Abstract

Several techniques have been used to reconstruc the endarterectomized arteries. Saphenous vein, IMA artery itself was used as the patch material. Atrerial grafts have been shown to remain patent even in the presence of negligible forward flow. The patient who admitted to the hospital with unstable angina pectoris underwent to the coronary angiography. During the operation diffuse LAD disease was reconstructed by using radial artery as a tube graft. The end to end anostomosis was performed between the mamary artery and radial artery. In this case report this new patchplasty technique is being presented.

Arteriyoskleroz sadece koroner arterleri değil tüm sistemik arterleri faklı derecelerde etkileyen yaygın bir sistemik hastalıktır. Koroner arterlerin tutulumu, hayati önemi olan ve fatal sonuçlar doğurabilen grubudur. Yaygın koroner arter tutulumu olan hastalarda koroner artere açık veya kapalı endarterektomi klinikler arasında farklı görüşlere sebep olan bir yaklaşımdır [1,2]. İleri derecede yaygın koroner arter lezyonları olan ve lezyonların damar boyunca yaygınlık gösterdiği hastalarda koroner artere safen ven ile “patchplasty” ve bu yamaya internal mammaryan arter (IMA) anostomozu, veya anostomoz hattını uzun tutmak kaydıyla IMA veya safen ven ile uzun anostomoz ve aynı damara birkaç anostomoz gibi farklı yöntemler uygulanmaktadır [3-5].

Case Presentation

Hastamız 46 yaşında erkek idi ve son 3 aydır kararsız karakter gösteren göğüs ağrısı yakınması ile hastanemize başvurdu. Yapılan koroner anjiyografisinde 3 damar hastalığı saptanan hastamızın özellikle sol anterior desandan (LAD) arterinde ileri derecede ve damar boyunca yaygınlık gösteren lezyonları vardır (Şekil 1).

Şekil 1: Preoperatif koroner anjiyografide LAD’nin görünümü.

Standart medyan sternotomi, iki aşamalı venöz kanül ve aortik arteriyel kanülasyon ile kardiyopulmoner bypassa geçildi. Membran oksijenatör, non-pulsatil akım, orta derecede hipotermi, antegrad ve retrograd soğuk ve terminal sıcak kan kardiyoplejisi kullanıldı. Sağ posterior desandan artere safen ven, sirkumfleks birinci optus marjinal dala radiyal arter kulanılarak bypasslar yapıldı. Daha sonra LAD arter eksplore edildiğinde damarın ileri derecede hasta olduğu ve lezyonların damar boyunca ilerlediği, 1 mm çaplı probun geçişine engel olduğu gözlendi. Bu nedenle LAD, “patchplasty” yapılması amacıyla 5 cm kadar açıldı, ve LAD’yi genişletmek için yama materyali olarak sirkumflekse kullanılan radiyal arterden alınan bir parça LAD’ye uzun anostomoz şeklinde dikildi. Radiyal arterin proksimal ucunda tübüler yapısı bozulmadı ve IMA ile radiyal arter uc uca anostomoz edildi. Sirkumfleks arter ve sağ posterior desanden arterdeki greftlerin proksimalleri asandan aortaya uç yan anostomoz edildiler.

Ameliyat sonrası dönemde sorunu olmayan hastaya kontrol amacıyla koroner anjiyografi yapıldı, ve IMA’ya verilen opak maddenin IMA-radiyal arter anostomozundan rahatlıkla geçtiği ve LAD’nin tamamen dolduğu görüldü (Şekil 2).

Şekil 2: Aynı hastanın postoperatif anjiyografik görüntüsü.

Discussion

Geçmiş yıllarda diffüz LAD hastalığının varlığı koroner bypass cerrahisi için kontrendikasyon olarak düşünülmekteydi. Diffüz aterosklerotik lezyon dendiğinde koroner arter boyunca yaygın olan ve herhangi bir bölgesinde bypass yapılmasına izin vermeyen durum anlaşılmaktadır. Yaygın aterosklerotik lezyonlarda bypass ile birlikte uygulanan endarterektomi yüksek perioperatif miyokard infarktüsü ve erken mortalite ile birliktedir [1]. Günümüzde transmiyokardiyal lazer revaskülarizasyonu veya anjiyogenik büyüme faktörünün lokal olarak verilmesi gibi yeni teknolojik girişimlerin geliştirilmesine karşın, diffüz koroner arter hastalığında cerrahi tedavi halen geçerliliğini korumaktadır. Bazı vakalarda koroner endarterektomi teknik olarak mümkün olmaktadır. Kliniğimizde uygun vakalarda koroner arterlere açık ve/veya kapalı endarterektomi yöntemi uygulanmaktadır. Ancak ileri derece lezyonu olan ve lezyonların damar boyunca yaygınlık gösterdiği, endarterektomi yapılmasının mümkün olmadığı hastalarda da “patchplasty” veya çoklu bypass teknikleri tercih edilmektedir. Özellikle LAD için öncelikle IMA’nın kendisi tercih edilmekte, lezyonun uzun olduğu vakalarda safen veni yama materyali olarak kullanılıp IMA safen veni üzerine anostomoz edilmektedir. Yaygın koroner hastalığı olanlarda damarın safen veni veya IMA’nın kendisi ile genişletilmesi bu tür damarların revaskülarizasyonunu mümkün kılmakta ve uzun dönem sonuçları bu yöntemlerin kullanılmasını cesaretlendirmektedir [2-5]. Radiyal arterin uzun olarak çıkarıldığı olgularda greft olarak kullanılmasına ek olarak yama materyali olarak kullanılması ve uç kısmının tüp greft halinde bırakılarak IMA ile uç uca anostomoz edilmesi, LAD’nin tamamıyle arter grefti kullanılarak revaskülarizasyonunu mümkün hale getirmektedir. Ayrıca yama materyali olarak radiyal arterin kullanılması, IMA’nın kendisi ve safen venine alternatif bir yöntem oluşturmaktadır.

References

1) Sundt TM, Camillo CJ, Mendeloff EN, Barner HB, Gay WA. Reappraisal of coronary endarterectomy for the diffüse coronary artery disease. Ann Thorac Surg 1999;68:1272-7.

2) Bara JA, Bezon E, Mondine P, Resk A, Gilard M, Boshat J. Coronary artery reconstruction for extensive coronary disease: 108 patients and two year follow-up. Ann Thorac Surg 2000;70:1541-5.

3) Taşdemir O, Zorlutuna Y, Tezcaner T, et al. Sol anterior desandan arterde endarterektomili veya endarterektomisiz peç plasti ile safen veya internal mammaryan arter greft bypass tekniği. Klin Kardiyol 1988;1:47-52.

4) Taşdemir O, Kızıltepe U, Karagöz HY,Yamak B, Korkmaz Ş, Bayazıt K. Long-term results of reconstructions of the left anterior descending coronary artery in diffuse atherosclerotic lesions. J Thorac Cardiovasc Surg 1996;112:745-54

5) Santini F, Casali F, Lusini M, et al. Mid-term results after extensive patch reconstruction and internal mammary grafing of the diffusely diseased left anterior descending coronary artery. Eur J Cardiothorac Surg 2002;21:1020-5.