Methods: Between April 1990 and October 2002, 21 consecutive patients underwent surgical repair of post-MI VSD. Group 1 consists 12 patients who were alive postoperatively, and Group 2 consists 9 patients who died. All patients were evaluated by echocardiography, and cardiac angiography and catheterization were performed on 18 patients. We studied preoperative, peroperative and postoperative clinical findings retrospectively.
Results: The hospital mortality was 42.85%. The risk factors for early mortality were older age, the anatomical localization of post-MI VSD, the presence of cardiogenic shock preoperatively, low ejection fraction, late surgical treatment (72 hrs later), prolonged cross clamp time and total bypass period, and late application of intraaortic ballon pump.
Conclusions: Whereever the anatomical localization of post-MI VSD is, early surgical treatment is necessary. That decreases the rate of postoperative mortality if it is performed before the occurance of multiorgan failure.
Yapılan otopsi çalışmalarında, akut miyokard infarktüsü sonrası VSD görülme sıklığı %1-2 oranındadır [6,7]. Epidemiyolojik çalışmalara göre post-MI VSD 65 yaş ve üstü, tek damar hastalığı olan ve ilk kez infarktüs geçiren erkek hastalarda daha sık ortaya çıkmaktadır. Miyokard infarktüslerinin %60ını oluşturan anterior MI sonucu gelişen post-MI VSD en sık anteroapikal septum, inferior MI sonucu (%20-40) oluşan VSDler ise genellikle posterior septum yerleşimlidir [5-7].
Bu çalışmada post-MI VSD gelişip ameliyat edilen hastalarda retrospektif olarak hastane mortalitesine etkili risk faktörlerini araştırdık.
Tablo 1:Hastaların preoperatif demografik özellikleri.
Grafik 1:Operasyon zamanlamasının mortaliteye etkisi.
Cerrahi Teknik
Genel anestezi altında medyan sternotomiyi takiben asandan aortadan arteriyel ve sağ atriyumdan çift venöz kanül ile hastalar kanüle edildi. Sağ üst superior pulmoner venden vent kanülü yerleştirildi. Hastaların tümünde membran oksijenatör ve santrifugal pompa kullanıldı. Kardiyak arrest; 25-28°C sistemik hipotermi, lokal soğuk uygulama, 8 hastada kristalloid ve 13 hastada soğuk kan kardiyoplejisi kullanılarak sağlandı. Kardiyopleji 7 hastada yalnız antegrad yoldan, 14 hastada ise antegrad + retrograd yoldan uygulandı. Kardiyopulmoner bypass altında anterior VSDlerde sol ventrikül apeksinden ve infarkt alanının içinden, posterior VSDlerde ise sağ ventrikülden infarkt alanını içine alacak şekilde yapılan insizyonla VSDye ulaşıldı. Ventriküler septal defekt 17 hastada Goretex, 4 hastada Hemashields yama kullanılarak kapatıldı. Sentetik yamalar septal defektin kenarındaki ventrikül kenarına konan 3/0 plejitli prolen sütürler kullanılarak implante edildi. Korda rüptürü ve posterior psödoanevrizma rüptürü ile birlikte bulunan bir hastaya korda implantasyonu ve psödoanevrizma onarımı uygulanırken, triküspid yetmezliği bulunan 4 hastada triküspid DeVega annuloplastisi uygulandı. Ventrikülotomiler karşılıklı teflon şeritler yerleştirilerek devamlı sütür tekniği ile kapatıldı. Ardından distal anastomozlar tamamlanıp kros klemp kaldırılarak proksimal anastomozlar çalışan kalpte tamamlandı. Onyedi hastaya koroner arter bypass greft (KABG) uygulandı, 12 hastada tekli ve 5 hastada ikili KABG uygulandı. Hastaların tamamında sol ön inen koroner artere (LAD) bypass uygulanırken, ikili KABG uygulanan hastaların 3ünde sağ koronerin posterior desandan, diğer ikisinde ise sirkumfleks arterin 1. marjinal dalına safen bypass uygulandı. Sol ön inen koroner arter grefti olarak 9 hastada sol internal mammaryan arter, 8 hastada ise safen greft kullanıldı.
İstatistik
İstatistik analizler SPSS-10 programı kullanılarak yapıldı. Elde edilen bulgulardan parametrik değerler ortalama ± standart sapma olarak ifade edildi. Non-parametrik değerler Fisher Exact test ve parametrik değerler Mann-Whitney U testleri kullanılarak istatiksel analizleri yapıldı. Elde edilen sonuçlardan p < 0.05 değerleri istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir.
Ameliyat edilen bu 21 hastanın 11i (%52.3) preoperatif kardiyojenik şok tablosunda idi. Hastaların operasyon özellikleri Tablo 2de gösterilmiştir. Hastaların ortalama kros klemp süresi (KKS) 104.66 ± 20.6 dakika ve ortalama total bypass süresi (TBS) 132.58 ± 34.29 dakika idi.
Tablo 2:Hastaların operatif özellkikleri.
Düşük kardiyak debi nedeniyle preoperatif dönemde İABP takılan 15 hastada peroperatif ve postoperatif dönemde de İABP kullanımına devam edilmiş, hastaların tümüne medikal inotrop desteği de uygulanmıştır. Kardioyojenik şok tablosunda ameliyat edilen 9 hasta pompa çıkışında inotropik ve mekanik destek tedavisi uygulanmasına rağmen kaybedildi. Hastane mortalitesi %42.85 idi. Postoperatif dönemde ölüm nedenleri 5 hastada düşük kardiyak debi ve buna eşlik eden böbrek yetmezliği, posterior VSD onarımı yapılan ve posterior duvara patch uygulanan 1 hastada masif kanama, bir hastada operasyon sırasında dokuların aşırı frajil olması nedeniyle cerrahi onarımın mümkün olmaması, geç dönemde kaybedilen 2 hasta da ise sepsis olmuştur. Post-MI VSD ve KABG dışında ek cerrahi gişim uygulanan hastalardan, posterior psödoanevrizma rüptürü tamiri yapılan hasta dışındaki hastalar mortal seyretti. Bu vakaların tümünün kros klemp süreleri 100 dakikanın üzerindeydi. Mortal seyreden vakaların %88i post-MI VSD tanısı konulduktan 3-11 gün sonra (geç dönemde) ameliyat edilenlerdi.
Hastaların ortalama izlem dönemleri 29 ± 15.4 ay (5-60) idi. Yaşayan hastaların hiçbirinde nörolojik defekt görülmedi. Ancak 4 hastada (%20) postoperatif dönemde yapılan ekokardiyografik kontrollerinde rezidüel şant saptandı. Bu hastalardan biri başka bir merkezde rezidüel şant nedeniyle ameliyat edilmiş, diğer 3 hasta ise medikal tedavi ile takip edilmişti. Diğer hastalarda takip sürelerince ölüm olmamış ve çoğunluğu NYHA klas II olarak değerlendirilmiştir.
Genel durumu cerrahi müdehaleye izin vermeyen hastalarda transkateter yöntem ile VSD kapatılması denenebilir. Ancak bu girişimde rekürrens oranları yüksektir. Post-MI VSDye cerrahi girişim sonrası gelişebilen rezidüel ve rekürran VSDlerin onarımında da tercih edilebilen yaklaşımdır [12,13]. Hachida ve arkadaşları [14] akut dönemde transkateter yöntemi ile VSD kapatılmasının şantı engelleyip hemodinamik stabiliteyi sağladığını ve bu hastalarda 3 hafta sonra cerrahi kapatılmanın başarıyla gerçekleştirildiğini bildirmişlerdir.
Post-MI VSD li hastalarda operatif mortaliteye etki eden risk faktörleri literatürde ileri yaş, preoperatif EF düşüklüğü (kötü sol ventrikül fonksiyonları), VSDnin anatomik lokalizasyonu, operasyon zamanlaması, kardiyopulmoner bypass süresi, uygulanan ek cerrahi girişimlerin ve uzamış KKS ve TBS, erkek cinsiyet ve ilk infarktüs geçiren hastalar olarak belirtilmiştir [4-7]. Erkeklerde mortalite literatür bilgilerinde daha yüksek olsa da bizim serimizde erkek cinsiyetin mortaliteye etkisi istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır. Ancak ileri yaş literatüre uyumlu olarak bizim çalışmamızda da mortaliteyi artırmada anlamlı biçimde etkili bulunmuştur. Hastaların 17sinde (%81) ilk kez geçirilmiş miyokard infarktüsü öyküsü mevcuttu. Çoğunluğu sol ana koroner arter sistemini tutan damar hastalığına maruzdu.
Preoperatif hastaların fonksiyonel klasları ile hipertansiyon ve diabetus mellitusun mortaliteye etkisi saptanmamıştır. Literatürde bu konuda farklı görüşler vardır [7,15,16]. Klinik bulgularına göre hastalarımızı incelediğimizde kaybedilen hastaların çoğunluğu NYHA sınıflamasına göre klas III ve üstü olmasına rağmen bu bulgunun mortaliteye olan etkisi çalışmamızda anlamlı bulunmamıştır.
Mortalite riskini artıran faktörler arasında bulunan düşük EF (EF < %50) 21 hastanın 12sinde saptanmıştır ve bu hastaların %66.66sı postoperatif dönemde kaybedilmiştir. Düşük EFnin mortaliteyi artırıcı etkisi, buna karşın preoperatif İABP uygulanmasının mortaliteyi düşürdüğü istatistiksel olarak ileri derecede anlamlı bulunmuştur. Preoperatif olarak İABP uygulanmasının postoperatif mortaliteyi düşürdüğü Blanche ve arkadaşları [16] tarafından da belirtilmiştir.
Post-MI VSDnin anatomik yerinin tayin edilmesi uygulayacağımız cerrahi yaklaşımda farklılıklar yaratmaktadır ve bu da cerrahi başarıyı etkilemektedir [1-3].
Çeşitli yayınlarda posterior VSDnin mortalitesi, anterior yerleşimli post-MI VSD olgularından daha yüksek bulunmuştur [4-7]. Serimizde posterior yerleşimli post-MI VSDlerin (5 hasta) tamamı kaybedilmiştir. Bu olguların birinde yaygın infarktüse bağlı olarak dokuların aşırı frajil olmaları nedeniyle cerrahi onarım birinde yapılamamış, diğerinde ise massif cerrahi kanama gelişmiştir. Cerrahi onarımın başarıldığı 3 hastanın ikisi erken postoperatif dönemde kardiyojenik şoktan, biri ise geç dönemde sepsise bağlı eksitus olmuştur.
Uzamış kros klemp ve total bypass süresinin mortaliteyi ve morbiditeyi artırıcı faktörler olduğu bildirilmiştir [7,15]. Kaybedilen hastaların kros klemp ve bypass süreleri anlamlı değerlerde yaşayan hastalardan daha uzun bulunmuştur.
Post-MI VSD tamiri sırasında KABG uygulanmasının avantaj ve dezavantajları halen tartışmalıdır. Loisance ve arkadaşları [15] koroner bypass uygulanmadan uzun dönem takiplerde tekrarlayan akut-MI ile karşılaşmadığını bildirirken, Dagget ve arkadaşları ilave koroner arter cerrahisinin özellikle anterior yerleşimli post-MI VSD vakalarında uzun dönemde daha faydalı olduğunu savunmaktadırlar. Hastalarımızda KABG uygulanmasının post-MI VSD vakalarında postoperatif erken dönemde mortaliteye etkisinin olmadığını saptadık. Çeşitli serilerde post-MI VSD tamirine ek olarak yapılan KABG operasyonu mortaliteyi düşüren, yapılan diğer ek cerrahi girişim türleri ise mortaliteyi artıran risk faktörü olarak görülseler de ek cerrahi girişimler bizim serimizde mortaliteye etkili bulunmamıştır [7,15].
Ameliyat edilen hastaların preoperatif dönemde 11i kardiyojenik şok tablosundaydı. Bu hastaların %81i postoperatif erken dönemde kaybedilmiştir. Preoperatif kardiyojenik şok tablosu mortaliteyi artırıcı etken olarak bulunmuştur. Kardiyojenik şokun postoperatif dönemde gelişebilecek multiorgan yetmezliğinde etkili olduğunu düşünmekteyiz.
Operasyon zamanlaması hakkında değişik görüşler mevcuttur. İlk 36 saat içinde operasyonun mortaliteyi artırdığı akut-MI sonrası ilk hafta içinde ameliyat edilen post-MI VSD vakalarında %34.1, ilk haftadan sonra ameliyat edilenlerde ise %10.5 mortalite bildirilmiştir [19,20]. Buna karşın erken operasyonun mortaliteyi düşürdüğünü savunan görüşler de mevcuttur [21-24]. Labrousse ve arkadaşları [24] 15 gün ve öncesini erken operasyon zamanı olarak kabul etmişler (serilerinde yaşayan hastaların operasyona alınma zamanı post-MI VSD tanısı konulduktan ortalama 3 gündür) ve bu dönemde yapılan cerrahi girişimin özellikle çift yama tekniği kullanıldığında hastane mortalitesini düşürdüğünü bildirmişlerdir.
Post-MI VSD sonrası oluşan düşük kardiyak debi multiorgan yetmezliğine yol açmaktadır. İntraaortik balon pompası (IABP) ve inotropik yaklaşımlar bu hastalarda cerrahi girişimin gerekliliğini ortadan kaldırmaz. Bu tedaviler cerrahiye geçiş döneminde zaman kazandırıp, hastanın genel durumunu düzeltmekte faydalıdırlar [22]. Ancak cerrahiye köprü amacıyla kullanılabilir. Bizim çalışmamızda da yaşayan hastaların %75 oranında büyük çoğunluğu post-MI VSD tanısı konulduktan sonra ilk 3 gün (72 saatten önce) içinde multiorgan yetmezliği gelişmeden erken dönemde ameliyat edilen olgulardı.
Post-MI VSDnin anatomik lokalizasyonu ne olursa olsun acil cerrahi müdahele gerektirir. Multiorgan disfonksiyonu oluşmadan yapılacak erken cerrahi girişim postoperatif mortaliteyi olumlu etkilemektedir.