Abstract

Although they are rare, subclavian artery injuries carry a high rate of mortality and morbidity. Nonpenetrating injuries differ from the penetrating injuries by affecting the mid and the distal portion of the vessel. We report on two male patients aged 27 and 29 who were admitted to the emergency department of our hospital following blunt trauma. The arterial pulses were absent in the right upperextremity in both patients. They underwent doppler and angiographic evaluation. Angiography revealed a 5 cm long thrombotic segment in the distal portion and a 3 cm long thrombotic segment in the mid portion of the subclavian artery in two patients,respectively. The brachial plexus was injured in both patients. Subclavian-axillary artery bypass and right carotid-subclavian artery bypass with 6 mm polytetraflowrethylene (PTFE) graft were performed, respectively. Both patients had an uneventful recovery.

Subklavyan yaralanmaları nadir görülen, bir çok komplikasyona neden olan ve tüm akut vasküler yaralanmaların sadece %2’sini oluşturan vasküler patolojilerdir[1,2]. Subklavyan yaralanmalarının büyük çoğunluğu delici travmalar sonucunda oluşmaktadır. Künt travma sonrası oluşan SKA yaralanmalarının oranı ise birçok merkezde %1-5 arasında değişmektedir [2-4]. Künt travmalar delicitravmalardan gerek yaralanma şekli, gerek lezyonlokalizasyonu ve gerekse de daha sık brakiyal pleksus yaralanmalarına neden olmaları yönüyle farklılıklar gösterir[5]. Biz künt travma sonucunda SKA’da yaralanmaya sekonder olarak gelişen tromboz neticesinde sağ üst ekstremitede iskemibulguları olan iki genç hastadan birine karotiko-subklavyan,diğerine subklavyan-aksiller 6 mm polytetraflowrethylene(PTFE) sentetik greft ile bypass uyguladık.

Case Presentation

Olgu 1

Yirmiyedi yaşında erkek hasta yüksekten düşme sonucunda acil olarak hastaneye getirildi. Yapılan muayenesinde kafatravması sonucunda frontal kaide ve sinüs parçalı açık çökmekırığı, ethmoid kırık, nazal kırık, frontal dura yırtıkları, servikalspinal travma, C-2 corpus kırığı, sağ omuz çıkığı, sağ skapulaparçalı kırığı, sağ el bilek ve önkol kırıkları, sağ brakiyal pleksus yaralanması saptandı. Sağ üst ekstremite arteriyel nabızların muayenesinde, palpasyonla brakiyal, radiyal veulnar nabızlar alınamadı. Yapılan doppler ultrasonografidemonofazik akım alınması üzerine hasta kateter laboratuvarınaalınarak periferik anjiyografi yapıldı. Anjiyografide sağ subklavyan arter distalinde 5 santimetrelik bir segmentintrombüs ile dolu olduğu ve bu segmentten sonra aksiller arterinradyoopak madde ile dolduğu saptandı (Resim 1-2). Hastanınperiferik arteryel dolaşımının acil vasküler girişimgerektirmeyecek düzeyde olması nedeniyle beyin cerrahisince hastaya kraniyotomi yapılarak kaide eksplorasyonu, kaidededura onarımı, çökme kırığı kaldırılması, duraplasti, otojengreftle kraniyoplasti ve lomber drenaj uygulandı. Ay n ızamanda ortopedistlerce sağ önkoldaki kırıkların redüksiyonuyapıldı. Bir hafta sonra hasta el cerrahisi ve kalp damarcerrahisinden oluşan bir ekip tarafından yeniden operasyonaalındı. İnfraklavikular insizyon ile subklavyan arter ve aksillerartere ulaşılarak tromboze segment saptandı. Altı mm PTFE greft ile subklavyan-aksiller bypass uygulandı (Resim 3). Elcerrahı tarafından brakiyal pleksus onarımı yapıldı.Postoperatif dönemde komplikasyonsuz seyreden hasta taburcu edildi.

Olgu 2

Yirmidokuz yaşında erkek hasta, göğüs ve sağ omuz bölgesiüzerine demir çubuk düşmesi üzerine hastaneye acil olarakgetirildi. Hastanın yapılan muayenesinde sağ üst ekstremitededistal nabızların alınamadığı aynı zamanda motor ve duyukusurunun ve sağ klavikulada parçalı fraktürün olduğusaptandı (Resim 4). Yapılan sağ üst ekstremite periferikanjiyografisinde subklavyan arterin orta bölümünde 3santimetrelik segmentinin tromboze olduğu görüldü. Hastaoperasyona alınarak supraklavikular ve infraklavikularyaklaşımla karotiko-subklavyan 6 mm PTFE greft konuldu (Resim 5). El cerrahisi ve ortopedistlerce brakiyal pleksusonarımı ve klavikulanın açık redüksiyonu ve vida ile onarımı yapıldı. Postoperatif dönemde komplikasyonsuz seyreden hastataburcu edildi.

Discussion

Subklavyan arterde meydana gelen yaralanmanın oluş mekanizması bize arterdeki patolojinin nerede oluşmuş olabileceği hakkında ip uçları verebilir. Künt travmalara bağlı SKA yaralanmaları oldukça nadir görülüp, genellikle orta veya distal bölümde yer alırlar [6]. Künt travmada yaralanma mekanizmalarından biri aşağı doğru meydana gelen kuvvetin birinci kaburganın kırılmasına neden olması ve bunun skalenantikus kasında sarkaç hareketini doğurup bunun sonucunda oluşan yukarı doğru hareketin SKA’nın birinci kaburga ile klavikula arasında sıkışmasına veya kesilmesine neden olmasıdır. Diğer bir mekanizma otomobil kazalarında gevşek takılan emniyet kemeridir. Çarpma anında öne doğru oluşan harekette omuz kemer sayesinde sabit kalır ancak hareket devam ettiğinden yaralanma olur ve bu tip yaralanmalar shear/deceleration tip olarak adlandırılır [5]. Subklavyanda meydana gelen yaralanmalarla beraber hemotoraks,pnömotoraks, birinci kaburga, klavikula, skapula fraktürleri,nörolojik hasarlar ve beyin yaralanmaları beraber olabilir.Hastaların büyük bölümünde nabız palpe edilebilir. Bizim birinci olgumuzda beyin travması, skapula fraktürü, brakiyalpleksus yaralanması, ikinci olgumuzda ise klavikula fraktürüile beraber brakiyal pleksus yaralanması mevcuttu. Her ikiolguda da distal nabızlar alınamamıştı. Literatüre baktığımızda operatif yaklaşım olarak sternotomi, torakotomi, sternotomi ve torakotomi, supraklavikular, infraklavikular, supraklavikularve infraklavikular, torakotomi ve supraklavikular ve trapdoor girişimler önerilmektedir [1-3,6]. Sol taraf yaralanmalarında standart girişim proksimal lezyonlar için kaburga arasından anterolateral torakotomi, orta ve distal yaralanmalar için buna eklenebilen supraklavikular ve infraklavikular yaklaşımdır [3-4]. Sağ taraf yaralanmalarındaki standart yaklaşım iseproksimal yaralanmalar için medyan sternotomi, orta bölge vedistal yaralanmalar için infraklavikular ve/veya supraklavikular insizyondur [6]. Yine Patel ve arkadaşları [7]tarafından hemodinamik olarak stabil olan hastalarda uygulanan intraluminal stent girişimi de alternatif bir tedavi şeklidir. Bizim her iki olgumuzda da etiyoloji künt yaralanmaya sekonder gelişen sıkışmaya bağlı tromboz olup,kanama olmaması bize anjyografi yapabilme zamanı tanımıştır.Olgularımızdan birinde trombüsün distal, diğerinde orta bölümde yer alması ve ikinci olguda aynı zamanda klavikula fraktürünün olması nedeniyle bizim yaklaşımımız birinci olguda infraklavikular, ikinci olguda infraklavikular ve supraklavikular girişim olmuştur. Subklavyan yaralanmalarında revaskülarizasyonun nasıl sağlandığı konusunda literatüre bakıldığında primer onarım, safen greft,PTFE ve ligasyon olduğu görülmektedir [6,7]. Cox vearkadaşlarının [6] serisinde son dönemlerde sentetik greftkullanımının artması sentetik greftin çapının safen grefte kıyasla daha uygun olması ve bu hastalarda aynı zamanda altekstremite yaralanmalarının sık görülmesine bağlanmıştır.Operasyon sonrası dönemde genel organ yetersizliği,enfeksiyon, kanama, amputasyon, tromboz, pulmoner emboli,kompartman sendromu gibi komplikasyonlar bildirilmektedir[6]. Subklavyan yaralanmalarında mortalite %0-30 aralığındageniş bir alanda seyretmektedir [1-3,6,8]. Bizim 2 olgumuzda operasyon sonrası herhangi bir komplikasyon gelişmemiş ve mortalite olmuştur.

Sonuç olarak, SKA yaralanmaları nadir damar patolojileri olup yüksek morbidite ve mortalite gösterirler. Künt subklavyanarter yaralanmaları daha çok orta ve distal bölümde görülüp,tabloya sıklıkla brakiyal pleksus yaralanmaları eşlik eder. Künt SKA yaralanmalarında hasta hemodinamik olarak stabil ise ve yaralanmanın yeri anjiyografik olarak orta veya distal segmentolarak saptanmışsa supraklavikular ve infraklavikular girişim güvenli ve daha az travmatik olmaktadır.

References

1) Rich NM, Hobson RW, Jarstfer BS, Geer TM. Subclavian artery trauma. J Trauma 1973;13:485-6.

2) Graham RM, Feliciano DV, Mattox KL, Beall AC, DeBakey ME. Management of subclavian vascular injuries. J Trauma 1980;20:537-44.

3) George SM, Croce MA, Fabian TC. Cervithoracic arterial injuries: Recommendations for diagnosis and management. World J Surg 1991;5:134-40.

4) Lim LT, Saletta JD, Flanigian DP. Subclavian and innominate artery trauma. Surgery 1979;86:890-7.

5) Costa MC, Robbs JV. Nonpenetrating subclavian artery trauma. J Vasc Surg 1988;8:71-5.

6) Cox CS, Allen GS, Fischer RP, et al. Blunt versus penetrating subclavian artery injury: Presentation, injury pattern, and outcome. J Trauma 1999;46:445-9.

7) Patel AV, Marin ML, Veith FJ, et al. Endovascular graft repair of penetrating subclavian artery injuries. J Endovasc Surg 1996;3:382-8.

8) Pretre R, Hoffmeyer P, Bednarkiewica M, Kursteiner K, Faidutti B. Blunt injury to the subclavian or axillary artery. J Am Coll Surg 1994;179:295-8.