Abstract

Methods: Onehundredfour consecutive patients with various types of atherosclerotic diseases who admitted to our center for surgical intervention were included in this prospective study. Fifty-two atherosclerotic plaque specimens that were obtained from carotid arteries of the cases who had carotid endarterectomy constituted the study group and 52 specimens obtained from the macroscopically healthy regions of ascending aorta in cases who undergone coronary artery bypass grafting were the control group.

Results: Chlamydia pneumoniae DNA was detected in 16 (30.77%) of 52 atherosclerotic plaques and 1 (1.92%)of 52 macroscopically healthy ascending aorta wall specimens (p < 0.001). Helicobacter pylori DNA was detected in 9 (17.31%) of 52 atherosclerotic plaques and none of the controls (p = 0.003). Twenty-five of 52 plaques (48%) were positive either for Chlamydia pneumoniae or Helicobacter pylori.

Conclusion: Higher incidence of Chlamydia pneumoniae and Helicobacter pylori DNA in atherosclerotic plaques, compared to healthy vascular walls suggests that these microorganisms may play a role in the pathogenesis of atherogenesis.

Son yıllarda elde edilmiş veriler, duodenal ülser, kronik akciğer hastalığı (astma dahil) ve aterosklerotik hastalıklar gibi kronik inflamatuvar hastalıklarda bir veya birden fazla infeksiyöz ajanın nedensel rolü olabileceğini desteklemektedir [2]. Kronik inflamatuar hastalıklarda infeksiyöz ajanların nedensel rolü ve birlikteliği, halk sağlığı, tedavi ve korunma açısından oldukça önemlidir. Chlamydia pneumoniae (C. pneumoniae) ve Helicobacter pylori (H. pylori) ateroskleroz patogenezinde en çok sorumlu tutulan mikroorganizmalardır [3].

Bu çalışmada, karotis endarterektomi plaklarında ve sağlıklı asandan aort duvarı örneklerinde, polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) yöntemi ile C. pneumoniae ve H. pylori DNA’sı araştırıldı ve seroepidemiyolojik bulgular literatür bilgileri ile birlikte tartışıldı.

Methods

Haziran 2000 – Aralık 2001 tarihleri arasında, aterosklerotik hastalıkların cerrahisi için merkezimize başvuran ardışık 104 hasta çalışmaya dahil edildi. Çalışma hastanemiz etik komitesi tarafından onaylandı ve çalışma için tüm hastaların rızası alındı.

Karotis endarterektomi yapılan hastaların (n = 52; 36 erkek, 16 kadın; ortalama yaş 67.46 ± 7.84) karotis arterlerinden alınan aterosklerotik plaklardan elde edilen 52 örnek çalışma grubunu; koroner arter bypass greft operasyonu yapılan hastaların (n = 52; 38 erkek, 14 kadın; ortalama yaş 62.08 ± 8.62) makroskobik olarak sağlıklı görünen asandan aort bölgelerinden alınan 52 örnek ise kontrol grubunu oluşturdu. Çalışma grubundaki tüm hastalar semptomatikti ve karotis arter stenozu %70’in üzerinde idi. Her iki gruptaki hastaların operasyon öncesi demografik karakteristikleri ve hipertansiyon, diabetes mellitus, lipid profili, sigara alışkanlığı ve miyokard enfarktüsü gibi ateroskleroza ait risk faktörleri ve diğer medikal hikayeleri kayıt edildi (Tablo 1).

Çalışma ve kontrol gruplarındaki hastaların demografik verileri

Cerrahi Teknik

Çalışma grubundaki 40 hastaya yalnızca karotis endarterektomi, 12 hastaya ise hem karotis endarterektomi hem de koroner arter baypas greft operasyonu (9 hastada (%75) kardiyopulmoner bypass ile, 3 hastada (%25)ise atan kalpte) yapıldı. Eşzamanlı uygulanan bu girişimlerde, genel anestezi altında karotis endarterektomi yapıldıktan sonra, aorto-sağ atriyal kanülasyon ile kardiyopulmoner bypassa geçilip koroner arter bypass cerrahisi uygulandı. Yalnızca karotis endarterektomisi yapılan olgularda ise lokal anestezi tekniği kullanıldı. Lokal anestezi tekniği olarak, marcain (Bupivacaine Hidrochloride) ile servikal blokaj tercih edildi.

Kontrol grubundaki hastalara ise, aorto-sağ atriyal kanülasyonla kardiyopulmoner bypassta (n = 45 hasta, %86.53) veya atan kalpte (n = 7 hasta, %13.47) aortokoroner bypass greft operasyonu uygulandı.

Örnek Toplama

Tüm örnekler operasyon odasında steril koşullar altında alındı. Yaklaşık 0.5-1 cm büyüklüğündeki karotis arter ateroskleroz örnekleri, “Tris-EDTA buffer” içeren ependorf mikrosantrifüj tüplerine yerleştirildi. Ependorf tüpleri operasyon odasında etiketlendi. Mikrobiyolojik incelemeyi yapacak laboratuvar çalışanları, örneklerin hangi gruptan olduğu konusunda bilgilendirilmedi.

Örneklerin Transportu ve İşlenmesi

Tüm örnekler 24 saat içinde ve +4°C’de laboratuvara gönderildi. Vaskuler doku örneklerinin kalsifiye alanları çıkarıldı, kalan örnekler küçük parçalara (~25 mg) ayrıldı ve DNA ekstraksiyonu için işleme sokuldu. Tüm doku örnekleri, PCR için, “proteinase K (Sigma Chemical) digestion, phenol-chloroform extraction ve ethanol precipitation” ile işlendi. Birden fazla çözme-dondurma işleminden kaçınmak için, DNA ekstraktları, küçük miktarlara bölünerek saklandı.

PCR Amplifikasyonu DNA amplifikasyonları, her bir deoksinükleotid trifosfattan (dNTP) (Fermentas) 200 µM, her bir primerden 2 µM, 2 U Taq polymerase (Fermentas), 10 µM Tris-HCL, 50 µM KCl ve 1.5 µM MgCl₂ içeren 50 µl volümde yapıldı. Reaksiyon tüpleri ‘PTC-100 thermal cycler (MJ Research)’a yerleştirildi. Globulin primerleri internal pozitif kontrol olarak çalışmaya dahil edildi. Miks kontrolü olarak, iki pozitif ve iki negatif kontrol kullanıldı.

PCR yönteminin primer düzenleri, koşulları ve büyüklükleri C. pneumoniae için [4,5] Tablo 2’de ve H. pylori için [6] ise Tablo 3’te gösterildi. PCR ile C. pneumoniae’nin saptanması için 2 farklı PCR analizi 2 farklı primer seti kullanılarak yapıldı (Tablo 2). PCR, her bakteri için faklı günlerde olacak şekilde, herbir primer için en az iki kez yapıldı.

Amplifikasyon ürünleri, ‘ethidium bromide’ içeren %2 agaroz jelde elektroforez ile C. pneumoniae için 437 - 463 bp, H. pylori için ise 294 bp düzeyinde gösterildi. Doku hazırlanması, PCR amplifikasyonu ve elektroforez işlemleri, kontaminasyon riskinden kaçınmak için ayrı odalarda gerçekleştirildi.

Chlamydia pneumoniae PCR analizleri

Helicobacter pylori PCR analizleri

İstatistiksel analiz, SPSS 10.0 (Statistical Package for the Social Sciences, SPSS Inc, Chicago, IL, USA) ve MATLAB 6.0.88 Release 12 (MATrix LABoratory, The MathWorks, Inc, Boston, MA, USA) programları kullanılarak yapıldı. Veriler ortalama ± standart sapma olarak verildi. 0.05’in altındaki p değeri istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Çalışma ve kontrol gruplarının demografik verilerinin istatistiksel karşılaştırılmasında cinsiyet, sigara içme alışkanlığı, kronik obstrüktif akciğer hastalığı, koroner arter hastalığı, periferik arter hastalığı, hipertansiyon, hiperkolesterolemi, obezite, diabetes mellitus, transiyent iskemik atak öyküsü ve anstabil anjina pektoris için “bağımsız grup oranlarının karşılaştırılması” esasına dayanan “Likelihood Ratio testi” ve “Fisher’s Exact testi”, kolesterol düzeyleri için ise “bağımsız 2 grup ortalamasının karşılaştırılması” esasına dayanan “Independent-Samples T testi” ve kolesterol düzeylerinin varyanslarının homojenitesini kontrol etmek amacıyla da “Levene’s f testi” kullanıldı. Çalışma grubunda C. pneumonia ve H. pylori saptanan olguların sahip oldukları kişisel ve çevresel özelliklerinin mevcut olma olasılığı “Pearson Chi-Square testi” ve “Odds Ratio (OR) testi” ile araştırıldı. Hesaplanan OR değerlerinin anlamlılığı, %95 “Confidence Interval (CI; güven aralığı)” sınırları hesaplanarak test edildi ve “1” değerini içermeyen aralıklar istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi (p < 0.05). Mikrobiyolojik inceleme sonucu saptanan C. pneumonia ve H. pylori için risk etkenlerinin öneminin belirlenmesi amaçlandı ve C. pneumonia ve H. pylori pozitifliği “Dikotom” nominal “bağımlı değişken” olarak kabul edildiler. Cinsiyet, sigara, hipertansiyon, hiperkolesterolemi ve diabetes mellitus ise “kategorik bağımsız değişkenler” olarak regresyon analizine dahil edildi ve uygulanacak regresyon modelinin “Binary Lojistik Regresyon Analizi” olmasına karar verildi.

Results

Çalışma grubunda C. pneumoniae pozitifliği %30.77 (16 hasta) iken, H. pylori pozitifliği %17.31 (9 hasta) idi. Kontrol grubunda ise, C. pneumoniae %1.9 (1 hasta), H. pylori ise %0 oranında saptandı. Üç ay arayla sağ ve sol karotis endarterektomi yapılan bir hastanın, her iki karotis endarterektomi materyalinde de H. pylori pozitif saptandı. Bu hastaya ait risk faktörleri hipertansiyon, hiperkolesterolemi ve sigara idi.

C. pneumoniae pozitifliği açısından çalışma ve kontrol gruplarında elde edilen sonuçlar (sırasıyla %30.77 ve %1.9) arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı idi (p < 0.001 (2-yönlü), Pearson Chi-Square testi). H. pylori pozitifliği yönünden çalışma ve kontrol grupları arasındaki farka (sırasıyla %17.31 and %0) bakıldığında ise, sonuç yine istatistiksel olarak anlamlı bulundu [p = 0.003 (2-yönlü), Fisher’s Exact testi].

Mikrobiyolojik incelemelerinde C. pneumoniae ve H. pylori saptanan olguların sahip oldukları demografik özellikler incelendi ve bu özellikleri taşıma olasılıkları hesaplanarak Tablo 4’te gösterildi. Aterom plaklarında C. pneumoniae pozitif olan çalışma grubu hastalarının ortak özellikleri de Tablo 4’te özetlendi. Bu grupta C. pneumoniae saptanan olgularda koroner arter hastalığı bulunma olasılığı 42.8 kat, periferik arter hastalığı bulunma olasılığı 13.6 kat, obezite bulunma olasılığı ise 3.55 kat fazla bulundu ve bu değerler istatistiksel olarak anlamlı idi (p < 0.05). Kronik obstrüktif akciğer hastalığı 1.53 kat, hipertansiyon 2.58 kat, anstabil anjina pektoris 3.37 kat fazla olasılıkla görülmesine rağmen bu değerler istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı (p > 0.05). Diğer özellikler ise istatistiksel olarak anlamsız olasılıklarla düşük saptandı (p > 0.05). H. pylori pozitif olan hastaların ortak özellikleri de Tablo 4’te gösterildi. H. pylori saptanan olgularda koroner arter hastalığı bulunma olasılığı anlamlı olarak artmamıştı (OR = 0.11, p < 0.05). Kronik obstrüktif akciğer hastalığı 2.02 kat, periferik arter hastalığı 1.44 kat, obezite 1.44 kat ve anstabil angina pektoris 7.69 kat yüksek olasılıkla bulunmasına rağmen bu değerler istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı (p > 0.05). Diğer özellikler ise istatistiksel olarak anlamsız olasılıklarla düşük saptandı (p > 0.05). Olguların, varsayılan risk etkenlerinin C. pneumoniae ve H. pylori pozitifliğine etkilerinin analizinde ‘nominal bağımlı değişkenler’ C. pneumoniae ve H. pylori, ‘kategorik bağımsız değişkenler’ ise cinsiyet, sigara, hipertansiyon, hiperkolesterolemi ve diabetes mellitus olarak belirlendi; %95 CI değerleri ve risk etkenlerinin gerçekleşme olasılıkları C. pneumoniae ve H. pylori için ayrı ayrı hesaplandı. Yapılan analizlerde hiçbir risk etkeninin bu olasılıkları istatistiksel olarak anlamlı oranda arttırmadığı saptandı (Tablo 5).

Çalışma grubunda Chlamydia pneumoniae ve Helicobacter pylori saptanan hastaların demografik verileri

Çalışma grubu olgularının demografik özelliklerinin Chlamydia pneumoniae ve Helicobacter pylori pozitifliğine etkilerinin analizi

Resim 2. Chlamydia pneumoniae '16S rRNA geni' ve Helicobacter pylori 'glmM (Urease C) geni' amplifikasyon

Discussion

Son yıllarda aterosklerozda kronik bir inflamatuvar sürecin söz konusu olduğu güçlü kanıtlarla gösterilmiştir [7]. Ateroskleroz için bilinen klasik risk faktörleri ile kronik inflamasyon göstergeleri arasında bağlantı kurulamaması, bunların dışında faktörlerin söz konusu olabileceğini düşündürmüş ve duodenal ülserde olduğu gibi, kronik enfeksiyonun bu inflamasyona yol açabileceğini akla getirmiştir. Günümüzde ateroskleroz patogenezinde rolü olabileceği konusunda en çok incelenen mikroorganizmalar C. pneumoniae, H. pylori, sitomegalovirus ve periodontal infeksiyonlara yol açan bazı bakterilerdir [3]. Çalışmamızda, bu ajanlardan şu ana kadar en güçlü kanıtların yer aldığı C. pneumoniae ve ülkemizde yaygın olarak enfeksiyona yol açan H. pylori’nin aterosklerotik plaklardaki varlığı PCR yöntemi ile araştırıldı. Sıklıkla solunum yolları infeksiyonlarına yol açan C. pneumoniae’nin aterogenezde rol alan makrofajlar ve endotel hücreleri gibi hücrelere tropizm göstermesi nedeniyle ateroskleroz patogenezinde rolü olabileceği düşünülmektedir [8]. C. pneumoniae ve ateroskleroz arasında ilişki olabileceği ilk kez 1988 yılında Saikku ve arkadaşları [9] tarafından yapılan seroepidemiyolojik bir çalışma ile gösterildi. Bu çalışmadan sonra yapılan 25’den fazla seroepidemiyolojik çalışmanın büyük çoğunluğunda C. pneumoniae pozitifliği ile ateroskleroz arasında pozitif bir bağlantı bulundu [3]. Seroepidemiyolojik çalışmalardan sonra aterom plaklarında C. pneumoniae’nın varlığını gösteren patolojik ve mikrobiyolojik çalışmalar yapıldı [10,11].

İlk kez Shor ve arkadaşları [10], koroner arter aterom plaklarında PCR yöntemi ve elektron mikroskobisi ile C. pneumoniae varlığını gösterdi. Bu çalışmadan sonra PCR yöntemi kullanılarak yapılmış çalışmaların çoğunluğunda aterom plaklarında C. pneumoniae pozitifliği belirlenmekle birlikte, oranlar oldukça farklılık gösterdi [3]. Bazı çalışmalar, incelenen örneklerin tümünde C. pneumoniae pozitifliği olduğunu [11], bazıları ise hiç saptayamadıklarını [12] bildirdi. Bunun en önemli nedeni, PCR yöntemlerinin standardize olmamasıdır. Apfalter ve arkadaşları [13] tarafından yapılan bir çalışmada, 15 endarterektomi örneğinde 9 ayrı merkezde ayrı ayrı PCR yöntemi ile C. pneumoniae arandığı ve bu çalışma sonucunda laboratuarlar arası C. pneumoniae pozitiflik oranının %0-60 arasında gerçekleştiği bildirilmektedir. PCR ile yapılan deneylerde bu şekilde değişken sonuçlar alınmasının nedenleri C. pneumoniae’nin aterosklerotik lezyonlardaki dağılımının parçalı olması, incelenen ateromatöz dokunun yetersizliği, laboratuvar yöntemlerinin standart olmaması, aterom plaklarından C. pneumoniae DNA ekstraksiyonunun yapılamaması ve aterom plaklarında PCR inhibitörlerinin yer alması olarak ileri sürülmektedir [14].

C. pneumoniae PCR testlerinin standardizasyonunu sağlamak ve PCR ile C. pneumoniae belirlenmesini engelleyebilecek faktörleri ortadan kaldırabilmek amacıyla, “Center for Disease Control (CDC) of USA” ve “CDC of Canada” tarafından,

“C. pneumoniae deneylerinin standardizasyonu” adı altında bir rehber hazırlandı [15]. Çalışmamızda C. pneumoniae için örnek alma, transport, ekstraksiyon ve PCR işlemlerinde bu öneriler doğrultusunda hareket edildi ve bu rehberde standart metod olarak önerilen dört yöntemden ikisi [4,5] kullanıldı. Bu iki yöntem ile de C. pneumoniae pozitiflik oranı %30.77 olarak belirlendi. Ülkemizden kısa süre önce, yine 16S rRNA primerleri kullanılarak yapılan bir çalışmada da aterom plaklarında C. pneumoniae oranı %26 olarak bildirildi [16]. Çalışmamızda kullanılan diğer primerle Washington Üniversitesi’nden yapılmış bir çalışmada, karotis arter aterom plaklarında PCR ile C. pneumoniae pozitiflik oranı %24 olarak bildirilmiştir [17]. Arteryel örneklerden alınmış aterom plaklarında C. pneumoniae varlığını araştıran 30 çalışmanın genel olarak değerlendirildiği bir başka çalışmada, C. pneumoniae’nin PCR yöntemi ile pozitiflik oranı ortalama %25, normal vasküler dokularda ise %1 veya daha az oranda belirlendi [14]. Çalışmamızda karotis aterom plaklarında PCR ile belirlenen %30.77’lik pozitiflik oranı bu sonucu desteklemektedir.

Çalışmamızda, C. pneumoniae pozitif hastalarda koroner arter hastalığının ve periferik arter hastalığının var olma olasılıkları sırasıyla 42.8 ve 13.6 kat yüksek bulundu ve bu değerler istatistiksel olarak anlamlı idi. Bu bulgular, C. pneumoniae’nin aterosklerozdaki rolünün, sadece belli arterleri etkileyen lokal bir mekanizma ile değil, tüm arterlerin (koroner, periferik, karotis gibi) aterosklerozu ile sonuçlanan sistemik bir mekanizma ile olabileceğini düşündürmektedir. Literatürde de koroner arter, aort, karotis arteri, baziller arter ve renal arter aterosklerotik plaklarında PCR yöntemi ile C. pneumoniae gösterilmiştir [16,18,19]. Serolojik olarak C. pneumoniae ile ateroskleroz arasındaki bağlantının belirlenmiş olması ve mikrobiyolojik ve patolojik olarak C. pneumoniae’nin aterom plaklarında yer alması, C. pneumoniae enfeksiyonu ile ateroskleroz arasında kesin bir neden-sonuç ilişkisi olduğunu göstermemekte ve mikroorganizmanın aterom plaklarında “masum bulunma” olasılığını ekarte edememektedir. C. pneumoniae ile ateroskleroz arasında nedensel bir ilişkiyi gösterebilmek için hayvan deneyleri ve aterosklerotik hastalığı bulunan insanlarda antiklamidyal antibiyotiklerle tedavi çalışmaları yapıldı. Hayvan deneylerinde, C. pneumoniae infeksiyonunun aterosklerotik lezyonların gelişmesine yol açtığı ve antiklamidyal tedavinin bu lezyonların gelişimini büyük oranda engellediği gösterildi [20].

Aterosklerotik hastalığı bulunan insanlarda antiklamidyal antibiyotiklerle yapılan çalışmalarda farklı sonuçlar bildirildi. İlk kez Gupta ve arkadaşları [21] tarafından 1997 yılında, miyokard infartüsü geçirmiş 220 hastada azitromisin tedavisi uygulanmasının kardiyak olay riskini azalttığı gösterildi. Ancak bu küçük çalışmadan sonra yapılan ve sonuçları kısa süre önce açıklanan 7,700 hastalık “weekly intervention with zithromax (Azitromisin) for atherosclerosis and its related disorders (WIZARD)” çalışmasında [22,23], 3 aylık Azitromisin tedavisinin kardiyak olay riskinde plasebo ile karşılaştırıldığında %7’lik azalma gösterdiği, fakat bu azalmanın istatistiksel olarak anlamlı olmadığı bildirildi. 2003 yılında tamamlanması beklenen ve daha uzun süreli (1 yıllık) Azitromisin uygulanan “Azithromycin coronary events study (ACES)” çalışmasının [24] sonuçlarının bu konuyu daha büyük oranda aydınlatacağı düşünülmektedir. Ancak klinik çalışmaların sonuçlarının olumlu ya da olumsuz olması, C. pneumoniae’nin aterosklerozdaki rolü konusuna kesin bir yanıt veremeyecektir. Çünkü mikroorganizma verilen tedavi ile eradike edilemeyebilir veya C. pneumoniae aterogenezin başlangıç aşamasında söz konusu olabilir ki, bu da sekonder değil primer korumayı gündeme getirmekte ve aşı gereksinimini doğurmaktadır [3].

Ateroskleroz patogenezinde rol alabileceği düşünülen diğer bir mikroorganizma da H. pylori’dir. H. pylori gram negatif, spiral bir basil olup, duodenal ülserde nedensel bir rolü olduğu gösterilmiştir [2]. H. pylori ile ateroskleroz arasındaki bağlantıya dair, C. pneumoniae’da olduğu gibi güçlü kanıtlar henüz yoktur. Ancak, ülkemiz gibi H. pylori infeksiyon sıklığının %80’lerin üzerinde olduğu ülkelerde [25], bu konunun aydınlatılması büyük önem taşımaktadır. H. pylori ile ateroskleroz arasında ilişki olduğuna dair yapılmış çalışmaların çoğunluğu serolojiktir. Bu tür bir ilişki ilk kez 1994 yılında Mendall ve arkadaşları [26] tarafından bildirildi. Daha sonra yapılan yaklaşık 20 kadar serolojik çalışmanın bir kısmı bu çalışmayı desteklemiş olmakla birlikte [3], 1998 yılında Danesh ve arkadaşları [27] tarafından yapılan 18 çalışmanın meta-analizinde, H. pylori seropozitivitesi ile belli vasküler risk faktörleri arasında bir ilişki belirlenemediği ve daha önce bildirilen bu ilişkilerin rastlantısal olduğu ileri sürüldü. Ancak H. pylori infeksiyon sıklığının özellikle ülkemiz gibi gelişmekte olan ülkelerde çok yüksek olması, serolojik çalışmaların değerini azaltmaktadır. Çünkü yapılacak herhangi bir çalışmada kontrol grubunda da H. pylori seropozitivitesi %80’in üzerinde olacak ve hasta grubu ile karşılaştırma şansı olmayacaktır. Bu nedenle çalışmamızda, aterom plaklarında PCR yöntemi ile direkt H. pylori varlığı araştırıldı. Aterom plaklarında direkt H. pylori arayan literatürde bizim dışımızda toplam 8 çalışmaya ulaşılabildi [16,18,19,28-32]. Bu çalışmaların 4’ünde aterom plaklarında H. pylori varlığı belirlenemezken [18,28-30], diğer dört çalışmada ise H. pylori varlığı gösterildi [16,19,31,32]. Aterom plaklarında PCR yöntemi ile H. pylori belirlenememesinde C. pneumoniae’da olduğu gibi PCR ile ilgili standardizasyon problemlerinin rolü olabilir.

Çalışmamızda H. pylori belirlemek için kullanılan glmM (üreaz C) primeri, H. pylori’nin belirlenmesinde, günümüzdeki en spesifik primer olarak kabul edilmektedir [33]. Aterom plaklarında PCR yöntemi ile H. pylori belirlemiş olan çalışmalarda, pozitiflik oranı %22-51 arasında değişmektedir [16,30-32]. Bizim çalışmamızda da aterom plaklarında

H. pylori pozitiflik oranı %17.31 olarak saptanırken, sağlıklı damar dokularında %0 olarak belirlendi ve aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p = 0.003). Ayrıca 3 ay ara ile sağ ve sol karotis endarterektomi operasyonu uygulanan bir hastanın sağ ve sol karotisinden alınmış aterom plaklarının ikisinde de H. pylori pozitif bulunması, H. pylori’nin aterogenezde lokal değil, sistemik bir etki oluşturma olasılığını göstermektedir.

Sosyoekonomik seviyenin H. pylori infeksiyonları ile ilişkili olduğu bilinmektedir [34]. H. pylori pozitifliği saptanan bizimle birlikte toplam 5 çalışmanın 2’sinin ülkemizden [16], birinin de yine gelişmekte olan bir ülke olan Arjantin’den [31] bildirilmiş olması, H. pylori infeksiyon sıklığının %80’lerin üzerinde olduğu ülkelerde, bu mikroorganizmanın aterosklerozda rolü olabileceğini akla getirmektedir.

C. pneumoniae’da olduğu gibi, aterom plağında H. pylori’nin de belirlenmiş olması, aterosklerozla H. pylori arasında bir nedensellik olduğunu kesin olarak göstermemektedir. Böyle bir nedensellik ilişkisini araştırmak için kısa süre önce yapılan bir hayvan deneyinde, H. pylori’nin farelerde ateroskleroz yaratmadığı gösterildi [35]. Eldeki veriler, H. pylori’nin aterogenezdeki rolünü belirlemek için oldukça yetersizdir ve ileri deneysel ve klinik araştırmalara gereksinim vardır.

Dikkati çeken diğer bir konu, gerek C. pneumoniae’nin, gerekse H. pylori’nin eldeki verilere göre aterogenezde olmazsa olmaz bir faktör olmadığıdır. Çünkü bizim olgularımızda da olduğu gibi, yaklaşık %50 olguda bu mikroorganizmaların herhangi birine rastlanmadı. Bu durumda, söz konusu mikroorganizmaların ateroskleroz patogenezinde zorunluluk değil, kolaylaştırıcı faktör olma olasılığı yüksektir.

Sonuç olarak, çalışmamızda karotis arter aterom plaklarında, sağlıklı damar duvarına göre anlamlı derecede yüksek oranda C. pneumoniae ve H. pylori (C. pneumoniae için p < 0.001; H. pylori için ise p = 0.003) saptanması, ateroskleroz patogenezinde hem C. pneumoniae’nin, hem de H. pylori’nin rolü olabileceği düşüncesini desteklemektedir.

References

1) Wilson PW, D’Agostino RB, Levy D, Belanger AM, Silbershatz H, Kannel WB. Prediction of coronary heart disease using risk factor categories. Circulation 1998;97:1837-47.

2) Cassel GH. Infectious causes of chronic inflammatory disease and cancer. Emerg Infect Dis 1998;4:475-87.

3) Muhlestein JB. Chronic infection and coronary artery disease. Med Clin North Am 2000;84:123-48.

4) Campbell LA, Perez Melgosa M, Hamilton DJ, Kuo CC, Grayston JT. Detection of Chlamydia pneumoniae by polymerase chain reaction. J Clin Microbiol 1992;30:434-9.

5) Gaydos CA, Quinn TC, Eiden JJ. Identification of Chlamydia pneumoniae by DNA amplification of the 16S rRNA gene. J Clin Microbiol 1992;30:796-800.

6) Bickley J, Owen RJ, Fraser AG, Pounder RE. Evaluation of the polymerase chain reaction for detecting the urease C gene of Helicobacter pylori in gastric biopsy samples and dental plaque. J Med Microbiol 1993;39:338-44.

7) Haverkate F, Thompson SG, Pyke SD, Gallimore JR, Pepys MB. Production of C-reactive protein and risk of coronary events in stable and unstable angina. European Concerted Action on Thrombosis and Disabilities Angina Pectoris Study Group. Lancet 1997;349:462-6.

8) Saikku PA. Chlamydia. In: Armstrong D, Cohen J, eds. Infectious Disease. London: Mosby, 1999:1-7.

9) Saikku P, Leinonen M, Mattila K, et al. Serological evidence of an association of a novel Chlamydia, TWAR, with chronic coronary heart disease and acute myocardial infarction. Lancet 1988;2:983-6.

10) Shor A, Kuo CC, Patton DL. Detection of Chlamydia pneumoniae in coronary arterial fatty streaks and atheromatous plaques. S Afr Med J 1992;82:158-61.

11) Juvonen J, Juvonen T, Laurila A, et al. Demonstration of Chlamydia pneumoniae in the walls of abdominal aortic aneurysms. J Vasc Surg 1997;25:499-505.

12) Paterson DL, Hall J, Rasmussen SJ, Timms P. Failure to detect Chlamydia pneumoniae in atherosclerotic plaques of Australian patients. Pathology 1998;30:169-72.

13) Apfalter P, Blasi F, Boman J, et al. Multicenter comparison trial of DNA extraction methods and PCR assays for detection of Chlamydia pneumoniae in endarterectomy specimens. J Clin Microbiol 2001;39:519-24.

14) Kuo C, Campbell LA. Detection of Chlamydia pneumoniae in arterial tissues. J Infect Dis 2000;181(Suppl 3):432-6.

15) Dowell SF, Peeling RW, Boman J, et al. Standardizing Chlamydia pneumoniae assays: Recommendations from the centers for disease control and prevention (USA) and the laboratory centre for disease control (Canada). Clin Infect Dis 2001;33:492-503.

16) Farsak B, Yıldırır A, Akyön Y, et al. Detection of Chlamydia pneumoniae and Helicobacter pylori DNA in human atherosclerotic plaques by PCR. J Clin Microbiol 2000;38:4408-11.

17) Jackson LA, Campbell LA, Kuo CC, Rodriguez DI, Lee A, Grayston JT. Isolation of Chlamydia pneumoniae from a carotid endarterectomy specimen. J Infect Dis 1997;176:292-5.

18) Blasi F, Denti F, Erba M, et al. Detection of Chlamydia pneumoniae but not Helicobacter pylori in atherosclerotic plaques of aortic aneurysms. J Clin Microbiol 1996;34:2766-9.

19) Rassu M, Cazzavillan S, Scagnelli M, et al. Demonstration of Chlamydia pneumoniae in atherosclerotic arteries from various vascular regions. Atherosclerosis 2001;158:73-9.

20) Fong IW. Antibiotics effects in rabbit model of Chlamydia pneumoniae-induced atherosclerosis. J Infect Dis 2000;181(Suppl 3):514-8.

21) Gupta S, Leatham EW, Carrington D, Mendall MA, Kaski JC, Camm AJ. Elevated Chlamydia pneumoniae antibodies, cardiovascular events, and azitromisin in male survivors of myocardial infarction. Circulation 1997;96:404-7.

22) Dunne MW. Rationale and design of a secondary prevention trial of antibiotic use in patients after myocardial infarction: The WIZARD (weekly intervention with zithromax [Azitromisin] for atherosclerosis and its related disorders) trial. J Infect Dis 2000;181(Suppl 3):572-8.

23) O’Connor C, Dunne MW. Weekly intervention with zithromax (Azitromisin) for atherosclerosis and its related disorders’ (WIZARD) trial. First large-scale study of antibiotic potential in reducing cardiovascular events. March 18 2002: www.pfizer.com/pfizerinc/about/press/ zithromaxrelease0318.html.

24) Grayston JT. Secondary prevention antibiotic treatment trials for coronary artery disease. Circulation 2000;102:1742-3.

25) Özden A, Dumlu S, Özkan H ve ark. Transmission of Helicobacter pylori. Gastroenteroloji 1994;5:441-5.

26) Mendall MA, Goggin PM, Molineaux N, et al. Relation of Helicobacter pylori infection and coronary heart disease. Br Heart J 1994;71:437-9.

27) Danesh J, Peto R. Risk factors for coronary heart disease and infection with Helicobacter pylori: Meta-analysis of 18 studies. Br Med J 1998;316:1130-2.

28) Malnick SD, Goland S, Kaftoury A, et al. Evaluation of carotid arterial plaques after endarterectomy for Helicobacter pylori infection. Am J Cardiol 1999;83:1586-7.

29) Danesh J, Koreth J, Youngman L, et al. Is Helicobacter pylori a factor in coronary atherosclerosis? J Clin Microbiol 1999;37:1651.

30) Radke PW, Merkelbach-Bruse S, Messmer BJ, et al. Infectious agents in coronary lesions obtained by endartherectomy: Pattern of distribution, coinfection, and clinical findings. Coron Artery Dis 2001;12:1-6.

31) Ameriso SF, Fridman EA, Leiguarda RC, Sevlever GE. Detection of Helicobacter pylori in human carotid atherosclerotic plaques. Stroke 2001;32:385-91.

32) Kowalski M. Helicobacter pylori (H. pylori) infection in coronary artery disease: Influence of H. pylori eradication on coronary artery lumen after percutaneous transluminal coronary angioplasty. The detection of H. pylori specific DNA in human coronary atherosclerotic plaque. J Physiol Pharmacol 2001;52(Suppl 1):3-31.

33) Lu JJ, Perng CL, Shyu RY, et al. Comparison of five PCR methods for detection of Helicobacter pylori DNA in gastric tissues. J Clin Microbiol 1999;37:772-4.

34) Megruad F, van Loon FPL, Thijsen SFT. Curved and spiral bacilli. In: Armstrong D, Cohen J, eds. Infectious Disease. London: Mosby, 1999;1-14.

35) Mach F, Sukhova GK, Michetti M, Libby P, Michetti P. Influence of Helicobacter pylori infection during atherogenesis in vivo in mice. Circ Res 2002;90:E1-4.