Abstract

Background: The incidance of subclavian syndrome is higher than accepted and absolute cure is achived by surgical procedures in semptomatic patients.

Methods: In this study, the complications, mortality and patency rates of 25 cases trented with carotico-axillary or caratico-subklavian bybass techniques were retrospectively analyzed after 5 year follow up period.

Results: In one patient (4%) early and in one patient (4%) late graft occlusion were seen. The early graft occlusion was treated by emergency embolectomy, but late graft occlusion was not reoperated and followed up periodically. Total cumulative patency rate at 5 year was 96%. The 30 day and 5-year mortality rates were 4%, retrospectively. In one case (4%) hematoma of the surgical field, in one (4%) left hemiparesthesis and in another case (4%) upper extremity embolism were seen as early postoperative complications. In late postoperative period, one case (4%) was reoperated due to late graft infection.

Conclusions: Based on our results, carotico-axillary/subclavian bypass grafts can be performed with an acceptable morbidity and mortality when done by surgeon in considerable indications.

Subklavyan steal sendromu ilk kez 1960’lı yıllarda tespitedilmiş ve günümüze kadar damar cerrahisi otoritelerininilgisini çekmiştir. Bu hastalığın anatomisi, fizyopatolojisi,klinik bulguları, tanı yöntemleri ve cerrahi tedavi yaklaşımlarıhakkında bir çok çalışma yapılmış ve yayınlanmıştır.

Subklavyan steal sendromu, proksimal subklavyan arter veyabrakiosefalik arterin daralması veya tamamen tıkanmasısebebiyle vertebral arterdeki kan akımının geriye dönmesisonucu oluşur. Bu durum, serebral iskemi bulguları oluşturur.Subklavyan steal sendromu ayrı bir hastalık olmayıp, çeşitlivasküler lezyonlar ile serebral iskemi bulguları oluşturan birsendromdur. Çoğu olguda şikayetlerin belirsiz olması sebebi iletanı konulamamaktadır. Bu sendromda en sık görülenşikayetler baş ağrısı, geçici serebral iskemi bulguları ile üstekstremitelerde kladikasyo intermittanstır. Subklavyan stealsendromu insidansı sanıldığından daha yüksek oranda olup,cerrahi olarak tam iyileşme sağlanabilir.

Subklavyan steal sendromundaki en önemli etyolojik faktöraterosklerozdur. Hastalık serum kolesterolü 4 mmol/L’ d e ndüşük olan bireyleri nadiren etkiler. Preduktal aortkoarktasyonu ile beraber patent duktus arteriosus [1], solsubklavyan arter atrezisi [2], kink yapmış sol subklavyan arterile beraber aortanın psödokoartasyonu [3] gibi konjenitallezyonlar ile de subklavyan steal sendromu ortaya çıkarabilir.Bazen subklavyan steal, subklavyan arterin cerrahimanipulasyonundan sonra da ortaya çıkabilmektedir. Meselapulmoner arterin subklavyan artere anastomoz edildiği Fallottetralojisindeki Blalock-Taussig şantı sonrası subklavyan stealsendromu görülebilir. Travmatik zedelenmeler, emboliler vearteritler (temporal arterit, Takayasu arteriti) nadir de olsa,subklavyan steal sebebi olabilirler.

Arterlerin etkilenme yüzdesi değişir. Sol subklavyan arter, sağsubklavyan arter veya innominate artere göre 3 kat daha fazlaetkilenir. Bu hastaların tanısı rutin tansiyon ölçümü, anjiyografive karotis arter doppler ultrasonografi tetkikleri gibi tetkiklersırasında rastlantı eseri konulabilmektedir. Son yıllarda koronerarter bypass cerrahisinde sol internal mamaryan arter flebikulllanılmasını takiben gelişen subklavyan arter stenoz veyaoklüzyonlarında miyokardiyal iskemi bulguları gösteren birklinik tablo tanımlanmıştır. Bu tabloya “Koroner-SubklavyanSteal Sendromu” adı verilmiştir. Miyokardiyumdan kan solinternal mammaryan arter yoluyla ekstremite ve serebraldolaşıma katkıda bulunmaktadır. Bu da koroner iskemi tablosuoluşturmaktadır [4-6].

Bu sendromda, hastalığın nispeten iyi seyirli olması sebebiylesemptomatik hastaların tedavisi önerilmektedir. Subklavyansteal sendromunun cerrahi tedavisinde bir çok teknik mevcuttur.

Transtorasik innominate veya subklavyan endarterektomi veaorto-subklavyan bypass operasyonları yüksek morbidite vemortalite sonuçları sebebiyle artık primer olarakyapılmamaktadır. Karotiko-subklavyan bypass alternatifcerrahi metod olarak tercih edilebilir. Bypass için kullanılangreft materyali safen veni veya yaygın olarak kullanılansentetik greftler olabilir. Biz klinik olarak polytetraflouroethylene (PTFE) greftleri tercih etmekteyiz.Subklavyan lezyonlarının karotiko-subklavyan bypass tekniğiile düzeltilmesi teorik olarak kanın distal ana karotis arterdençekilmesi riskini arttırır. Bu da sonradan karotis steal oluşturabilir.

Subklavyan-karotis transpozisyonu da uygulanabilecekalternatif bir cerrahi yaklaşımdır. Bu tekniğin en önemliavantajı greft kullanımının gerekmemesi ve tek anastomozlaoperasyonun yapılabilmesidir.

Aksillo-aksiller bypass greft tekniği basit bir teknik olup,karotis ve subklavyan arterin hazırlanmasını gerektirmez.Ayrıca geçici karotis arter oklüzyonu gerektirmemesi de birdiğer avantajıdır. Subklavyan-subklavyan bypass ve femoroaksillerbypass teknikleri de uygun endikasyonlarda tercihedilebilir cerrahi yaklaşım metodlarıdır.

Bu çalışmada subklavyan steal sendromunda karotikoaksiller/subklavyan bypass prosedürünün etkinliği,hastanemizde operasyon tarihinden sonra 5 yılını tamamlamış25 olguda mortalite, komplikasyon ve patensi oranlarıretrospektif olarak incelenerek, değerlendirilmiştir.

Methods

Kliniğimizde subklavyan steal sendromu tanısı ile karotikoaksiller/subklavyan bypass greft uygulanan 25 olgu çalışmayaalındı. Olgular, fizik muayeneyi takiben yapılan renkli dopplerultrasonografi (USG) veya manyetik rezonans anjiyografisiteknikleri ile retrospektif olarak değerlendirildi. Tüm olgularınyaş, cinsiyet, semptom ve birlikte bulunan hastalıkları ile alışkanlıkları incelendi.

Olguların, 20 tanesi (%80) erkek, 5 tanesi (%20) kadın idi.Olguların yaş dağılımı 42-78 (ortalama: 52 ± 7.7 yıl) arasındaidi. Olguların 15 tanesinde (%60) sigara kullanma öyküsümevcuttu. Olguların 12 tanesinde (%48) hipertansiyon ve 5tanesi (%20) diet ve oral antidiyabetikle regüle diabetesmellitus (DM), 2 tanesi (%8) ise insüline bağımlı DM olmaküzere 8 tanesinde (%28) DM mevcuttu. İki olguda (%8) altekstremite periferik arter hastalığı öyküsü tespit edildi. Buolguların 1’ine (%4) alt ekstremite oklüziv hastalığı sebebiyleperiferik bypass operasyonu yapılmıştı. İki olguda (%8) karotisarterde stenoz mevcuttu. Sekiz olguda (%28) geçirilmişmiyokard enfarktüsü (MI) mevcuttu. Bunların 3 tanesine (%12)perkütan translüminal koroner anjiyoplasti (PTCA) ve 2tanesine (%8) ise aortokoroner bypass greft (AKBG)operasyonu uygulanmıştı.

Olguların 10 tanesinde (%40) üst ekstremite iskemisemptomları, 15 tanesinde (%60) vertebro-baziler yetmezlik semptomları ön plandaydı (Tablo 1).

Olguların 19 tanesinde (%76) sol subklavyan arterde, 6’sında(%24) ise sağ subklavyan arterde lezyonların bulunduğugözlendi. Lezyonların 15 tanesi (%60) total oklüzyon, 10 tanesi(%40) ise stenoz şeklindeydi.

Olgular operasyondan bir veya iki gün önce hastaneye yatırılarak rutin fizik muayene, solunum fonksiyon testi, rutinbiyokimya tetkikleri yapıldı ve operasyon öncesi gececefazolin sodium 1gr IV, famotidine 40 mg PO, diazepam 5 mgPO verilerek aç bırakıldı.

Operasyonların 22 tanesi (%88) lokal (infiltrasyon ve/veyaservikal blokaj), 3 tanesi (%12) genel anestezi ile diğer ekstremiteden invaziv arter monitorizasyonu altında yapıldı Lokal anestezi ile yapılan karotis arterin geçici oklüzyonugereken hastalarda heparin uygulaması sonrası karotis artere 3dakika süreli test klempajı uygulandı. Bu esnada hasta motorfonksiyonlar ve bilinç açısından değerlendirildi. Bu esnada bilinç kaybı gelişen 1 hastaya (%4) flant konularak karotikoaxillerbypass yapıldı. Karotiko-axiller bypass yapılan 2 olguya(%8) karotis endarterektomi sonrası bypass uygulandı.Karotiko–aksiller/subklavyan bypass uygulanan hastalarıntümünde 6 mm. çaplı spiralli PTFE greftler kullanıldı.

Results

Hiçbir olguda intraoperatif mortalite gelişmedi. Bir olguda (%4), postoperatif MI gelişti. Bu hasta inatçı ventriküler aritmi sebebiyle postoperatif 3. gün kaybedildi. Total erken postoperatif mortalite %4 olarak gerçekleşti.

Olguların 5’inde (%20) erken (0-30 gün) postoperatif komplikasyon gelişti (ttable2>Tablo 2). Bir olguda (%4), operasyon bölgesinde hematom gelişmesi üzerine kanama revizyonuna alınıp kanama ilave sütürlerle kontrol altına alındı. Bir olguda (%4) peroperatif olarak serebrovasküler olay (sol hemiparezi) gelişti. Bu hasta heparinize edilerek antiödem tedaviye başlandı. İlerleyen günlerde sol hemiparezi geriledi. Bir olguda (%4) üst ekstremiteye periferik embolizasyon sebebiyle brakial embolektomi uygulandı. Bir olguda (%4) postoperatif 2. gün greftte tromboz saptanması üzerine embolektomi yapıldı. Son olgu ise (%4) MI sonucunda eksitus olan hastaydı.

Hastalar operasyon sonrası 300 mg/gün asetil salisilik asit verilerek taburcu edildi. Hastanede kalma süresi 3 gün ile 5 gün arasında olmak üzere ortalama 3.2 ± 0.56 gün idi.

Yapılan takiplerde 2 olguda (%8) geç komplikasyon geliştiği saptandı (Tablo 2). Bir olguda (%4) greft enfeksiyonu oluştu. Cerrahi insizyon yerinde akıntı ve hematom sebebiyle hasta reoperasyona alındı. Eksplorasyonda greft enfeksiyonu saptanan hastanın PTFE grefti çıkarılarak yerine safen ven grefti yerleştirildi. Yapılan kültürlerde stafilokokus aureus üredi. Diğer olguda yapılan renkli doppler ultrasonografi tetkikinde greft trombozu saptandı. Hasta reoperasyonu reddetti ve medikal tedavi ile takibe alındı.

Beş yıl sonra 24 hasta (%96) hayattaydı. Yinmiüç greft (%92) açık olarak saptandı. Total kümülatif patensi oranları beş yılın sonunda %95.8 (23/24) olarak gerçekleşti. Olguların büyük çoğunluğunda (%96), operasyon sonrasında vertebrobaziler yetmezlik ve üst ekstremite iskemi semptomlarında büyük azalmalar saptandı.

Discussion

Subklavyan steal sendromu damar cerrahisi ünitelerininuyguladığı operasyonların %1-2 kadarını oluşturur.Subklavyan steal sendromu genellikle ileri yaşlarda ortayaçıkar ve bu hastalarda hipertansiyon, koroner arter hastalığı,sigara içme gibi aterosklerozla ilişkili faktörler yaygın olaraksaptanır. Subklavyan steal sendromunun tedavisinde çok çeşitlicerrahi işlemler önerilmiştir. Cerrahi tedavinin amacıvertebral arterde kalıcı antegrad kan akımı oluşturarakserebral hipoperfüzyon ve bununla ilgili semptomlarıgidermektir. Transtorasik yaklaşımlar yüksek mortalite vemorbidite sebebiyle artık kullanılmamaktadır [7-8]. ClevelandClinic’te yapılan bir çalışmada, intratorasik girişimlerle aortikark ve dallarının direkt tamirinde mortalite %15,ekstraanatomik bypasslarla yapılan girişimlerde ise mortalite%0 olarak bildirilmiştir [9].

Günümüzde subklavyan steal sendromu tedavisinde perkütantransluminal anjiyoplasti (PTA) ve stent uygulamalarına artanbir ilgi mevcuttur. Bu tekniği savunanlar, tekniğin düşükmortalite ve morbidite ile kısa hastanede kalma süresi ile gerçekleştiğini iddia etmektedirler [10,11]. SupraaortikPTA tekniği ile 774 vaka ile yapılan geniş bir çalışmada,girişim sırasında %95.3 başarıya ulaşılmıştır [10]. Majörkomplikasyon oranları %0.5, minör komplikasyon oranı ise%3.5 olarak bildirilmiştir. Major komplikasyon strok ve bunutakibeden kalıcı nörolojik hasar, minör komplikasyonlar isekatater giriş yerinde hematom, üst ekstremiteye distalembolizasyon, geçici nörolojik semptomlar, iliyak vesubklavyan arter trombozu olarak bildirilmiştir. Bu tekniğininuzun dönem 5 yıllık açıklık oranlarının %73 ile %87 arasındadeğiştiği rapor edilmiştir [12-14].

Karotiko-subklavyan bypass tekniğinin karşılaştırıldığı birçokçalışmada bu teknik, mükemmel uzun dönem açıklık oranları,minimal mortalite ve morbidite ile uygun yöntem olarak tanımlanmıştır [15,16]. Bu tekniğin uygulandığı geniş birseride 1, 3, 5 ve 10 yıllık açık kalma oranları sırasıyle %100,%98, %96 ve %92 olarak bildirilmiştir [15]. Bu çalışmadahastanede ortalama kalış süresi 2.1 gün ve 30 günlük morbiditeoranı %6 olmuş ve perioperatif strok ve mortalitegelişmemiştir. Bu başarılara rağmen bu tekniğin bazısınırlamaları vardır. Bu tekniğin uygulanabilmesi için karotisarterin normal yapıda bulunması gerekir [17]. Proksimal veyadistal karotis arterlerde daralma olan hastalarda bu teknikuygulanırsa, karotis steal oluşur, kan serebral sirkülasyondan yapılan bypass yoluyla üst ekstremiteye yönelir [18,19].

Karotiko-subklavyan bypassa alternatif bir cerrahi yöntemsubklavyan-karotis transpozisyon tekniğidir. Bu her iki teknikgeçici karotis oklüzyonuna ihtiyaç duyar. Fakat subklavyankarotistranspozisyon tekniği prostetik grefte ihtiyaçduyulmaması ve tek anastomozla operasyonun yapılmasıavantajlarına sahiptir. Ayrıca subklavyan arterde distalembolizasyon öyküsü varlığında bu yöntem seçkin yöntemdir[20]. Bir çalışmada, her iki operasyon tekniği arasındaoperasyon süresi, komplikasyon oranları açısından fark tespit edilmemişdir [21]. Fakat subklavyan-karotis transpozisyontekniği ile 10 yıllık açıklık oranları %100 olmasına rağmenkarotiko-subklavyan bypass tekniğinde bu oran %74 olmuştur.Aksillo-aksiller bypass tekniği yukarıdaki iki tekniğe, kanısağlayan yer açısından, alternatif bir tekniktir. Karotis arterdepatoloji olduğu durumlarda karotis steal oluşturmaması budurumda üstünlük kazandırır. Aksillo-aksiller bypass cerrahiteknik olarak basitliği, supraklavikular insizyona ve geçicikarotis oklüzyonuna ihtiyaç duymaması sebebiyle avantajlı birtekniktir. Perioperatif olarak doppler ultrasonografi ile vericikolun kan akımının izlenmesi zorunludur. Otuziki hastalıkuzun dönem takiplerinin incelendiği bir çalışmada, 3 yıllık greft açıklığı %95 ve 10 yıllık greft açıklığı %73 olarak yayınlanmıştır [22].

Femoro-aksiller bypass tekniği subklavyan steal sendromutedavisinde nadiren kullanılmaktadır. Bu teknik karotis ve karşıtaraf aksiller arterleri uygun olmayan hastalardauygulanmaktadır [23].

Subklavyan arter hastalıklarının tedavisinde greftlerinkarşılaştırıldığı çalışmalarda, bu bölgede prostetik greftlerinsafen greftlere üstün olduğu bulunmuştur. Bir çalışmadakarotiko-subklavyan bypass yapılan hastalarda farklı greftlerleyaptıkları çalışmada PTFE greftlerde 5 yıllık açıklık oranını%95.2, dacron greftlerde %83.9 ve ven greftlerde ise %64.8olarak bildirilmiştir [24].

Subklavyan steal sendromu tedavisinde birçok cerrahi teknikseçeneği mevcut olup, bu teknikler semptomlarıngiderilmesinde oldukça etkilidir. Fakat her tekniğinüstünlükleri ve dezavantajları mevcut olup teknik tercihihastanın özellikleri ve cerrahın deneyimine bağlı olarakdeğişebilmektedir. Bizim sonuçlarımızı yorumladığımızda isesubklavyan steal sendromu olgularımızda, karotiko-aksillerbypassı kabul edilebilir bir morbidite ve mortalite ile uyguladığımız görüşündeyiz.

References

1) . Daves J, Treger A. Vertebral grand larceny. Circulation 1964;29:91-3.

2) Gerber N. Congenital atresia of the subclavian artery producing “subclavian steal syndrome”. Amer J Dis Child 1967;113:709-13.

3) Lochaya S, Kaplan B, Shaffer AB. Pseudocoarctation of the aorta with bicuspid aortic valve and kinked left subclavian artery, a possible cause of subclavian steal. Amer Heart H 1967;73:369-74.

4) Marshall WG Jr, Miller EC, Kouchoukos NT. The coronary-subclavian steal syndrome: Report of a case and recommendations for prevention and management. Ann Thorac Surg 1988;46:93-6.

5) Olsen CO, Dunton RF, Maggs PR, Lahey SJ. Review of coronary-subclavian steal following internal mammary artery-coronary artery bypass surgery. Ann Thorac Surg 1988;46:675-8.

6) Sanisoğlu İ, Akpınar B, Güden M, Sağbaş E, Karaman K. Koroner-subklavian steal sendromu: 3 olgu nedeniyle. Türk Göğüs Kalp Damar Cerr Derg 1999;7:341-3.

7) Fields WS, Lemak HA. Joint Study of Extracranial Arterial Occlusion, VII. subclavian steal-a review of 168 cases. JAMA1972;222:1139-43.

8) Russell RW. Green M. Mechanism of transient cerebral ischaemia. Br Med J 1971;1:646-7.

9) Vogt DP, Hertzer NR, O\'Hara PJ, Beven EG. Brachiocephalic arterial reconstruction. Ann Surg 1982;196:541-52. 10 . Kachel R, St Basche S, Heerklotz I, Grossmann K, Endler S. Percutaneus transluminal angioplasty (PTA) of supraaortik arteries especially the internal carotid artery. Neuroradiology 1991;33:191-4.

11) Selby JB, Matsumoto AH, Tegtmeyer CJ, et al. Balloon angioplasty above the aortic arch: Immediate and longterm results. Am J Roentgenol 1993;160:631-5.

12) Motarjeme A, Gordon GI. Percutaneous transluminal angioplasty of the brachiocephalic vessels: Guidelines for therapy. Int Angiol 1993;12:260-9.

13) Hebrang A, Maskovic J, Tomac B. Percutaneous transluminal angioplasty of the subclavian arteries: Longterm results in 52 patients. Am J Roentgenol 1991;156:1091-4.

14) Rodriguez-Lopez JA, Werner A, Martinez R, Torruella LJ, Ray LI, Dietrich EB. Stenting for atherosclerotic occlusive disease of the subclavian artery. Ann Vasc Surg 1999;13:254-60.

15) Aburahma A F, Robinson PA, Jennings TG. Carotidsubclavian bypass grafting with polytetrafluoroethylene grafts for symptomatic subclavian artery stenosis or occlusion: A20-year experience. J Vasc Surg 2000;32:411 - 9 .

16) Vitti MJ, Thompson BW, Read RC, et al. Carotidsubclavian bypass: A twenty –two year experience. J Vasc Surg 1994;20:411-8.

17) Lord RS, Ehrenfeld WK. Carotid-subclavian bypass: A hemodynamic study. Surgery 1969;66:521-6.

18) Cook CH, Stemmer EA, Connolly JE. Effect of peripheral resistance on carotid blood flow after carotid-subclavian bypass. Arch Surg 1972;105:9-13.

19) Swayngim DM Jr, Avellone JC. Hemodynamic consequences of axillo-axillary bypass. J Cardiovasc Surg 1982;23:65-8.

20) Dietrich EB, Koopot R, Kinard SA, Futral JE. Treatment of microemboli of the upper extremity. Surg Gyn Obstet 1979;148:584-7.

21) Kretschmer G, Teleky B, Marosi L, et al. Obliterations of the proximal subclavian artery: To bypass or to anastomose? J Cardiovasc Surg 1991;32:334-9.

22) Rosenthal D, Ellison RG Jr, Clark MD, et al. Axilloaxillary bypass: Is it worthwhile? J Cardiovasc Surg 1988;29:191-5.

23) Lotina S, Davidovic L, Maksimovic Z, Djukanovic B, Sindjelic R, Sagic D. Femoro-axillary bypass in the treatment of subclavian steal syndrome. Srp Arh Celok Lek 1990;118:317-9.

24) Law MM, Colburn MD, Moore WS, Quinones-Baldrich WJ, Machleder HI, Gelabert HA. Carotid-subclavian bypass for brachiocephalic occlusive disease. Stroke 1995;26:1565-71.