Cerrahi teknik olarak genel anestezi altında dev kitle üstünden medial klavikular bölgeden ön aksiller çizgiye uzanımlı uzun bir oblik insizyon yapıldı. Kitle üstü cilt ve cilt altı dokular dekole edilerek tüm kitlenin eksplore edilmesi sağlandı. Kitlenin sağ klavikulayı tutmuş olduğu görüldüğünden, 1/3lük orta kısmı çıkartıldı. Bu bölgede kitlenin iki ana lobüle ayrıldığı görüldü. Bu arada kitlenin göğüs ön duvarından rezeksiyonuna devam edildi. Kotlara ekspansiyonla dıştan bası olduğu da belirlendi. Brakiyal arterin, kitle rezeksiyonunun ilerleyebilmesi için transsekte edilmesi gerekti. Ardından brakiyal pleksusun kitle içinde destrükte olduğu ve koldaki tama yakın hareket kısıtlılığının da bu nedenle meydana geldiği doğrulandı. Kitlenin kapsülü ile cerrahi sınırlarda tümör bulunmayacak şekilde çıkarılmasını takiben brakiyal arter onarımı amacıyla safen greftle interpozisyon uygulandı. Kitlenin çıkarıldığı bölgenin hemostazını takiben iki adet aspiratif dren yerleştirildi. İlgili defektin sol pektoral majör kasından alınan pediküllü miyokütanöz flep ile rekonstrüksiyonu başarıldı (Şekil 3). Yoğun bakım izleminde 1 gün kalan ve ardından servis izlemine alınan hastanın çıkarılan kitlesine yönelik gerçekleştirilen histopatolojik incelemesinde fibromatozis (ekstra abdominal desmoid tümör) tanısı yinelendi. Onkoloji Ortak Konseyinde bu tür lezyonların hızlı gelişen, agressif çevreye invazyon yapan ancak, metastaz yapmayan benign lezyonlar olması dikkate alınarak Radyasyon Onkolojisi polikliniğinde takibinin sürdürülmesi ve sağ üst ekstremite rehabilitasyonunun da Fizik-Tedavi Rehabilitasyon Kliniğimizce programa alınması sağlandı. Hasta cerrahi şifa ile 8. günde taburcu edildi.
Göğüs duvarındaki kitlenin primer ya da metastatik natürde olduğu belirlenmelidir [3]. Radyolojik değerlendirmede, postero anterior ve lateral grafiler, göğüs kafesinin bilgisayarlı tomografisi ile gerekirse manyetik rezonans görüntüleme yapılması önerilir [5]. Biz üç incelemeyi de olgumuzda gerçekleştirdik. Ayrıca yaptırılan kemik sintigrafisi, sağ klavikula orta bölümdeki destrüksiyon dışında normal saptanmış ve solunum fonksiyon testi de olağan sınırlarda belirlenmişti. Göğüs duvarı ve sternum tümörleri preoperatif dönemde histopatolojik tanı koyma açısından ayrıcalık gösteren kitlelerdir, çünkü uzun dönem prognozu lezyonun etiyolojisi belirlemektedir. Olgumuzda preoperatif dönemde uygulanan insizyonel biyopsi mükemmel doğru teşhis oranına sahip seçim olarak yorumlanmaktadır [4].
Primer göğüs duvarı tümörlerinde rekonstrüksiyona engel olmayacak düzeyde gerçekleştirilecek geniş rezeksiyon başarılı bir tedavi için en önemli etken olarak gösterilmektedir [3,6]. Göğüs duvarındaki benign tümörler ile olgumuzdaki primer desmoid tümör gibi bazı düşük dereceli tümörlerde 2 cm sınırla yapılan cerrahi rezeksiyon uygun kabul edilmektedir [6].
Göğüs duvarı tümörlerinde yapılan rezeksiyon sonrasında ortaya çıkan defektin primer kapatılması veya rekonstrüksiyonu rezeke edilen bölgenin lokalizasyonuna, genişliğine ve derinliğine bağlıdır [
Sonuç olarak; göğüs duvarının primer desmoid tümörlerine çok nadir olarak rastlanmaktadır. Hastanın yaşam tarzı, çalışma kapasitesi ve beklenen prognoz göz önüne alınarak planlanacak operasyonla günümüzde göğüs duvarı cerrahisinde radikal rezeksiyon sonrası rekonstrüksiyon tekniklerinin genişlemesi ile fonksiyonel ve kozmetik açıdan çok iyi sonuçlara ulaşılabilmektedir. En sık rastlanan geç komplikasyonun kanser nüksü olduğu da göz önüne alınarak Onkoloji Ortak Konseyinde planlanacak radyoterapinin uygulanmasının gerektiği düşüncesindeyiz.
1) Graeber GM, Jones DR, Pairolero PC. Primary neoplasms. İn: Pearson FG, Deslauriers J, Ginsberg RJ, eds. Thoracic Surgery. New York: Churchill Livingstone; 1995:1237-52.
2) Dequanter D, Gebhart M. Desmoids tumors. J Chir 2002;139:236-9.
3) Pairolero PC. Chest wall tumors. İn: Shields TW, Lo Cicero J, Ponn RB; eds. General Thoracic Surgery. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2000:599-608.
4) Topdağ S, Beşirli K, Kurdal AT, Demirhan Ö. Primer göğüs duvarı tümörleri. Türk Göğüs Kalp Damar Cer Derg 2000;8:613-5.
5) Çakan A, Yuncu G, Olgaç G ve ark. Primer mediasten tümör ve kistli 53 olgunun retrospektif değerlendirilmesi. Türk Göğüs Kalp Damar Cer Derg 2001;9:101-4.
6) Sabanathan S, Shah R, Mearns AJ. Surgical treatment of primary malignant chest wall tumours. Eur J Cardiothorac Surg 1997;11:1011-6.
7) İncarbone M, Nava M, Lequaglie C, Ravasi G, PastorinoU. Sternal resection for primary or secondary tumors. J Thorac Cardiovasc Surg 1997;114: 93-9.