Abstract

Currently, heart transplantation is performed successfully in our country as in worldwide. However, it has some complications due to long-term immunsupressive medication after transplantation. We herein reported a 45-year-old man, who underwent heart transplantation 5 years ago, with avascular necrosis of the femur head due to 4 years of steroid therapy.

Kalp transplantasyonu ülkemizde gittikçe artan sayıda yapılır hale gelmiş ve uzun dönem sonuçlarının tatminkar olduğu gösterilmiştir [1]. Ancak kalp transplantasyon sonrası takipte rejeksiyon, enfeksiyonlar yanında immünosupressif ilaçların yan etkileri de önemli problemler arasındadır [2]. Kalp transplantasyonu sonrasında femur başı avasküler nekrozu prevalansı özelikle osteoporotik ve uzun süren steroid tedavisi sonrasında %2-15 arasında değişmekte ve total kalça eklemi replasmanına kadar gidecek sonuçlar doğurmaktadır [3].

Case Presentation

Kırkbeş yaşında, 90 kg ağırlığında erkek hastaya beş yıl önce son dönem kalp hastalığı tanısı ile kliniğimizde ortotopik kalp transplantasyonu yapılmıştı. Hastanın immünosupressif tedavisi klasik üçlü protokol (kortikosteroid, azatioprin ve siklosporin) ile gerçekleştirildi. Steroid tedavisi başlangıç doz olarak 1mg/kg/gün olarak başlandı ve üçüncü haftadan sonra doz tedrici azaltılarak 6 aydan sonra 0.1 mg/kg idame doz olarak devam edildi. Erken dönemde hastamızda tedaviye bağlı herhangi bir komplikasyon gelişmedi. Ancak hastamızın 3. yılında tedrici olarak artan bel ağrısı nedeni ile yapılan tetkiklerde lumbal 3 ile 4. vertebralar arasında medulla spinalise bası yapan disk hernisi tespit edildi. Hastaya 2000 yılında genel anestezi altında lumbal diskektomi ameliyatı başarı ile gerçekleştirildi ve klinik düzelme sağlandı. Ancak, son bir yılda sağ bacak ve kalça üzerinde özellikle geceleri artan ve nonsteroidal anti-enflamatuvar ilaçlara cevap vermeyen ağrı ve üzerine basamama şikayetleri ile tekrar kliniğimize başvurdu. Şikayetlerinin başlamasından sonra steroid tedavisine son verildi. Ancak tablosunda bir düzelme gözlenmedi ve sağ bacağında gittikçe artan hareket kısıtlılığı gelişti. Sağ kalça radyografisinde sağ femur başında avasküler nekroz ve kalça ekleminde ileri derecede destrüksiyon tespit edildi (Şekil 1). Artritin ileri olması sebebiyle total kalça protezi replasmanına karar verilerek hasta ortopedi kliniğine devredilerek operasyonu planlandı.

Şekil 1: Hastanın çekilen direk radyogramında sağ femur başı avasküler nekrozu ve kalça eklemindeki destrüksiyon.

Discussion

Avasküler nekroz, kemikte kan akımının azalması ile karakterize, kemik ve kıkırdak dokusunun ölümüne yol açan bir durumdur. Uzun süreli steroid tedavi alan hastalarda görülen bir komplikasyondur. En sık olarak femur başında görülmekte ve sıklıkla bilateral olmaktadır. Daha nadir olarak omuz, dirsek, bilek ve diz eklemini tutmaktadır. Transplantasyon uygulanan hastalarda oluşan avasküler nekrozun mekanizması aydınlatılamamıştır. Kemik iliğinde artan yağ oranına bağlı olarak kemik iliği kan akımının azalması, menapoz, insüline bağımlı diyabet ve osteoporoz önemli predispozan faktörler olabilir. Avasküler nekroz gelişiminin hızı, subkondral kollaps oluşumundan sonra artar ve eklem aralığının kaybından sonra ilerleyici osteoartrit oluşur. Avasküler nekrozun bulguları etkilenen kemiğe bağlıdır. Femur başının avasküler nekrozu sıklıkla geceleri artan, ağırlıkla ilişkisi olmayan bir ağrıya yol açar [3]. Erken tanıda manyetik rezonans görüntülemenin duyarlılığı yüksektir. Tedavi, şikayetlerin ciddiyetine ve etkilenen kemiğe göre değişir. Femur başı avasküler nekrozu sonuçta eklemin destrüksiyonuna yol açar. Uzun dönemde hastamızda olduğu gibi hareket kısıtlılığı geliştiğinden tek tedavi seçeneği total kalça replasmanıdır [3].

Steroid tedavisinin yan etkilerinden kaçınmak amacıyla, özellikle çocuk yaştaki transplantasyonlarda, postmenopozal kadınlarda, osteoporoz varlığında, insüline bağımlı diyabetik ve şişman hastalarda steroid bazlı tedavilerle başlanmış ise ilk üç-altı ay içerisinde steroid tedavisi kesilmesi önerilmektedir. Ancak doz azaltılması esnasında iki veya daha fazla rejeksiyon atağı gelişmiş ise, rejeksiyon atağına ait herhangi bir hemodinamik bulgu varsa veya yapılan endomiyokardiyal biyopside vaskülite uyan ya da evre 3B veya 4 rejeksiyon bulguları varsa steroid tedavisinin devam ettirilmesi önerilmektedir [4]. Steroidin yan etkilerinin azaltacağı veya son dönemde klinik kullanıma giren kalsinörin inhibitörlerinin (mikofenolat mofetil, tacrolimus gibi) steroid yerine tedaviye eklenmesi ile bu yan etkilerin önüne geçileceği belirtilmektedir [4,5].

Biz de klinik olarak son uygulamalarımızda kontrendikasyon yoksa steroid dozununu minimale indirdikten sonra ilk altı ay sonunda kesme eğilimindeyiz. Ancak kesilemeyen hastalarda steroidin yan etkisi olarak bu komplikasyon akılda tutulmalı ve düzenli kontroller sırasında hastaların bilateral kalça eklem grafisi de çekilmeli ve gerekirse daha duyarlı tetkikler yapılmalıdır.

References

1) Kırali K, Mansuroğlu D, Ömeroğlu SN ve ark. Kalp transplantasyonunda 12 yıllık Koşuyolu Deneyimi. Türk Göğüs Kalp Damar Cer Derg 2001;9:62-7.

2) Özbaran M, Yağdı T, Nalbantgil S, Hamulu A, Zoghi M, Nart D. Kalp transplantasyonu sonrası erken ve geç dönem komplikasyonlar. Türk Göğüs Kalp Damar Cer Derg 2002;10:149-54.

3) George JF, Immunosuppressive modalities. İn: Kirklin JK, Young JB, MCGiffin DC, eds. Heart Transplantation. Pphiladelphia: Churchill Livingstone, 2002:395.

4) Keogh A, Macdonald P, Harvison A, Richens D, Mundy C, Spratt P. İnisial steroid free vs steroid-based maintenance therapy and steroid withdrawal after heart transplantation. J Heart Lung Transplant. 1992;11:421-7.

5) Price GD, Olsen SL, Taylor DO, O’Connell JB, Bristow MR, Renlund DG. Corticosteroid-free maintenance immunosuppression after heart transplantation: feasibility and beneficial affect. J Heart Lung Transplant 1992;11:403-14.