Abstract

Background: Restenosis can develop after percutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA), which is one of the treatment modalities of coronary artery disease, and some of these patients need coronary artery bypass grafting (CABG) surgery as the second intervention. In this study, we tried to evaluate the reasons for CABG in patients who underwent elective coronary artery bypass due to restenosis after PTCA.

Methods: Between January 1995-December 2000, PTCA was performed in 2990 patients in cardiology clinic. Of these, 102 patients (3.4%) have undergone CABG after a mean of 22.6 months (1-68 months) due to restenosis and/or new lesions developed in coronary arteries. The risk factors of this group were compared with a control group, which included randomly chosen 100 patients who have undergone PTCA in the same period, but didn’t need a secondary revascularization procedure. A scoring was applied to the lesions of the patients according to localization, type and the degree of stenosis. Results: In the study group, PTCA was applied to left anterior descending artery in 34.3% (n = 35), to circumflex system in 39.5% (n = 40) and to right coronary artery in 37% (n = 38) of patients. Type A lesion was present in 25.2%, Type B lesion in 68.9% and Type C lesion in 6.2% of the vessels on which PTCA was performed. Univariate analysis revealed that mean age of the study group was lower (p = 0.011), presence of unstable angina (p = 0.024), continuation of smoking (p = 0.032), and absence of previous myocardial infarction history (p < 0.001) were found to be significantly higher in the study group. Scoring of the lesions revealed that, if PTCA applied to higher stenosis, better outcomes are achieved and score for the localization of the lesion was higher in the study group (p = 0.029).

Conclusion: Coronary artery bypass surgery might be needed due to restenosis after PTCA applications. Patient and lesion specific factors are effective for this outcome. The preference and the characteristics of the patient should be taken into consideration when deciding for the best therapeutic approach.

Koroner arter bypass greftleme (KABC) ameliyatı ilk olarak 1967 yılında, perkütan balon anjiyoplasti ise (PTCA) 1977 yılında gerçekleştirilmiştir. Başlangıçta iki revaskülarizasyon metodu birbirini tamamlayıcı yöntemler olarak tanımlanmıştır. Anjiyoplasti sınırlı lezyonu olan hastalarda daha az invaziv bir yöntem olarak, koroner bypass cerrahisi uygulaması ise yaygın koroner arter hastalığında uygun seçenek olarak değerlendirilmiştir [1]. Duke Üniversitesi Grubu’nun geniş prospektif çalışmasında ilk olarak proksimal anterior desanden arter (LAD) darlığı dışında tek damar hastalığında PTCA’nın yararının daha fazla, proksimal LAD ve çok damar hastalığında KABC uzun dönem yaşam sonuçlarının daha iyi olduğu bildirildi. İki damar hastalığı veya izole proksimal LAD darlığı olan hastalarda sonuçlar benzer bulundu [2,3]. Bunların yanısıra, kişisel değişkenler ve lezyon karakteristikleri, örnek olarak koroner arter darlığının karakteri, hastanın ventrikül fonksiyonları, eşlik eden yandaş hastalıklar, revaskülarizasyon yöntemi ile ilgili son kararı etkilemektedir.

Her iki tedavi seçeneğinde de mortalite ve miyokard infarktüsü geçirme (MI) oranları benzer olmasına rağmen, önemli anginal şikayetlerin yeniden ortaya çıkışı ve tekrar revaskülarizasyon ihtiyacı PTCA yapılan hastalarda belirgin olarak daha yüksektir [4]. Restenoz PTCA’nın ana kısıtlayıcısıdır [5]. Klinik restenoz oranı altı ayda %20-30 ve anjiyografik restenoz oranı %40-50’dir [6]. Gerçi son yıllarda ortaya çıkan gelişmeler, literatüre PTCA ve koroner arterlere stent uygulamalarındaki restenoz oranlarını çok önemli oranda azalttığını bildiren yayınlar eklemiştir. Maynard ve arkadaşlarının [7] yakın tarihli çalışmasında, Amerika Birleşik Devletleri’nde koroner anjiyoplasti uygulamalarının yaklaşık %44’ünde stent yerleştirildiğini ortaya koymaktadır. Ayni raporda stent uygulamalarının hastane mortalitesi, akut myokardial infarktüsü oranları ile acil cerrahi revaskülarizasyon ihtiyacını azalttığı belirtilmiştir. ARTS ve ERACI II çalışmalarının sonuçlarına göre de, çok damar hastalığının tedavisinde, tekrarlayan girişimlerin sıklığı dışında, perkütan transluminal koroner revaskülarizasyonları ile koroner bypass cerrahi arasında ilk bir yıl için fark olmadığı gösterilmiştir [8,9].

Burada takdim ettiğimiz çalışmamızda, kliniğimizde 5 yıllık dönemde PTCA yapılan hastalarda restenoz ve/veya yeni ortaya çıkan damar hastalığı, var olan koroner arter hastalığının ilerlemesi ile oluşan koroner arter hastalığı nedeniyle elektif KABC yapılan hastalarla, bu süreç içerisinde PTCA uygulanmış ve restenoz gelişmemiş hastaların özellikleri kıyaslanarak, PTCA sonrası restenozda KABC gereksinimine etkili olan risk faktörlerinin araştırılması amaçlanmıştır. Anjiyoplasti ve/veya koroner arterlere stent uygulamalarının geç restenoz oranları ve nedenlerinin araştırılması bu çalışmanın kapsamı ve amacı dışındadır. Araştırılan, PTCA sonrası restenoz görülen hastalarda elektif KABC tercih edilen hastaların özelliklerinin belirlenmesi ve bu özelliklere bakılarak hastalarda ilk tedavi seçeneğinin nasıl değerlendirileceği konusuna katkı sağlayabilmektir.

Methods

Türkiye Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kardiyoloji Kliniği’nde Ocak 1995 - Aralık 2000 tarihleri arasında 2990 hastaya PTCA uygulanmış ve bu hastalardan 399’una stent konulmuştur. Bu hastalardan 102’sine (%3.4) ortalama 22.6 ± 18.7 ay (1-68 ay) sonra yeniden revaskülarizasyon endikasyonu konulmuş ve KABC uygulanmıştır. Yeniden PTCA ve/veya stent uygulaması yapılan hastalar çalışma grubunun dışında bırakılmıştır. Cerrahi uygulanan hastalardan 4’ünde hedef damara daha önceden stent konulmuş ve 11 hastada PTCA yapılan damara operasyonda greft konulmamıştır. Takdim edilen bu retrospektif çalışmada, çalışma grubu olarak alınan bu hasta grubuna ait risk faktörleri ile, PTCA yapıldığı zamandaki damar lezyonlarının özellikleri, aynı süreçte PTCA uygulanmış fakat restenoz ve/veya eşlik eden damar lezyonları nedeniyle yeniden revaskülarizasyon ihtiyacı olmamış KABC veya yeniden PTCA yapılmamış, randomize seçilen 100 hastanın risk faktörleri ve PTCA yapıldığı zamandaki damar lezyonlarının özellikleri ile (Kontrol grubu) karşılaştırılmıştır. Hastalardaki lezyonlar, lokalizasyon, darlık yüzdesi ve lezyonun American Heart Association / American College of Cardiology (AHA/ACC) sınıflamasına göre skorlandırılmıştır.

Bu skorlama şu kriterlere göre yapılmıştır. Sol anterior desandan arter (LAD) proksimal segment lezyonlarına 3, orta segment lezyonlarına 2 ve distal segment lezyonlarına 1 puan verilmiş ve proksimal LAD lezyonu operasyon için belirleyici olduğundan 2 katsayı ile çarpılmıştır. Sirkumfleks (Cx) sistem ve sağ koroner arter (RCA) lezyonlarında distal segment darlıklarına 3, orta segment darlıklarına 2 ve proksimal segment darlıklarına 1 puan verilmiş ve katsayı 1 olarak alınmıştır. Bu puanlamada lezyonların bulundukları segmente göre ulaşılabilirlikleri ve başarılı PTCA yapılabilme oranları göz önüne alınmıştır. Darlık yüzdelerine göre %25-50 darlığa 1, %50-75 darlığa 2, %75-99 darlığa 3 ve %100 darlığa 4 puan verilmiştir. Yine (AHA/ACC sınıflamasına göre) A tipi lezyonlara 1, B tipi lezyonlar 2 ve C tipi lezyonlara 3 puan verilmiş ve tüm puanlardan hasta başına bir toplam skor elde edilmiştir.

İstatistik

Verilerin homojenite dağılımları “Levene’s test for equality of Variance” ile test edilmiş ve değerin 0.05’ten küçük olduğu durumlarda verilerin dağılımının nonparametrik olduğuna karar verilmiştir. Nominal kategorik verilerde “Ki-Kare” testi, parametrik dağılım gösteren kantitatif ve ordinal verilerde tek yönlü analizde “Student’s t” testi, nonparametrik dağılımlarda “Mann-Whitney U” testi uygulanmıştır. P değerinin 0.05’ten küçük olduğu hallerde aradaki fark önemli kabul edilmiştir. Tek yönlü analiz sonuçlarında gruplar arasında anlamlı fark bulunan faktörler “enter” metodu ile lojistik regresyon analizine sokulmuştur.

Results

Bu hastalardan %34.3’ünde (n = 35) LAD’ye %39.5’inde (n = 40) sirkumfleks sisteme ve %37’sinde (n = 38) sağ koroner artere PTCA yapılmıştı. American Heart Association/American College of Cardiology sınıflamasına göre PTCA yapılan damarlardan %25.2’sinde A tipi, %68.9’unda B tipi ve %6.2’sinde C tipi lezyon mevcuttu. Hastaların demografik bulguları Tablo 1’de verilmiştir. Çalışma grubunda sadece 11 hastada daha önceden PTCA işlemi yapılan damara greft konulmamış, eşlik eden damar lezyonlarına greft konulmuştur. Tek yönlü analizde PTCA yapıldığı zamanda daha genç yaşta olma (p = 0.011), kararsız anjina (USAP) bulunması (p = 0.024), PTCA sonrası sigara içimine devam etmek (p = 0.032) ve PTCA öncesinde MI geçirmemiş olma (p < 0.0001) oranları daha sonradan KABC uygulaması yapılmış olan çalışma grubunda anlamlı olarak yüksek bulunurken, ilginç olarak diyabet varlığı (p = 0.012) kontrol grubunda anlamlı olarak yüksek bulunmuştur. Skorlama sonucunda (Tablo 2), darlık yüzdesinin yüksekliği kontrol grubunda istatistiksel olarak anlamlı farklı bulunmuş, daha dar lezyonlara yapılan PTCA uygulamalarının yeniden revaskülarizasyon gereksiniminin daha düşük olduğu sonucu elde edilmiştir (p = 0.005). Bunun yanında çalışma grubunda lezyon yeri skoru daha yüksek tespit edilmiştir (p = 0.029). Lezyon tipi ve toplam skorda gruplar arasında fark bulunamamıştır. Çalışma grubunda ortalama ventrikül performans skoru PTCA öncesi 8.7 ± 2.0 iken, ameliyat öncesi 9.8 ± 2.3’e bozulmuştur (p = 0.0001).

Lojistik regresyon analizi sonucunda PTCA sonrasında sigara içimine devam etmek (p = 0.04), PTCA öncesinde MI geçirmemiş olmak (p = 0.0004), lokalizasyon (lezyon yeri) skorunun yüksek olması (p = 0.0006), PTCA sonrası takipte KABC uygulaması gereken hasta grubunda anlamlı olarak yüksek bulunmuştur.

Discussion

Hasta populasyonundaki farklılıklara rağmen değişik çalışmalarda her iki metodun erken ve geç olaylarda (ölüm veya MI) 5 yıllık takiplerde benzer sonuçları mevcuttur. Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI) çalışmasında 5 yılda kümülatif yaşam gerçekleşme oranı KABC grubunda %89 ve PTCA grubunda %86 iken, MI geçirmeme oranı da sırasıyla %80 ve %79 olarak bulunmuştu [10]. İlk yaklaşım KABC olduğunda anjinadan kurtulma, egzersiz kapasitesinde iyileşme ve ilave revaskülarizasyon gereksinimi açısından üstünlükler varken, işlem sonrası ağrı ve konfor, hastanede kalış süresi ve erken rehabilite olabilme açısından PTCA uygulamaları daha üstün olarak literatürdeki diğer çalışmalarda rapor edilmiştir [11,12]. Tekrarlayan anjinanın en önemli nedenleri inkomplet revaskülarizasyon veya dilate damarın restenozudur. BARI çalışmasında çok damar hastalığında komplet revaskülarizasyon PTCA ile %57 ve KABC %91 oranında saptanmıştır [10]. PTCA sonrası restenozun tüm etkilerini değerlendirmek için takip süresi yeterince uzun olmasına rağmen, 10 yılda venöz greftlerin yarısının açık kaldığı göz önüne alındığında, bu çalışma süreçleri ven greft bypassları ile karşılaştırmak için bile kısadır [13]. Yapılan çalışmalarda 1 yıl içinde tekrarlayan ve hastanın tedavi aramasına sebep olan anjina oranı KABC grubunda %11 ve PTCA grubunda %21 olarak ortaya çıkmakta [3], ilave revaskülarizasyon gereksinimi 3 yılda PTCA yapılan hastalarda %38 olarak bulunurken KABC yapılan hastalarda %3 olarak saptanmıştır [12].

Bugüne kadar yapılan çalışmalarda, hemen hemen kesine yakın olarak PTCA ve KABC uygulamalarının endikasyonları belirlenmiştir. Ancak halen bazı lezyonlar ve hasta karakteristiklerinde tartışmalar sürmektedir. Sanayinin de zorlamaları ile yakın geçmişte PTCA uygulamalarında endikasyon genişlemelerine tanık olmaktayız. Literatürde “soft end-points” olarak belirlenen ve hastaların geçirdikleri işlem sonrasında sağ kalım oranlarından daha ziyade, yaşam konfor ve kalitelerini göz önüne alan düşünce de endikasyonlar arasına alınmaya başlanmıştır. “Girişimsiz yaşam beklentisi” (intervention-free survival) ve “olaysız yaşam beklentisi” (event-free survival), endikasyonları belirlemede anlamlı hale gelmiştir [14]. Her iki işlemin de uzun dönem sonuçlarındaki yaşam beklentileri ve tekrar girişim gereksinimi, yapılan geniş serilerde belirlenmiş ve konu ile ilgili herkesin malumudur. Tartışma, genişleyen PTCA endikasyonlarının uygulanan hastalarda yaşam beklentisinin ötesinde, maliyete ve hastaların yaşam konforuna getirdiği ek yüklerdir.

Yaptığımız çalışmada elde ettiğimiz verilerin istatiksel değerlendirmeleri LAD proksimal lezyonu bulunan, sigara terketme eğiliminde olmayan, lezyonların darlığı ileri derecede olmayan ve transmural MI geçirmemiş hastalarda primer girişimin cerrahi olması düşüncesini destekler niteliktedir. Ülkemiz için maliyetler göz önüne alındığında, ve standart uygulamalarda sosyal güvenlik kurumlarının önerdiği “paket fiyatlar” çerçevesinde tartışmalı olsa dahi, yabancı literatürde PTCA’nın hastaya maliyetinin daha düşük olması ve daha çabuk işe dönüş gibi avantajları bildirilmesine rağmen PTCA’lı hastalara daha sıklıkla ek revaskülarizasyon girişimi gerekliliği uzun dönemde total maliyet farkını azaltmaktadır [1]. Örnek olarak Randomized Intervention Treatment of Angina (RITA) çalışmasında ilk maliyet KABC’de PTCA uygulamasının 2 katı iken, 5 yıl sonra aradaki fark %5’den azdır [11].

Yabancı literatürde “soft end points” olarak tarif edilen, yaşam kalitesine yönelik emosyonel, sosyal ve fiziksel distrese bağlı günlük yaşam aktivitelerini (örnek olarak, iş hayatı, sosyal hayat, cinsel hayat ve hobiler) her iki yöntem de iyileştirmektedir [15]. Rezidüel veya tekrarlayan anjina hafif olsa veya ilaçla tedavi edilse bile negatif etki yaratarak özellikle emosyonel durum ve günlük yaşam aktivitelerini etkilemektedir. Ancak tekrarlayan girişimsel kardiyoloji uygulamaları, genel olarak tedavi arayışındaki hastaların daha kesin çözümleri bekler hale gelmesine sebep olmuş, bu da cerrahi uygulamalara genişleyen endikasyonların katılması ile sonuçlanmıştır.

İntrakoroner stentlerin uygulanması ile koroner damarlardaki yeni dilate edilmiş darlık stabilize edilmekte ve randomize çalışmalarda stentlerin ölüm, MI, erken restenoz ve tekrarlayan anjina oranını düşürdüğü bildirilmektedir [16,17]. Yapılan çalışmalarda tüm hedef lezyonlara sistematik stent konulması ile duruma göre balon anjiyoplastinin 30 dakikasında sadece unstabil görünen lezyonlara stent konulması stratejisi arasındaki sonuçlar benzer bulunmuştur [18]. Altıncı ayda anjiyografik restenoz sistematik uygulamalarda %19, duruma göre uygulamalarda %16 oranında bulunurken, olaysız gerçekleşen yaşam (event-free survival) sırasıyla %81 ve %83 bulunmuştur [18]. Hastaların %30-50’sinde sadece balon anjiyoplasti ile optimal sonuç alınabildiğinden, duruma göre stent uygulamasının maliyeti doğal olarak daha düşüktür. Bu yayınların yanında, koroner anjiyoplasti uygulamaları esnasında stent yerleştirilmesinin sunulan tıbbi hizmet kalitesini arttırdığı ve maliyeti azalttığını rapor eden yakın tarihli çalışmalar da mevcuttur [7]. Ayrıca son yıllarda yapılan çalışmalarda, çok damar hastalığında stent yerleştirilmesi ile birlikte yapılan PTCA uygulamalarının 1 yıllık sonuçlarının, tekrarlayan girişimler dışında KABC’den farklı olmadığı belirtilmiştir [8,9]. Ancak her iki çalışmada da 1 yılda, yeniden girişim oranı PTCA+stent uygulamalarında bile %16.8 olarak verilmiştir ve bu KABC grubundan her iki çalışmada da oldukça farklıdır. Çünkü ERACI II çalışmasında, KABC sonrası yeniden girişim gereksinimi %4.8, ARTS çalışmasında ise %3.5 olarak bulunmuştur. Son 2 yıldır hakkında sınırlı vaka sayılarının yayınlandığı, sirolimus kaplı stentlerde 6 aylık ve 1 yıllık çalışma sonuçları sıfıra yakın olan, çok düşük restenoz oranları vermektedir [19]. Ancak bu serilerin uzun dönem sonuçlarına ihtiyaç vardır. Bunun yanısıra, maliyetlerinin de çok yüksek olduğu belirtilmektedir.

Anjiyoplasti uygulanan hastalarda genel teknik başarı oranı literatür serilerinde %85.3 varan oranlarda verilmekteyken, optimal klinik başarı oranı %71.6 olarak bulunmaktadır. Bu oranlar tüm PTCA yapılan damarlarda benzerdir. Ancak restenoz oranlarında farklılıklar görülmektedir. Özellikle proksimal LAD’ye yapılan PTCA uygulamalarından sonra, diğer damarlarla kıyaslandığında, erken ve geç restenoz riski daha yüksektir; LAD’de PTCA uygulamaları sonrası restenoz için göreceli risk oranı, diğer damarlardaki restenoz tehdidine göre 1.9-2.4’dür [20]. Tekrarlayan balon anjiyoplasti ugulamaları ile uzun dönemde açıklık, sadece vakaların %50’sinde sağlanabilmektedir. İlk tedavi PTCA olduğunda 5 yılda tekrar revaskülarizasyon ihtiyacı %54 iken, ilk girişimin KABC olduğu hasta grubunda %8 tekrar revaskülarizasyon gereksinimi ortaya çıkmaktadır [10]. Diyabetik hastalarda 5 yıllık sağ kalım oranı KABC ile %80.5’e ulaşırken, PTCA ile %65.5 olarak bulunmaktadır [10]. Çalışmalarda, PTCA sonrası restenoz için hasta risk faktörleri olarak diabetes mellitus, kararsız anjina varlığı, sigara içimine devam edilmesi ve erkek cinsiyet bulunmuştur. Anjiyografik faktörler olarak da uzun lezyonlar, osteal lezyonlar, proksimal LAD lezyonu ve total oklüzyonlara PTCA uygulamalarında erken restenoz olasılıkları yüksek bulunmuştur [3,5,17,20].

Ayrıca KABC ameliyatlarının minimal invaziv cerrahi ile ekstrakorporeal dolaşımın kullanılmadan, hatta genel anestezi bile uygulanmadan, düşük morbidite ile kısa hastanede kalış ve rehabilitasyon süresi ile gerçekleştirilmesi mümkündür [21,22]. Bu özellikle proksimal LAD lezyonu bulunan hastalar için, PTCA uygulamalarına yakın bir hasta konforu ve daha düşük maliyet konforu sağlayabilmektedir.

Kliniğimizde yapılmış olan bu retrospektif çalışma sonuçları da, literatürde elde edilen verilere benzerdir. Genç yaştaki erkek hastaların proksimal LAD lezyonlarının bulunduğu hallerde, bu lezyona PTCA yapılsın ya da yapılmasın, eğer hasta PTCA sonrasında sigara içimine de devam etmiş ise, 2 yıldan kısa bir süre içinde tekrar revaskülarizasyon ihtiyacı gösteren şikayetleri nedeni ile, muhtemelen KABC ameliyatı adayı olacağı ve ventrikül performans skoru daha da bozulmuş olacağı için, bu özelliklere sahip hastalarda primer tedavi seçeneğinde ağırlıklı olarak cerrahi tedavi seçeneğinin ele alınması gerektiğini destekler niteliktedir. Günümüzde genel olarak kabul gören görüş, hedef miyokardiyal kitlenin geniş olmadığı damar hastalıklarının revaskülarizasyonu (ve proksimal LAD lezyonlarından acil haller dışında sakınarak) için PTCA, hedef miyokardiyal kitlenin geniş olduğu veya proksimal LAD’nin kritik darlıklarının bulunduğu çok damar hastalığının tedavisi için ise cerrahinin daha uygun olduğudur. Gerçi çok damar hastalığında da, PTCA ve stent uygulamalarında, yüksek oranda başarı elde edildiği bildirilmekteyse de, tekrarlayan girişim ihtiyacı cerrahi dışındaki seçeneklerde halen yüksektir. Hastanın tercihi ve risk faktörleri teker teker ele alınarak planlanacak tedavi şeması, genellenmemiş ancak her bir hastada yeniden belirlenmiş ve hastaya göre bireyselleştirilmiş endikasyonlar, “malpractice” ve “over-treatment” tartışmalarının yeni yeni gündeme girdiği ülkemizde doğru seçenektir.

References

1) Pretre R, Turina MI. Choice of revascularization strategy for patients with coronary artery disease. JAMA 2001;285:992-3.

2) Mark DB, Nelson CL, Califf RM, et al. Continuing evolution of therapy coronary artery disease: Initial results from the era of coronary angioplasty. Circulation. 1994;89:2015-25.

3) Jones RH, Kesler K, Philips HR, et al. Long-term survival benefits of coronary artery bypasss grafting and percutaneous transluminal angioplasty in patients with coronary artery disease. J Thorac Cardiovasc Surg 1996;111:1013-25.

4) Pocock SJ, Henderson RA, Rickards AF, et al. Meta- analysis of randomised trials comparing coronary angioplasty with bypasss surgery. Lancet.1995;346:1184-9.

5) Califf RM. Restenosis: The cost to society. Am Heart J 1995;130:680-4.

6) Topol EJ, Leya F, Pinkerton CA, et al. A comparison of directional atherectomy with coronary angioplasty in patients with coronary artery disease. N Engl J Med 1993;329:221-7.

7) Maynard C, Every NR, Chapko MK, Ritchie JL. Improved outcomes associated with stenting in the healthcare cost and utilization project. J Interv Cardiol 2001;14:159-63.

8) Rodriguez A, Bernardi V, Navia J, et al. Argentine Randomized Study: Coronary angioplasty with stenting versus coronary bypass surgery in patients with multiple- vessel disease (ERACI II): 30-day and one-year follow-up results. J Am Coll Cardiol 2001;37:51-8.

9) Serruys PW, Unger F, Sousa JE, et al. Comparison of coronary artery bypass surgery and stenting for the treatment of multivessel disease. N Engl J Med 2001;12:1117-24.

10) Bypasss Angioplasty Revascularization Investigation (BARI) Investigators. Comparison of coronary bypasss surgery with angioplasty in patients with multivessel disease. N Engl J Med 1996;335:217-25.

11) Henderson RA, Pocock SJ, Sharp SJ, et al. Long-term results of RITA-1 trial: Clinical cost comparisons of coronary angioplasty and coronary artery bypasss grafting: Randomised Intervention Treatment fo Angina. Lancet 1998;352:1419-25.

12) CABRI Trial Participants. First-year results of CABRI (Coronary Angioplasty versus Bypasss Revascularization Investigation). Lancet 1995;346:1179-84.

13) Bourassa MG, Enjalbert M, Campeau L, Lesperance J. Progression of atherosclerosis in coronary arteries and bypasss grafts: Ten years later. Am J Cardiol 1984;53:102-7.

14) Smith SC Jr, Dove JT, Jacobs AK, et al. ACC/AHA guidelines of percutaneous coronary interventions (revision of the 1993 PTCA guidelines) executive summary. A report of the American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on practice guidelines (Committee to revise the 1993 guidelines for percutaneous transluminal coronary angioplasty) endorsed by the Society for Cardiac Angiography and Interventions. Circulation 2001;103:3019-41.

15) Pocok SJ, Henderson RA, Seed P, Treasure T, Hampton JR: Quality of life, employment status and anginal sypmtoms after coronary angioplasty or bypasss surgery: 3-year follow-up in the Randomised Intervention Treatment of Angina(RITA) Trial. Circulation 1996;94:135-42.

16) Serruys PW, de Jaegere P, Kiemeneij F, et al. For the Benestant Study Group. A comparison of ballon- expandable-stent implantation with ballon angioplasty in patients with coronary artery disease. N Engl J Med 1994;331:489-95.

17) Erbel R, Haude M, Hopp HW, et al. For the Restenosis Stent Study Group. Coronary-artery stenting compared with ballon angioplasty for restenosis after initial ballon angioplasty. N Engl J Med 1998;339:1672-8.

18) Rodriguez A, Ayala F, Bernardi V, et al. Optimal coronary ballon angioplasty with provisional stenting versus primary stent (OCBAS): Immediate and long-term follow- up results. J Am Coll Cardiol 1998;32:1351-7.

19) Morice MC, Serruys PW, Sousa JE, et al. A randomized comparison of a sirolimus eluting stent with standard stent for coronary revascularization. N Engl J Med 2002;346:1770-1.

20) Kurbaan SA, Bowker JT, Rickards AF, et al. Differential restenosis rate of individual coronary artery sites after multivessel angioplasty: Implications for revascularization strategy. Am Heart J 1998;135:1703-8.

21) Cartier R, Brann S, Dagenias F, Martineau R, Couturier A. Systematic off-pump coronary artery revascularization in multivessel disease: Experience of threee hundred cases. J Thorac Cardiovasc Surg 2000;119:221-9.

22) Karagöz HY, Sönmez B, Bakkaloğlu B et al. Coronary artery bypass grafting in conscious patient without endotracheal general anesthesia. Ann Thorac Surg 2000;70:91-6.