Abstract

Background: Presence of mitral insufficiency in the ischemic heart disease worsens the prognosis and increases the operative mortality. In this study we evaluated the results of ischemic valvular surgery and tried to explain how the preoperative risk factors effected these results.

Methods: Between March 1997 and May 2002, 109 patient underwent mitral valve replacement (MVR) (n = 82) and mitral valve plasty (MVP) (n = 27) operations because of ischemic mitral insufficiency by the same surgeon. All of these patients underwent coronary artery bypass grafting (CABG) operations at the same time. Mechanical valves used in 73 patients, bioprosthesis used in 9 patients, posterior leaflet was preserved in 48 patients, anterior and posterior leaflets were preserved in 23 patients in MVR group. Ring annuloplasty technique used in 8 and Reed annuloplasty used in19 patients in MVP group. Ten patients underwent left ventricular aneurysmectomy (LVA), 6 patients underwent tricuspid plasty operations with the mitral valvuler surgery and CABG. Preoperative risk factors, mitral insufficiency grade, pre-postopertive functional classifications, aortic cross clamping and cardiopulmonary bypass times, intensive care and hospital stays were evaluated.

Results: Two patients (20%) undergone LVA operations, 3 patients (3%) without LVA died within 30 days in the early postoperative period (total mortality 4.6%). Late mortality was seen in 6 patients (5.5%). Incidence of diabetes mellitus, chronic obstructive pulmonary disease and chronic renal disease is higher in the mortality group. Significant increase in functional class was evaluated in the first year control.

Conclusions: We conclude that the operations of mitral valve with the CABG are reliable and long term results are good. We showed the most important criteria that can effect the short and long term mortality and morbidity were the presence of left ventricular aneurysm and preoperativ risk factors.

İskemik kalp hastalarında (IKH) mitral yetersizlik, akut papiller adele rüptürünün neden olduğu kardiyojenik şoktan, annuler dilatasyona bağlı ventrikül disfonksiyonunun neden olduğu kronik konjestif kalp yetersizliğine kadar değişen klinik şekillerde ortaya çıkabilir [1]. İskemik kalp hastalarında mitral yetersizliğin varlığı prognozu olumsuz yönde etkilemesinin yanında, operatif mortaliteyi de artırmaktadır [2,3]. Önceleri cerrahi literatürde fazla bilgiye rastlanmamaktaydı. Bunun bir nedeni de hiçbir cerrahın sonuçlarının iyi olmamasıydı [4]. Daha sonra çok merkezli SAVE (Survival and Ventricular Enlargement) çalışması gösterdi ki, hafif derecede mitral yetersizlik (MY) bile miyokard infarktüsü (MI) sonrası hasta konjestif kalp yetmezliği tablosunda olmasa dahi 5 yıl içinde yüksek mortaliteye sebep olmaktadır [5]. İskemik mitral yetersizlikli (IMY) hastalarda mitral plasti (MP) veya mitral kapak replasmanı (MVR) ile birlikte koroner bypass (CABG) yapılmasının prognoza etkisinin ne olduğu, replasman veya tamir mi yapılacağı hala tartışılmaktadır. 1995 yılında Cohn ve arkadaşları [6] operatif prosedürün seçiminden çok IMY’nin altta yatan patofizyolojisinin ve hastanın klinik prezantasyonunun daha önemli olduğunu göstermişlerdir. Ayrıca her IMY’li hastaya müdahale edilip edilmeyeceği de diğer bir tartışma konusudur. Bu yayında IMY’li hastalarda ne zaman müdahaleye gerek duyduğumuzu, hangi yöntemleri seçtiğimizi irdelerken çeşitli preoperatif risk faktörlerinin erken ve geç dönem morbidite ve mortaliteye etkisini araştırdık.

Methods

Mitral yetersizlikli hastalar modifiye Rankin, Carpentier, Cohn klasifikasyonuna göre üç ana grupta incelenir [6-8]:

Tip 1: Leaflet, korda ve papiller adelenin normal olduğu annuler dilatasyon,

Tip 2: Rüptüre veya elonge papiller adelenin neden olduğu yapısal MY,

Tip 3:Ventriküler-papiller adele disfonksiyonu (iskemik ve ya enfarkte, ama non-rüptüre papiller adele, intakt annulus, normal korda ve leaflet)

Ayrıca fonksiyonel IMY kavramına açıklık getirmek gerekir. Burada sol ventrikül büyümesine sekonder gelişen basit annuler dilatasyon (ki inkomplet leaflet koaptasyonuna yol açar) ve lokal sol ventrikül remodelingine bağlı olarak leafletin apikal gerilme ve çadırlanmasını yapan papiller adelelerin disfonksiyonu söz konusudur [4]. Bu iki mekanizma Carpentier sınıflamasındaki tip 1 ve tip 3’e karşılık gelir. Kısaca IMY’li hastalarda mitral leaflet ve subvalvuler aparat normalken bile ileri derecede yetersizlik olabilir. Ayrıca efektif regürjutan orifisin büyüklüğü veya kaçağın çokluğu ventrikül fonksiyonunun derecesi ile ilgili değildir [9].

Mart 1997 ve Mayıs 2002 tarihleri arasında kliniğimizde 109 hastaya IMY nedeniyle MVR (n = 82) ve mitral kapak tamiri (n = 27) yapıldı. Hastaların demografik bilgileri Tablo 1’de gösterildi. Bu gruptaki hastaların hiçbirinde organik mitral kapak hastalığı yoktu ve tümü en az bir kere MI geçirmiş hastalardı. Replasman ve tamir yapılan tüm hastalarda CABG yapıldı. Replasman yapılan 73 hastada mekanik kapak, 9 hastada biyoprotez kullanıldı. Tamir yapılan grupta 8 hastada ring annuloplasti, 19 hastada Reed annuloplasti tercih edildi. Kapak replasmanı yapılan 48 hastada posterior leaflet, 23 hastada anterior ve posterior leaflet korundu; 11 hastada her iki leaflet de rezeke edildi. Altmışüç hastanın ventrikül fonksiyonları ileri derecede bozuktu, bu hastaların 10’una sol ventrikül anevrizma (LVA) tamiri yapıldı. Altı hastada MVR ve CABG’ye ek olarak kombine triküspid plasti gerekti (Tablo 2). Hastaların preoperatif klinik durumları ve MY dereceleri Tablo 3’te gösterildi

Tablo 1: Hastaların demografik bilgileri.

Tablo 2: Operasyon tekniği.

Tablo 3: Hastaların preoperatif klinik durumları ve mitral yetmezlik dereceleri.

Cerrahi Teknik
Miyokard korunması için aralıklı antegrad izotermik kan kardiyoplejisi kullanıldı. Koroner arter bypass yapılan hastalarda önce CABG, daha sonra mitral kapağa yönelik cerrahi yapıldı. Ellidokuz hastada sol internal mammaryan arter (LIMA) kullanıldı, hasta başına ortalama distal anastamoz 2.8 idi. Mitral kapak interatriyal sulkusun hemen altından eksplore edildi. Superior vena kava (SVK) ve inferior vena kava (IVK) ayrı ayrı kanüle edildi. Mitral kapak Reed annuloplasti; posteromedial ve anterolateral komissürlere 2/ plegetli Ti-Cron veya 4/0 plegetli prolenle dikiş konarak annüloplasti yapıldı. Ring annuloplasti için Carpentier-Edwards (CE) classic ring kullanıldı. Mitral kapak replasmanı yapılan hastalarda 48 hastada posterior leaflet, 23 hastada anterior ve posterior leaflet korundu. Kapak korunan vakalarda tek tek plegetli matris dikiş kullanıldı. Triküspid annuloplasti Kay plasti tekniğiyle 2/0 plegetli Ti-Cron dikiş kullanılarak yapıldı.

Papiller adelede nekroz ya da hasar ve ventriküler-papiller adele disfonksiyonu olan hastalarda kapak replasmanı, annuler dilatasyon olanlarda mitral plasti yöntemleri tercih edildi. mitral yetmezliğine yol açan kompleks patolojilerde öncelikle MVR tercih edildi.

Operasyondan sonra tüm hastalara 3 ay warfarin verildi, eğer kronik AF, mekanik kapak, tromboemboli hikayesi varsa devam edildi.

Results

Otuz günlük erken dönemde MP veya MVR + CABG yapılan 3 hastada (%3); MP veya MVR + CABG + LVA onarımı yapılan 2 hastada (%20) mortalite görüldü (toplam mortalite %4.6). Mortalite grubundaki hastaların özellikleri Tablo 4’te gösterilmiştir. Iki hasta postoperatif 3. ve 5. gün ventriküler fibrilasyon sonrası; 2 hasta 10. ve 11. günlerde sepsisten; diğer hasta 8. gün düşük kardiyak debi nedeniyle kaybedildi.

Tablo 4: Mortalite grubundaki hasta özellikleri.

Geç dönemde 6 mortalite görüldü (%5.5). Bunlardan 2 hasta 1.5 ve 3.5. ayda konjetif kalp yetmezliğinden (KKY), 1 hasta 8. ayda protez kapak endokarditine bağlı olarak, diğer 3 hasta 1. yılda bilinmeyen nedenlerle kaybedildiler. Mitral kapak replasmanı grubundan 1 hastada periferik emboli gelişti, sonrasında femoro-popliteal bypass operasyonu yapıldı. Hastaların birinci yıl kontrollerinde New York Heart Association (NYHA) klas I %56, NYHA klas II %39, NYHA klas II %5 bulundu, Klas IV hasta yoktu. Hastaların 1. yıl kontrollerinde fonksiyonel klaslarında önemli bir iyileşme tespit edildi (Preop ort NYHA 2.9, postop ort NYHA Klas I, V).

Discussion

Literatürde iskemik mitral yetmezliğinde operasyon seçimi için preoperatif ekokardiyografi bulgularından: Leaflet test alanı, test yüksekliği, efektif regürjutan orifis, mitral kapak koaptasyon derinliği, yetmezliğin neden olduğu jet akımın yönü ve kompleksliği gibi kantitativ veriler değerlendirilmektedir. Operasyon seçiminde preoperatif ekokardiyografik bulguların ışığında; papiller adelede nekroz ya da hasar ve ventriküler-papiller adele disfonksiyonu olan hastalarda kapak replasmanı, annuler dilatasyon olanlarda mitral plasti yöntemleri tercih edildi. Bunun yanında iskemik hastalarda preoperatif muayenede apikal üfürüm olması kapağa müdahale edip etmememizde önemli bir bulguydu. Mitral yetersizliğe yol açan kompleks patolojilerde öncelikle MVR tercih edildi.

Guillinov ve arkadaşları [10] 482 hastalık serilerinde ağırlıklı olarak mitral kapak tamiri yapmışlardır (397 MP, 85 MVR), kompleks patolojilerde kapak replasmanından daha çok fayda görüldüğünü belirtmişlerdir. Mitral kapak replasmanı grubunda 30 günlük, 1 yıllık ve 5 yıllık mortalite; %81, %56, %36; MP grubunda 30 günlük, 1 yıllık ve 5 yıllık mortalite; %94, %82, %58 olarak bulmuşlardır.

Grossi ve arkadaşları [1] 223 hastalık serilerinde 152 MP, 71 MVR yapmışlar ve 30 günlük mortalite MP grubunda %10, MVR grubunda %20 bulmuşlardır. Preoperatif NYHA klas ve anjina varlığının en önemli prognostik faktör olduğunu söylemişlerdir.

Calafiore ve arkadaşları [11] dilate kardiyomiyopatili 49 hastalık serilerinde 29 MP, 20 MVR yapmışlar ve 30 günlük mortaliteyi %4.2, 1, 3, 5, 10 yıllık sürvileri %90, %87, %78, %73 bulmuşlardır. Hastaların operasyon sonrasında dilate kardiyomiyopatilerinin devam ettiğini, fakat semptomlarının azaldığını ve yaşam kalitelerinin iyileştiğini gözlemişlerdir. Bizim serimizde 30 günlük total mortalite %4.6, geç dönem mortalite %5.5 bulunmuştur. Ventrikül fonksiyonları ileri derecede bozulmuş sol ventrikül anevrizmalı hastalarda mortalite %20 (10 hastada 2 mortalite) iken anevrizmektomi olmayan grupta %3 tespit edilmiştir. Ayrıca bu hastalarda diabetes mellitas (DM), kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) ve kronik böbrek yetmezliği (KBY) insidansı nonmortal gruba göre anlamlı olarak yüksekti.

Bu çalışmayla iskemik hastalarda CABG ile birlikte mitral kapağa yönelik cerrahinin güvenli ve uzun dönem sonuçlarının olumlu olduğunu gösterdik. Ayrıca IMY’li hastalarda erken ve geç dönem mortalite ve morbiditeyi en çok etkileyen kriterin hastada sol ventrikül anevrizması varlığı ve preoperatif risk faktörleri (DM, KOAH, KBY, yüksek NYHA klas) olduğunu gösterdik.

References

1) Grossi EA, Goldberg JD, LaPietra A, et al. Ischemic mitral valve reconstruction and replacement: Comparison of long term survival and complications. J Thorac Cardiovasc Surg 2001;122:1107-24.

2) Hendren WG, Nemec JJ, Lytle BW, et al. Mitral valve repair for ischemic mitral insufficiency. Ann Thorac Surg 1991;52:1246-52.

3) Czer LS, Maurer G, Trento A, et al. Comperative efficacy of ring and suture annuloplasty for ischemic mitral regurgitation. Circulation 1992; 86:1146-52. 4 Miller CD. Ischemic mitral regurgitation redux – To repair or to replace? J Thorac Cardiovasc Surg 2001;122:1059-62.

5) Lamas GA, Mitchell GF, Flaker G C, et al. Clinical significance of mitral regurgitation after acute myocardial infarction. Circulation 1997;96: 827-33.

6) Cohn LH, Rizzo RJ, Adams DH, et al. The effect of pathophysiology on the surgical treatment of ischemic mitral regurgitation: Operative and late risks of repair versus replacement. Eur J Cardiothorac Surg 1995;9:568-74.

7) Rankin JS, Feneley MP, Hickey MS, et al. A clinical comperison of mitral valve repair versus valve replacement in ischemic mitral regurgitation. J Thorac Cardiovasc Surg 1988;95:165-77.

8) Carpentier A. Cardiac valve surgery-the “French correction”. J Thorac Cardiovasc Surg 1983;86:323-37.

9) Grigioni F, Enriquez-Sarano M, Zehr KJ, et al. Ischemic mitral regurgitation: Long term outcome and prognostic implication with quantitative Doppler assessment. Circulation 2001;103:1759-64.

10) Gillinov AM, Wierup PN, Blackstone EH, et al. Is repair preferable to replacement for ischemic mitral regurgitation? J Thorac Cardiovasc Surg 2001;122:1125-41.

11) Calafiore AM, Gallina S, DI Mauro M, et al. Mitral valve procedure in dilated cardiomyopathy: Repair or replacement? Ann Thorac Surg 2001;71:1146-53.