Methods: A total of 316 patients, who had undergone Dacron or Polytetrafluoroethylene (PTFE) bypass grafting from 1990 to 2000 were enrolled in the study. Of those, 8 (2.5%) were female, 308 patients (97.5%) were male and mean age was 61 ± 9.2 years (range 28 to 72 years). One hundred and thirty-four prosthetic grafts (42.5%) were Dacron and 182 (57.5%) were PTFE. The bypass procedure was performed because of aneurysms in 105 patients (33.2%) and atherosclerotic occlusive disease in 211 patients (66.7%). The occlusion and infection rates (1 month after postoperatively) were investigated with regard to the graft type and replacement localization.
Results: All of the patients were followed up for an average of 6 ± 3.1 years (range 2 to 12 years). Three patients (0.9%) died perioperatively. Among the patients who underwent Dacron grafting 18 (13.4%) had graft occlusion, and 11 (8.2%) had graft infection. Whereas, 12 (6.6%) of the patients who underwent PTFE grafting had graft occlusion and 11 (6%) had graft infection. In Dacron group, occlusion and reoperation rate was 18 (13.4%) and graft infection rate was 11 (8.2%), and in PTFE group, the graft occlusion rate was 12 (6.5%) and infection rate was 11 (6%). The patients who had femoro-popliteal and extra-anatomic (femoro-femoral) bypass Dacron grafting had occlusions, 4 (80%) and 2 (66%) respectively (p < 0.05).
Conclusion: Long-term occlusion and graft infection rate are less encountered in the patients who had PTFE bypass grafting compared to the ones who had Dacron grafting. Especially, secondary occlusion rate are significantly less seen in the femoro-popliteal and extra-anatomic femoro-femoral position.
Vasküler cerrahide greft kullanımı ilk defa 1913de Pringleın 2 hastaya ven grefti kullandığını rapor etmesi ile başlamıştır [4]. Tüm bu gelişmelere rağmen vasküler cerrahinin hızlı ilerleme gösterme dönemi bypass prosedürü ve prostetik greftlerin kullanıma girmesi ile başlamıştır ve son 40-50 yıldır prostetik vasküler greft üretim teknolojisindeki hızlı ilerlemelerden sonra en verimli dönemine girmiştir. Prostetik greft cinsi olarak halen en sık kullanılan malzeme cinsi Dacron ve Polytetrafluoroethylene (PTFE) greftlerdir.
 | Prostetik vasküler greft çeşitleri ve uygulama şekilleri. |
 | Cerrahi endikasyon ve greft ilişkisi. |
 | Komplikasyonlar ve greft cinsleri ile ilişkisi. |
Greft cinslerine göre yaş gruplarının farklılığı Mann-Whitney U testi ile karşılaştırıldı. Greft uygulama pozisyonuna göre greft oklüzyonu ve sekonder oklüzyon oranları Kaplan-Meier analizi ile araştırıldı. Aorto-iliyak ve aorto-femoral pozisyonlarda greft oklüzyonu ve greft cinsi ilişkisi Ki-Kare testi ile karşılaştırıldı. P < 0.005 anlamlı kabul edildi.
Küçük çaplı arteriyel rekonstrüksiyonlarda otojen ven grefti en uygun yöntem olarak görülürken, büyük çaplı arterlerde ortaya çıkan aterosklerotik tıkayıcı hastalıkta veya anevrizmatik değişikliklerde ven grefti kullanılamaz [14,15]. Bu tür hastalıklarda prostetik vasküler greftler kullanmak zorunludur. Hastaya uygulanacak bypass prosedüründe anatomik pozisyona göre greft seçimi önemlidir. Aortik cerrahide Dacron greftler yeğlenirken orta çaplı arteriyel cerrahide (inguinal ve infrainguinal bölge) PTFE greftler tercih edilmektedir [16-18]. Bizim çalışmamızdan çıkan sonuca göre proksimal ucu aort ve iliyak arterler gibi yüksek basınçlı ve fazla hacimli kan taşıyan damarlarda yapılan bypasslarda uzun dönemde oklüzyon oranlarında Dacron ve PTFE greftler arasında anlamlı fark gözlenmezken, femoro-popliteal gibi basıncı ve debisi düşük akım formuna sahip ve ekstremitenin hareketli yerlerine yapılan bypasslarda PTFE greftlerin geç dönem stenoz oranlarının Dacron greftlere göre anlamlı derecede daha düşük olduğu bulunmuştur. Benzer sonuçlar ekstra-anatomik femoro-femoral bypass gibi akım debisi ve basıncı düşük, kan akım aerodinamiğinin değiştiği bypass prosedüründe de gözlenmiştir. Bizim kullandığımız PTFE greftler helezon ringli greftlerdir, bu yapı greftin dışardan bası ile trombozunu önlemektedir.
Bizim çalışmamızda run-off kötü olan hastalara greft uygulaması yapılmamıştır ve distal vasküler yatağın yetersizliğine bağlı oklüzyon tespit edilmemiştir. Oklüzyon olan hastalarda operasyonda yapılan gözlemde oklüzyonların çoğunun anastomoz hattında oluşan intimal hiperplaziye sekonder olarak geliştiği gözlenmiştir. Reoperasyon yapılan hastalarda run-off yetersizliği ve buna bağlı oklüzyon tespit edilmemiştir.
İntimal hiperplazi gelişimi en sık popliteal anastomoz hattında ve kullanılan greft çapı ile popliteal arter çapının birbirinden greft lehine çok farklı olduğu hastalarda geliştiği görülmüştür. Anastomoz hattında gelişen intimal hiperplaziyi önlemek için distal vasküler yatağın normal olması, greft çapının popliteal arter çapına uygun seçilmesi, anastomoz şeklinin kan akım formunu bozmayacak, türbülans akım oluşturmayacak şekilde uç-yan yapılması ve damar çapına uygun kalınlıkta sütür materyali kullanılarak four-stay sütür tekniği ile anastomoz yapılması önerilmektedir [19,20]. Örneğin abdominal aort için 3/0, femoral arter için 5/0-6/0 ve daha distal arterler için 7/0 nonabsorbable sütürlerin kullanılması uygundur [20]. Anastomoz için yapılacak arteriyotominin büyük ve orta çaplı arterlerde elips olması tercih edilirken, küçük çaplı arterlerde anastomoz hattını genişletebilmek için dikdörtgen şeklinde arteriyotomi tercih edilmelidir [19,20].
Aorto-bifemoral greftlerde oklüzyon oranlarının yaklaşık yarısının ve eğer greftin tek bacağı oklüde ise bunların hemen tümünde bifurkasyonda greftin bir bacağının king yapmasına bağlı oklüzyon geliştiği tespit edilmiştir. Bu tür komplikasyonlar muhtemelen cerrahi tekniğe ait komplikasyonlardır ve bunların önlenmesi için greftin her iki bacağının eşit basınçta gerilmesine özen gösterilmeli veya stratch teknoloji ile üretilmiş PTFE greft kullanılmalıdır.
Tüm bu sonuçlar irdelendiğinde erken komplikasyon ve buna bağlı reoperasyon oranları Dacron ve PTFE uygulanan greftlerde anlamlı farklılık yaratmazken geç dönem komplikasyonların Dacron greft kullanılan hastalarda PTFE greft kullanılan hastalardan daha yüksek oranda ortaya çıktığı tespit edilmiştir. Bu değerler geç dönem komplikasyonların Dacron greft kullanılan hastalarda greft oklüzyonlarının greft uygulama pozisyonuna göre femoro-popliteal pozisyonda 4 (%80), femoro-femoral ekstra-anatomik pozisyonda da 2 (%66.6) olarak bulunurken, aynı lokalizasyonda PTFE greftlerde bu oranlar sırası ile %6 ve %11 olarak bulunmuştur. Benzer şekilde greft enfeksiyon oranları Dacron greftlerde 11 (%8.2) iken, PTFE greftlerde 11 (%6) olarak bulunmuştur.
Sonuç olarak Dacron ve PTFE prostetik vasküler greft kullanılan hastalarda erken dönem komplikasyonlarda anlamlı bir farklılık gözlenmezken, geç dönem komplikasyonlarda (greft oklüzyonu ve enfeksiyonu) femoro-popliteal ve femoro-femoral ekstra-anatomik pozisyonlarda uygulanan Dacron greftlerin PTFE greftlere göre daha büyük oklüzyon ve enfeksiyon oranına sahip oldukları sonucu bulunmuştur. Abdominal aort ve iliyak arter düzeyinde yapılan girişimlerdeki stenoz oranlarında her iki greft arasında belirgin farklılık görülmemiştir. Femoral arter ve daha distalindeki küçük çaplı arterlerde ve ekstremitenin hareketli bölgelerindeki arteriyel girişimlerde prostetik greft kullanılması gerektiğinde ringli PTFE greftler tercih sebebi olmalıdır.
 | Geç oklüzyonların greft cinsi ve uygulama şekillerine göre dağılımı. |
 | Sekonder oklüzyon oranlarının greft cinsine göre dağılımı. |
Grafik 1. Primer ve sekonder oklüzyon oranlarının greft cinsine göre dağılımı.
Greft enfeksiyonları irdelendiğinde 11 Dacron, 11 PTFE greft kullanılan toplam 22 hastada (%6.96) greft enfeksiyonu tespit edildi. Enfeksiyon oranı Dacron greftlerde 11 (%8.2) iken, PTFE greftlerde 11 (%6) olarak bulundu. Greft enfeksiyon oranının Dacron greftlerde anlamlı olarak daha yüksek olduğu belirlendi (p < 0.05).
1) Haimovici H. An historic overview of vascular surgery:
Past record and new trends-a vision for the 1990s. In:
Haimovici H, ed. Vascular Surgery. Masschusetts:
Blackwell Science, 1996:1-7.
2) Dotter CT, Judkins MP. Transluminal treatment of
arteriosclerotic obstruction. Description of a new technic
and a preliminary report of its application 1964. Radiology
1989;172:904-20.
3) Kempczinski FR. Vascular conduits: An overview. In :
Rutherford RB, ed. Vascular Surgery. Philadelphia: WB
Saunders Company, 2000:527-31.
4) Pringle JH. Two cases of vein grafting for the meintanence
of a direct arterial circulation. Lancet 1913;1:1975.
5) Voorhess AB Jr, Jaretzki A III, Blakemore AH. The use of
tubes constructed from vinyon N cloth in bridging arterial
defects. Ann Surg 1952;135:332.
6) Brewster DC. Prosthetic grafts. In: Rutherford RB, ed.
Vascular Surgery. Philadelphia: WB Saunders Company,
2000:559-79.
7) Sauvage LR. Biologic behavior of grafts in arterial system.
In: Haimovici H, ed. Vascular Surgery. Massachusetts:
Blackwell Science, 1996:159-88.
8) Urayama H, Katada S, Kasashima F, Tanaka Y, Kawasuji K,
Watanabe Y. Plasminogen activators, matrix
metalloproteinases and their inhibitors in implanted
vascular prostheses. Eur J Vasc Endovasc Surg
2000;20:501-7.
9) Tai NR, Salacinski HJ, Edwards A, Hamilton G,
Seifalian AM. Compliance properties of conduits used in
vascular reconstruction. Br J Surg 2000;87:1516-24.
10) Pasquinelli G, Freyrie A, Preda P, Curti T, DAddato M,
Laschi R. Healing of prosthetic arterial grafts. Scanning
Microsc 1990;4:351-62.
11) Brothers TE, Graham LM, Till GO. Systemic effects of
prosthetic vascular graft implantation. Surgery
1988;104:375-82.
12) Vohra R, Thomson GJ, Carr HM, Sharma H. Comparison
of different vascular prostheses and matrices in relation to
endothelial seeding. Br J Surg 1991;78:417-20.
13) Tiwari A, Salacinski H, Seifalian AM, Hamilton G. New
prostheses for use in bypass grafts with special emphasis
on polyurethanes. Cardiovasc Surg 2002;10:191-7.
14) Bergamini TM, Towne JB, Bandyk DF, Seabrook GR,
Schmitt DD. Experience with in situ saphenous vein
bypasses during 1981 to 1989: Determinant factors of long-
term potency. J Vasc Surg 1991;13:137-47.
15) Ruckert RI, Settmacher U, Kruger U, Scholz H.
Femorodistal PTFE bypass grafting for severe limb
ischaemia: Results of a prospective clinical study using a
new distal anastomotic technique. Eur J Vasc Endovasc
Surg 2000;20:51-6.
16) Abbott WM. Prosthetic above-knee femoral-popliteal
bypass: Indications and choice of graft. Semin Vasc Surg
1997;10:3-7.
17) Patterson RB, Fowl RJ, Kempezinski RF, Gewitz R,
Shukla R. Preferential use of PTFE for above-knee
femoropopliteal bypass grafts. Ann Vasc Surg
1990;4:338-43.
18) Prendiville EJ, Yeager A, ODonnell TF, et al. Long-term
results with above-knee popliteal expanded
polytetrafluoroethylene graft. J Vasc Surg 1990;11:517-24.
Turkish Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery published orginal papers on topics in cardiovascular surgery, cardiovascular anesthesia,cardiology and thoracic surgery. These encompass all relevant clinical, surgical and laboratory specialities, editorials, current and collective reviews, tecnical knowhow papers, case reports, "How to Do It" papers. All copyrights of the articles that published or will be published belongs to Turkish Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery and without permission of editorial board whole articles or any part of articles table pictures and graphics could not be published. Turkish Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery is indexed by Science Citation Index - Expanded (SCIE)
Editor of the Journal of Turkish Thoracic and Cardiovascular Surgery
Ataşehir Mah. Ataşehir Bulvarı 48 Ada Mimoza 2-2 K:2 D:6 Ataşehir - İSTANBUL - TURKEY
Phone: +90 216 456 14 54 | GSM: 0549 456 14 54 | e - Mail : dergi@tkdcd.org
www.tkdcd.org
){kind=link}
){kind=link}
){kind=link}
){kind=link}
){kind=link}
){kind=link}