideal olmamasınarağmen, femoro-distal bypasslar için daha iyi greft materyelibulunamamıştır. Safen ven greftinin ters çevrilerek veya in-situteknikle kullanılmasının ameliyat sonuçları göz önündebulundurulduğunda anlamlı farklılık taşımadığı görülmüştür[2,8,9]. Bununla birlikte in situ tekniğinin teknik zorlukları vepostoperatif dönemde arteriyovenöz fistül gibi dezavantajlarımevcuttur. En sık kullanılan protez greft olan mikroporözPTFE ile elde edilen sonuçlar OSV grefti ile kıyaslandığında,bizim çalışmamızda da anlamlı derecede düşük bulundu[1,10,11]. Vena safena magna dışında otojen ven greftleri (v.safena parva ve v. cephalica) ile yapılan infrapopliteal bypasssonuçları tartışmalıdır [10,12]. Serimizde tek olguda sefalikven grefti kullanılmış ve erken postoperatif dönemde greftoklüzyonu nedeniyle reopere edilmiştir. İnfrapopliteal tıkayıcıarter hastalığına rekonstruktif yaklaşım için Sidawy vearkadaşlarının [5] önerdiği anatomik sınışamayı kullanmakfaydalı olabilir. Tip1 hastalarda, süperfisyel femoral artertıkanıklığıyla birlikte popliteal arter tıkanıklığı mevcut veyapopliteal arter açık, ama tibial arterlerle devamlılığı yoktur.Tip2 hastalarda, femoropopliteal segment patent fakattibioperoneal arterler hasta veya tıkalıdır. Asıl rekonstruktifproblem tip 2 hastalarda yaşanmaktadır. Bu hastalar genelliklepopliteal nabızları palpabl olan, arteriyel rekonstrüksiyon içinuygun olmayan ve dizaltı amputasyonla tedavi edilen hastagrubu olarak değerlendirilmişlerdir. Otojen ven greftlerininkullanımından sonra bu bakış açısı da değişmiştir. Serimizdehastaların %79’u tip1, %21’i tip 2 hasta olarakdeğerlendirilmiştir. Safen ven grefti kullanılan hastaların 2yıllık açık kalma oranları açısından baktığımızda, sonuçlar tip1 hastalarda %82.5 ve tip 2 hastalarda %70.3 (p > 0.001) dir.Otojen safen ven greftinin kullanımından sonra tip 2 hastalardatip 1 hastalara eşdeğer veya daha iyi sonuçlar elde edilebildiğigösterilmiştir [4-6]. Bu hastalarda genellikle kısa greftkullanılması bir avantaj teşkil etmektedir. Kısa greft kullanımıbir taraftan greftten kaynaklanan intrinsik faktörleri azaltmaklabirlikte, diğer taraftan cerraha en kaliteli safen segmentinikullanma olanağı sağlamaktadır.

Femoro-distal bypass cerrahisinde inflow ve outflow bölgesinin seçimi kritik öneme sahiptir. En sık kullanılaninflow bölgesi AFA’ dır. Çalışmamızda en iyi sonuçlar AFA’danyapılan bypasslarda elde edilmiştir. Özellikle tip 2 hastalardasuperfisyel femoral arter ve popliteal arter inflow bölgesiolarak rahatlıkla kullanılabilir [3,4,14]. Redo femoropoplitealve infrapopliteal bypass cerrahisinde veya femoropoplitealbölgede uygun inflow bölgesi bulunamadığında EİA bir terciholabilir [15,16]. Bu arterin kabul edilebilir bir inflow bölgesiolduğunu gösteren çalışmaların mevcut olmasına rağmen,özellikle EİA’dan yapılan bypasslarda uzun greft kullanımıkanımızca büyük bir dezavantaj oluşturmaktadır. Her şeydenönce istediğimiz kalitede ve uzunlukta otojen ven grefti bulmakher olguda mümkün olmayabilir. Serimizde tek olguda EİAinflow bölgesi olarak kullanılmış ve anterior tibial arterebypass yapılmıştır. Fakat erken postoperatif dönemde grefttrombozu gelişmiştir. Tibioperoneal arterlerin hepsifemorodistal bypass cerrahisinde outflow bölgesi olarakkullanılabilir. Anterior tibial arter, tibioperoneal trunk, peronealarter ve posterior tibial artere yapılan bypass sonuçlarınıneşdeğer olduğu gösterilmiştir [1,3,4,5,9,17]. Çalışmamızda eldeedilen sonuçlar da bu yöndedir. Serimizde bulunmamasınarağmen peroneal artere yapılan bypass sonuçlarının kabuledilebilir olduğu gösterilmiştir [5]. Biz distal bypasslardamedial yaklaşımı ve popliteal fossada nativ arter trasesineuygun, femoral bölgede subsartoriyel tünel hazırlanmasınıöneriyoruz.

Kritik iskemisi bulunan ekstremitenin kurtarılması veyahastanın semptomlarının iyileştirilmesi amacıyla otojen safenven kullanılarak yapılan infrapopliteal bypassların bugünküşartlarda kolay uygulanabilir ve sonuçlarının yüz güldürücüolduğu kanaatindeyiz.

References

1) Edwards WH, Mulherin JL. The role of graft material in femorotibial bypass grafts. Ann Surg1980;191:721-6.

2) Taylor LM, Edwards JM, Phinney ES, Porter JN. Reversed vein bypass to infrapoliteal arteries. Ann Surg 1987;205:90-7.

3) Veith FJ, Gupta SK, Samson RS, Flores SW, Janko G, Scher LA. Superficial femoral and popliteal as inflow sites for distal bypasses. Surgery 1981;90:980-90.

4) Reichle FA, Martinson MW, Rankin KP. Infrapopliteal arterial reconstruction in the severely ischemic lower extremity. Ann Surg 1980;191:59-65.

5) Sidawy AN, Menzoian JO, Cantelmo NL, LoGerfo FW. E ffect of inflow and outflow sites on the results of tibioperoneal vein grafts. Am J Surg 1986;152:211-4.

6) Mannick JA, Whittemore AD, Donaldson Mc. Clinical and anatomic considerations for surgery in tibial disease and the results of surgery. Circulation 1991;83:181-5.

7) Jensen LP, Nielsen OM, Schroeder TV. The importance of complete follow–up for results after femoro-infrapopliteal vascular surg e r y. Eur J Vasc Endovasc Surg 1996;12:282-6.

8) Leather RP, Shah DM, Karmody AM. Infrapopliteal arterial bypass for limb salvage: Increased patency and utilization of the saphenous vein used “in situ”. Surgey 1981;90:1000-7.

9) Wengerter KR, Veith FJ, Gupta SK, et al. Prospective randomized multicenter comparison of in situ and reversed vein infrapopliteal bypasses. J Vasc Surg 1991;13:189-97.

10) Calligaro KD, Syrek JR, Dougherty MJ, et al. Use of arm and lesser saphenous vein compared with prosthetic grafts for infrapopliteal arterial bypass: Are they worth the effort? J Vasc Surg 1997;26:919-24.

11) Simone ST, Dubner B, Safi AR, et al. Comparative review of early and intermediate patency rates of polytetrafluoroethylene and autogenous saphenous vein grafts for lower extremity ischemia. Surgery 1981;90:991-9.

12) Gentile AT, Lee RW, Moneta Gl, et al. Results of bypass to the popliteal and tibial arteries with alternative sources of autogenous vein. J Vasc Surg 1996;23:272-9.

13) Ascer B, Gennaro M, Pollina RM, et al. Complementary distal arteriovenous fistula and deep vein interposition: A five year experience with a new technique to improve infrapopliteal prosthetic bypass patency. J Vasc Surg 1996;24:140-3.

14) Schuler JJ, Flanigan DP, Williams LR, Ryan TJ, Castronuovo JJ. Early experience with popliteal to infrapopliteal bypass for limb salvage. Arch Surg 1983;118:472-6.

15) Ascer E, Kirwin J, Mohan C, Gennaro M. The preferential use of the external iliac artery as an inflow redo femoropopliteal and infrapopliteal bypass. J Vasc Surg 1993;18:239-41.

16) Shah DM, Darling RC, Chang BB, et al. Is long vein bypass from groin to ankle a durable procedure? An analysis of a ten-year experience. J Vasc Surg 1992;15:402-7.

17) Davidson JT, Callis JT. Artreial reconstruction of vessels in the foot and ankle. Ann Surg1993;217:699-710.

18) Rosen RC, Johnson WC, Bush HL, et al. Staged infrainguinal revascularization: Initial prosthetic aboveknee bypass followed by a distal vein bypass for recuurent ischemia. Am J Surg 1986;152:224-30.

19) Cook TA, Davies AH, Horrocks M, Baird RN. Amputation level is not adversely affected by previous femorodistal bypass surgery. Eur J Vasc Surg 1992;6:599-601.

20) Brothers TE, Robison JG, Elliott BM, Arens C. Is infrapopliteal bypass compromised by distal origin of the proximal anastomosis? Ann Vasc Surg 1995;9:172-8.

21) Biancari F, Kantonen I, Alback A, Matzke S, Luther M, Lepantalo. Limits of infrapopliteal bypass surgery for critical leg ischemia: When not to reconstruct. World J Surg 2000;24:727-33.

22) Köksal C, Beşirli K, Bozkurt AK, Kaynak MK, Cangel U, Sayın AG. Diabetik hastalarda femoropopliteal veya femorotibial bypass: Orta dönem takip sonuçları. Cerrahpaşa Tıp Dergisi 1999;30:203-6.

23) Kurç E, Enç Y, Çınar B, Kurç P, Kösem M, Sezerman Ö. Femoropopliteal bypass cerrahisinde greft seçimimiz ve uzun dönem patency sonuçlarımız. Türk Göğüs Kalp Damar Cer Derg 2000;8:616-8.