SURGICAL APPROACH IN MYOCARDIAL BRIDGING : Supracoronary Myotomy

Ergun DEMİRSOY, Harun ARBATLI, Mehmet ÜNAL, Selim TANSAL, Naci YAĞAN, Kubilay KORKUT, Mehmet ÖZKÖKELİ, Deniz ŞENER, Bingür SÖNMEZ

Kadir Has Üniversitesi, Tıp Fakültesi,Florence Nightingale Hastanesi, Kalp Damar Cerrahisi Anabilim Dalı, İSTANBUL

Abstract

Purpose:

Myocardial bridging is usually a benign anomaly which rarely needs surgical intervention. In this study, patients operated for myocardial bridging were evaluated retrospectively.

Materials and Methods:

Between 1990 - 2000, seven male patients with mean age of 46.42 + 11.08 (28.00-60.00) were operated for myocardial bridging. Simple supracoronary myotomy was performed in three patients while additional coronary bypasses were done in the others.

Results:

There were no morbidity or mortality after operation and all patients had symptomatic relief and excellent functional capacity in 4 months to 9 years of follow up.

Conclusion:

Supracoronary myotomy should be the method of choice in patients with myocardial bridging which has 51-100 % compression on the artery and nonresponsive to the medical treatment.

Abstract

Kalp kası bandı, normalde yüzeyel seyreden önemli bir epikardiyal koroner arterin bir segmentinin miyokard içinde bulunmasıdır. Sıklıkla klinik önemi olmayan doğumsal bir anomali olarak karşımıza çıkmakla birlikte, bazı hastalarda kararsız anjina pektoris, şiddetli aritmiler, miyokard infarktüsü ve ani ölüme yol açabilmektedir [1-4]. En sık sol ön inen koroner arterin orta segmentinde görülür [5]. Anjiografik olarak % 0,5 ile 2,5 oranında rastlanmasına rağmen, nekropsi çalışmalarında %15-85 arasında görüldüğü bildirilmiştir. Aradaki büyük farklılığın bu doğumsal anomali tanısında anjiografinin yeterince duyarlı olamamasından kaynaklandığı düşünülmektedir [6,7].

Bu patoloji ilk kez 1922'de Grainicianu tarafından tanımlanmıştır; sol ön inen koroner arterde sistol sırasında oluşan geçici oklüzyonun ilk radyolojik görüntüleri 1960 yılında Portman ve Iwig tarafından yayınlanmış; ilk cerrahi girişim ise 1975 yılında Jean-Paul Binet tarafından yapılmıştır [8]. Ender rastlanmasına ve çoğu kez medikal tedavi ile semptomların giderilmesine karşın, klinikte cerrahi girişim gerektiren hastalar da karşımıza çıkmaktadır. Kalp kası bandında cerrahi yöntem olarak öncelikle uygulanan, suprakoroner miyotomi yaparak sağlanan dekompresyondur ve bu yöntem ile mükemmel sonuçlar bildirilmiştir [9-11]. Koroner bypass cerrahisinde, rutin olarak yapılan koroner arter diseksiyonundan farklı bir işlem olmamasına rağmen, adale içinde seyreden bir koroner arterin duvarının nispeten ince olması nedeniyle, diseksiyon sırasında kolayca yaralanabilir. Ayrıca sağ ventrikülün açılabilmesi ve geç dönemde sol ventrikül anevrizması gelişebilmesi olasıdır [12].

Methods

Hastane'mizde 1990 - 2000 tarihleri arasında miyokardiyal bridge tanısı ile toplam 7 hastaya cerrahi müdahale uygulandı. Hastaların yaşları ortalaması 46.42 + 11.08 (28.00-60.00) olup, tümü erkek idi. Hastaların üçü kararsız, dördü ise kararlı anjina yakınmaları ile hastaneye başvurmuşlardı. Yapılan anjiografik tetkiklerde hastaların üçünde ön inen koroner arterde kalp kası bandı bulunmasına rağmen koroner arterler normal iken, diğer üçünde ise beraberinde aterosklerotik koroner arter lezyonları mevcuttu (Resim 1). Bu hastaların hepsi yeterli düzeyde medikal tedavi görmüş olmalarına rağmen yakınmaları devam etmiş, efor testi yada talyum sintigrafisinde iskemi saptanmıştı. Ayrıca 28 yaşında olan hastada atrioventriküler tam blok vardı ve bu nedenle betabloker ve kalsiyum antagonisti tedavisi uygulanması mümkün değildi.

Yapılan anjiografik tetkikte ön inen koroner arterde saptanan kalp kası bandının, sistol sırasında damar lümeninde yaklaşık % 90 oranında daralma yaptığı görülmektedir.

Cerrahi girişimler rutin kardiyopulmoner bypass, orta derecede hipotermi (32ºC nazofarenjial ısı) ve kardioplejik arrest (kan kardioplejisi) ile yapıldı. Ön inen koroner arterin, distalde kolayca görülebildiği (yüzeye çıktığı) bölgeden başlayarak, proksimalde tekrar yüzeye çıktığı bölgeye kadar olan koroner damar segmenti üzerindeki adale bandı kesilerek miyotomi yapıldı. Divizyon yapılan kalp adalesinin uzunluğu 3 ile 6 cm arasında değişiyordu (Resim 2). Hastalarımızın tümünde ön inen koroner artere suprakoroner miyotomi yapılırken, aterosklerotik lezyon tespit edilen iki hastada ön inen dala, bir hastada sağ ve sirkumfleks artere bypass yapılmıştır. AV tam blok bulunan hastaya ameliyat öncesi geçici, ameliyat sonrası ise kalıcı pacemaker uygulanmıştır (Tablo 1). Bir hastada koroner arterin diseksiyonu sırasında açılan sağ ventrikül, koroner arterin altından geçirilen perikard yamalı matris dikişlerle onarıldı.

Ön inen koroner arterin, distalde kolayca görülebildiği (yüzeye çıktığı) bölgeden başlayarak, proksimalde tekrar yüzeye çıktığı bölgeye kadar olan koroner damar segmenti üzerinde bulunan adale bandı yaklaşık 6 cm uzunluğunda kesilerek miyotomi yapılmıştır.

Miyokardiyal kas köprüsü nedeniyle opere edilen hastaların özellikleri ve sonuçları.

Methods

Results

Ameliyat sonrası dönemde mortalite ve morbidite saptanmadı. Dört ay ile 9 yıl arasında değişen takiplerinde tüm hastaların asemptomatik olduğu (NYHA I) ve normal günlük aktivitelerini sürdürdükleri belirlendi. Hastaların tümüne yapılan treadmill testi negatif bulunmuş, 3 hastaya kontrol amaçlı anjiografik tetkik yapılmıştır. Sadece suprakoroner miyotomi yapılan iki hastaya ameliyattan iki ay sonra yapılan koroner anjiyografide suprakoroner miyotomi yapılan ön inen koroner arter bölgesinde hiçbir adale baskısı saptanmamış (Resim 3), aortokoroner bypass ameliyatı uygulanan diğer hastada 3 yıl sonra yapılan kontrol anjiografide de greftlerin açık olduğu saptanmıştır.

Ön inen koroner artere suprakoroner miyotomi yapılan hastaya, ameliyattan iki ay sonra yapılan koroner anjiyografide suprakoroner miyotomi yapılan bölgede hiçbir adale baskısı olmadığı görülmektedir.

Results

Discussion

Major koroner arterlerin intramural seyretmesi, özellikle erkeklerde sık rastlanan bir anomali olmasına rağmen, fonksiyonel bir daralmaya nadiren yol açmaktadır [5]. Kalp kası bandına bağlı oluşan iskeminin patofizyolojisi tam olarak anlaşılamamıştır. Ancak iskemik değişikliklerin esas olarak, sistolik kompresyonun derecesi ve diyastolik doluş süresine bağlı olduğu ve nabız dakika sayısının arttığı durumlarda diyastol süresinin kısalmasının koroner perfüzyonun daha da bozulmasına yol açtığı bilinmektedir ( Şekil 1 ) [13].

Kalbin sistol ve diastol sürelerinin kalp hızı ile ilgisi: Nabız dakika sayısının arttığı durumlarda diyastol süresi kısalarak, koroner perfüzyonun azalmasına yol açmaktadır.

Kramer ve arkadaşları [2], anjiografik olarak kalp kası bandı tespit edilen hastaları sistolik kompresyonun derecesine göre 3 gruba ayırmışlardır:
Birinci Grup : Miyokardiyal kompresyon %0-30 arasında olan hastalar,
İkinci Grup : Miyokardiyal kompresyon %31-50 arasında olan hastalar,
Üçüncü Grup : Miyokardiyal kompresyon %51-100 arasında olan hastalardır.
Birinci guruptaki hastalarda EKG, treadmill ve egzersizli talyum sintigrafilerinde iskemiye rastlanmazken, ikinci guruptaki hastaların %25'inde EKG'de iskemiyi düşündüren değişiklikler gözlenmiş fakat stres talyum çalışmaları normal bulunmuştur. Üçüncü gurupta ise hastaların %30'unda EKG değişikliğine rastlanırken, %33'ünde ise stres talyum testleri pozitif olarak tespit edilmiştir.

Schwarz ve arkadaşlarının intrakoroner doppler ve kantitatif anjiografik bulgularla yaptıkları çalışmada, istirahatte kalp kası bandı bölgesinde ölçülen intrakoroner kan akım hızının, proksimal ve distal bölgeye göre daha fazla olduğunu görmüşlerdir [14]. Bu farkın, atrial pacing uygulaması sırasında daha da arttığını gözlemlemişlerdir. Bu çalışmada sistol sırasında oluşan daralmanın, erken diyastolde devam ettiğini ve hatta middiyastolik fazda halen %30 darlığın devam ettiğini tespit etmişlerdir. Bu yüzden kalp kası bandı nedeniyle oluşan asıl hemodinamik bozukluğun sistol sırasında oluşan darlığın, erken ve middiyastolik faza kadar devam etmesi olduğu kabul edilmiştir.

Bizim hastalarımızın tümü grup 3'te olup, sistol sırasında meydana gelen darlık en az %75 ve üzerinde idi. Kararlı anjinası olan hastalarımıza uygulanan treadmill veya egzersizli talyum sintigrafilerinde iskemik değişiklikler saptandı.

Kalp kası bandına bağlı anjina yakınmaları olan hastaların tıbbi tedavisinde kullanılan ß-bloker ajanlar ve kalsiyum antagonistleri kalp hızında ve miyokard kontraktilitesinde azalmaya neden olarak etki göstermektedir. Nitratlar koroner duvar tansiyonunu düşürerek semptomları arttıracağı için kullanılması önerilmemektedir [9-16].

Kalp kası bandının diğer bir tedavi şekli de stent uygulamalarıdır [17-18]. Ancak, ince cıdarlı bir damarda ve dinamik bir bölgede yapılan bu uygulamalar sırasında ortaya çıkan perforasyon, akut trombüs gibi akut komplikasyonlar bu metodların kullanımını sınırlamıştır [19-20].

Daralmaya neden olan kalp kası bandının kesilmesi sırasında en sık rastlanan komplikasyonlar; intramural koroner arterin yaralanması ve sağ ventrikülün açılmasıdır [21]. Bu tür komplikasyonlar basit cerrahi yöntemler ile kolayca çözümlenebilmektedir. Kalp kası bandı olup üçüncü gurupta bulunan hasta semptomatikse ve bu semptomlar etkin tıbbi tedaviye rağmen devam ediyor ve efor testi veya eforlu talyum sintigrafisinde iskemi tespit edilmişse suprakoroner miyotomi tercih edilmesi gereken bir yöntemdir. Bu hastalarda uygulanan supraarteryel miyotominin mortalite ve morbiditesi son derece düşük olup, mükemmel fonksiyonel sonuçlar vermektedir.

Discussion