Abstract

Methods: Twentytwo patients (called as Group 1) who operated from early (first 48 hours) complications of AVFs during the period between january’90 and october’99 in Cardiovasculary Surgery Departments in Pamukkale University and İzmir Atatürk Education and Traning Hospitals was included to this study. Also, 33 patients (called as Group 2) admitting to our hospital from late-term complications of AVFs that need to surgical revision during the period between september’98 and october’99 was included to this study.

Results: Surgical revision was performed in 11 patients (50%) due to thrombosis, in 8 patients (%36.4) due to hemaetom and in 3 patients (13.6%) due to hemorrhage in Group 1. Surgical revision was performed in 26 patients (79%) due to thrombosis, in 2 patients (%6) due to oedema, in 1 patients (3%) due to arterial steal, in 3 patients (9%) due to peudoaneurysm and in 1 patients (3%) due to graft thrombosis and graft infection in Group 2.

Conclusions: Fistula thrombosis is the most common complication of AVFs. A new strategies can be devoloped in order to maximize primary and secondary fistula patency and to prolong the use of AVFs and to decrease morbidity and mortality of the patients with AVFs.

Kronik böbrek hastalarına; geçici ya da kalıcı kateter, internal ya da eksternal shuntlar, sentetik (ePTFE) veya biyolojik ( safen veni, umblikal ven grefti, sığır karotid arter) greftler ya da otojen ven kullanılarak yapılan arteriovenöz fistüller ile hemodializ uygulanabilir [1].

Lokal anesteziyle ve kolay yapılması, erken ve geç dönem komplikasyon oranlarının düşük olması, uzun süreli ve sorunsuz kullanımının mümkün olması, pediatrik hasta grubu dahil hemen hemen her hastada uygulanabilir ve maliyetinin düşük olması nedeniyle hemodializ için Brescia-Cimino radiyosefalik arteriovenöz fistüllerin kullanılması günümüzde standart bir yöntem halini almıştır[3].

Arteriyovenöz fistül için öncelikle üst ekstremite ve non-dominant kol tercih edilir. Üst ekstremitede radiyosefalik, brakiyosefalik, alternatif olarak transpoze brakiyobasilik AV fistül açılabilir. Non dominant ya da dominant üst ekstremitede AV fistül yapılamıyorsa alt ekstremitede de AV fistül açılabilir, ancak komplikasyon oranları daha yüksektir.

Uygun ven bulunamayan hastalarda ise fistül için PTFE greftler kullanılır. PTFE haricinde biyolojik greft materyalleri de kullanılabilir ancak infeksiyon, rüptür, anevrizma formasyonu, ve oklüzyon oranları daha yüksektir [1].

Cilt altından tünel açılarak santral ven içerisine kalıcı kateter yerleştirilerek de uzun süreli hemodiyaliz yapılabilir, ancak yüksek komplikasyon oranları ( kateter tromboz oranı %25-40, sepsis oranı %2-18, santral ven trombozu oranı %30 ) nedeniyle pek tercih edilmez. [1].

Arteriyovenöz fistül operasyonu sonrası erken ve geç dönemde en sık karşılaşılan komplikasyon fistül trombozudur. Tromboze AV fistüllerde; cerrahi revizyon (Trombektomi ve/ve ya anastomoz revizyonu), perkutan mekanik tromboliz ya da farmokolojik tromboliz (Farmakomekanik tromboliz + tromboaspirasyon + anjiyoplasti) yöntemleri uygulanabilir [1]. Bu makalede, arteriyovenöz fistül operasyonları sonrası erken ve geç dönemde karşılaştığımız ve cerrahi revizyon uyguladığımız komplikasyonlar belirtilerek, tartışılmıştır.

Methods

Arteriovenöz fistül tekniği
Operasyon için öncelikle non-dominant kol tercih edildi. Operasyondan 30 dakika önce uygulanan tek doz cephazolin ile antibiotik proflaksisi uygulandı. Hastaların tamamında işlem lokal anestezi (citanest flakon) ile gerçekleştirildi. Arter ve ven disseke edilip dalları bağlandı, serbestleştirilerek askıya alındı. Plastik bulldog klempler konmadan 3 dakika önce 50-100 U/kg heparin IV olarak uygulandı. Arteriyotomi ve venotomi yapıldıktan sonra 6/0 veya 7/0 polipropilen sütür ile yan-yan anastamoz yapıldı. Güçlü thrill alınamayan vakalarda venin proksimalinden venotomi ile girilerek anastamoz bölgesine, arter proksimali ve ven distaline koroner arter bujileri ya da 3F Fogarty kateteri ile mekanik dilatasyon ve topikal dilüe papaverin ile farmakolojik dilatasyon yapıldı. Ven üzerinde thrill palpe edildikten sonra venin proksimali, 2/0 ipek sütür ile anastamoz hattına yakın olarak bağlanıp kesilerek ayrıldı ve fistül uç-yan hale çevrilmiş oldu. Anastomoza yan-yan başlanması, vende oluşabilecek aksiyel rotasyonun engellenmesine, anastomozun kolayca yapılabilmesine ve gerektiğinde ven distaline mekanik ve farmakolojik dilatasyon yapılmasına olanak sağladı. Distalde venin üzeri çevre dokular disseke edilerek serbestleştirildi. Cilt altı ve cilt 3/0 poliflamen absorbable sütür ile tek tek kapatıldı. Thrilli zayıf ve ven kalibrasyonu küçük olan hastalar hariç diğer hastalara ameliyat sonrası antikoagülan tedavi verilmedi.

Results

Tablo 1. AVF’lerde erken dönem revizyon gerektiren komplikasyonlar.

Grup 2’deki 33 hastanın ise 15’i (%45.5) erkek, 18’i (%54.5) kadındı ve yaş ortalaması 52.4 (en küçük hasta yaşı 21 en büyük hasta yaşı 74) idi. Grup 2’de 26 hasta ile en sık revizyon gerektiren komplikasyon yine fistül trombozu olarak tespit edildi. Bu hastaların 11’inde (%42.3) trombektomi ve venöz rekonstrüksiyon ile fistül fonksiyonal hale getirildi. Diğer revizyon nedenleri Tablo’2 de gösterilmektedir.

Tablo 2. AVF’lerde geç dönem revizyon gerektiren komplikasyonlar.

Discussion

Kadınlarda, diabetik hastalarda, sigara içenlerde, periferik vasküler hastalık ve kardiyovasküler hastalığı olanlarda AV fistül komplikasyon oranlarının daha fazla olduğu bildirilmektedir [4,6,11].

Erken ve geç dönemde en sık görülen AV fistül komplikasyonu fistül trombozudur (%3-%14.5) [9,12]. Bizim hastalaramızda da en sık görülen komplikasyon fistül trombozu idi. Erken dönemde revizyon uygulanan hastaların %50’sinde (tüm hastaların %3.1’i), geç dönemde revizyon uygulanan hastaların ise %79’unda revizyon nedeni fistül trombozu idi.

Arteriyovenöz fistül trombozlarında cerrahi revizyonla sağlanan açıklık oranları %25-50 olarak bildirilmektedir [13,14]. Bizim hastalarımızda ise; erken dönemde, trombektomi ve/veya anastomoz revizyonu ile hastaların %36.4 ünde, geç dönemde ise hastaların %42.3 ünde fistül açıklığı sağlanmıştır. Tromboze AV fistüllerde cerrahi revizyon dışında perkutan mekanik tromboliz ya da farmokolojik tromboliz yöntemleri de uygulanabilir. Ancak revizyon sonrası 12. ayda fistüllerin açık kalma oranı, cerrahi lehine olmakla birlikte oldukça düşüktür (%25’e % 9) [15].

Tromboz nedeniyle fistülü çalışmayan hastalarda; otojen AV fistüllerin %60’ından, PTFE fistüllerin ise %80’inden fazlasında trombozun nedeni venöz sirkülasyondaki darlıktır [1]. Ekstremitede ödem, hemodiyaliz sonrası uzun süren kanama veya hematom oluşması, fistüldeki palpable thrillin pulsasyona dönüşmesi, proksimal venöz stenozun göstergeleridir. Kateter kullanımı santral venöz stenozu ve fistül trombozunu artırır [16]. Santral venöz kanülasyon nedeniyle subklavyan ven stenozu oranı %20-40 olarak bildirilmektedir [17,18]. Bizim çalışmamızda ise fistülü tromboze olan ve Duplex USG yapılan 8 hastanın 2’sinde (%25) proksimal venöz stenoz tespit edildi. Proksimal santral ven stenozlarında PTA hatta stent uygulanabilir ancak açıklık oranları oldukça düşüktür, balon sonrası açıklık oranı %23-29 iken, stent sonrası 1 yıllık açıklık oranı ise %20-22’dir [19,20]. Distal darlık nedeniyle de AV fistüllerde tromboz gözlenmektedir. Distal darlık nedeniyle revizyon sonrası sağlanan açıklık oranı 1 yıllık süre için %57 olarak bildirilirken, PTA sonrası sağlanan açıklık ise %16-44’dür [21-24].

İnfeksiyon oranı otojen fistüllerde %0-6, PTFE kullanılarak yapılan fistüllerde ise %8-19’dur [1,25]. Erken dönemde 4 hastada (%1.2) infeksiyon gözlemledik, ancak lokal yara bakımı ve medikal tedavi ile hepsinde kür sağlandı. Geç dönemde greft trombozu ve infeksiyonu nedeniyle 1 hastada (komplikasyonlu hastalar içindeki oranı %3) revizyon uyguladık.

Arteriyal steal, AV fistül sonrası özellikle fistül alt ekstremitede ve hastada diabet ve periferik arterial hastalık mevcutsa görülür, ancak üst ekstremitede brakial fistüllerde de görülebilir[6]. Brakiosefalik AV fistüllerde arterial steal oranı %10-20 dir, dialize girmeden fistülün tıkanma (primer failure) oranı ise %11-30 dur, diabetik ve yaşlı hastalarda bu oranlar daha da artar. Arterial-steal nedeniyle ekstremiteyi tehtid eden iskemiye sekonder acil cerrahi girişim gereken hasta oranı %3.9 olarak bildirilmektedir [7,26]. Arteriyal steal tespit edilen hastamız (komplikasyonlu hastalar içindeki oranı %3) diabetikti ve fistül brakiyosefalik lokalizasyonda idi. Arteriyovenöz fistül operasyonları sonrası anastomoz bölgesinde yada venöz ponksiyon bölgesinde pseudoanevrizma görülebilir. Fistül alt ekstremitede ise pseudoanevrizma görülme oranı %16’lara kadar çıkmaktadır [6]. Geç dönemde revizyon uyguladığımız 3 hastada (%9) pseudoanevrizma mevcuttu. Pseudoanevrizmalardan 1’i venöz ponksiyon yerinde iken, 2’si anastomoz bölgesinde idi.

Arteriyovenöz fistüllerde uzun dönem açıklığın sağlanması için, preoperatif cerrahi değerlendirmenin erken yapılması, otojen venlerin kullanımı, ardışık AV fistül girişimleri için üst ekstremitede proksimaldeki venlerin korunarak öncelikle distal arteriyovenöz fistüllerin açılması, üst ekstremite venlerinde gereksiz ve sık venöz ponksiyon yapılmaması, subklavyan ven stenozu ya da obstrüksiyonuna neden olabilen perkutan kateter girişimlerinin öncelikle jugular ven ya da femoral ven yolu kullananılarak yapılması, renal replasman tedavisine başlamadan önce arteriyovenöz fistülün açılması, arteriyovenöz fistül operasyonu sonrası oluşabilecek komplikasyonların hızlı ve etkin tedavisi, medikal tedavi ile intimal hiperplazinin önlenmesi ve matür hale gelen arteriyovenöz fistüller kullanılırken doğru venöz ponksiyon kurallarına uyulması gerekmektedir.

Kronik böbrek hastalarında, primer ve sekonder fistül açıklığını maksimize edecek stratejiler geliştirilerek dializ süresi uzatılabilir ve hasta morbiditesi ve mortalitesi azaltılabilir.

References

1) Murphy GJ, White SA, Nicholson ML. Vascular access for haemodialysis. Br J Surg 2000;87:1300-15.

2) Connall TP, Wilson SE. Vascular access for haemodialysis. In: Rutherford RB,eds. Vascular Surgery, 4th ed. Philadelphia: WB Saunders. 1995:1233-44.

3) Baltalarlı A, Önem G, Gökşin İ, Yılık L. Brescia-Cimino arteriovenöz fistül deneyimlerimiz. Damar Cer Derg 2000;1:28-30.

4) Konner K, Hulbert-Shearon TE, Roys EC, Port FK. Tailoring the initial vascular access for dialysis patients. Kidney Int 2002;62:329-38.

5) Ravichandran R, Rao SM, Bokade CM, Abraham V. Ulnobasilic arteriovenous fistulae for hemodialysis. Dial Transplant 1999;28:314-6.

6) Vogel KM, Martino MA, O’Brien SP, Kerstein MD. Complications of lower extremity arteriovenous grafts in patients with end stage renal disease. South Med J 2000;93:593-5.

7) Lazarides MK, Staramos DN, Panagapoulos GN, Tzilalis VD, Eleftheriou GJ, Dayantas JN, Staamos DN. Indications for surgical treatment of angioaccess-induced arterial “steal”. J Am Coll Surg 1998;187:422-6.

8) Utzig MJ, Foitzik Th, Dollinger P, Buhr HJ. Ist die chirurgische revision von ePTFE dialyseshunts gerechtfertigt? [Patency of surgically revised ePTFE-dialysis access grafts]. Zentralbl Chir 2002;127:123-7.

9) Meyer F, Müller JS, Bürger T, Halloul Z, Lippert H. Experiences with ambulatory arteriovenous shunt surgery. A cost-benefit analysis. Chirurg 2002;73:274-8.

10) Dikow R, Schwenger V, Zeier M, Ritz E. Do AV fistulas contribute to cardiac mortality in hemodialysis patients? Semin Dial 2002;15:14-7.

11) Astor BC, Coresh J, Powe NR, Eustace JA, Klag MJ. Relation between gender and vascular Access complications in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 2000;36:1126-34.

12) Wolowczyk L, Williams AJ, Donovan KL, Gibbons CP. The snuffbox arteriovenous fistula for vascular Access. Eur J Vasc Endovasc Surg 2000;19:70-6.

13) Kherlakian GM, Roedersheimer LR, Arbaugh JJ, Newmark KJ, King LR. Comparison of autogeneous fistula versus expanded polytetraflouroethylene graft fistula for angioaccess in hemodialysis. Am J Surg 1986;152:238-43.

14) Palder SB, Kirkman RL, Whittemore AD, Hakim RM, Lazarus JM, Tilney NL. Vascular access for hemodialysis. Patency rates and results of revision. Ann Surg 1985;202:235-9.

15) Marston WA, Criado E, Jaques PF, Mauro MA, Burnham SJ, Keagy BA. Prospective randomized comparison of surgical versus endovascular management of thrombosed dialysis access grafts. J Vasc Surg 1997;26:378-81.

16) Jean G, Vanel T, Chazot C, Charra B, Terrat JC, Hurot JM. Prevalence of stenosis and thrombosis of central veins in hemodialysis after a tunneled jugular catheter. Nephrologie 2001;22:501-4.

17) Anderson CB, Gilula LA, Harter HR, Etheredge EE. Venous angiography and the surgical management of hemodialysis fistulas. Ann Surg 1978;187:194-204.

18) Schwab SJ, Quarles LD, Middleton JP, Cohan RH, Saeed M, Dennis VW. Hemodialysis-associated subclavian vein stenosis. Kidney Int 1988;33:1156-9.

19) Vesely TM, Hovsepian DM, Pilgram TK, Coyne DW, Shenoy S. Upper extremity central venous obstruction in hemodialysis patients: treatment with Wallstents. Radiology 1997;204:343-8.

20) Gray RJ, Horton KM, Dolmatch BL, Rundback JH, Anasia D, Aquino, AO. Use of Wallstents for hemodialysis access-related venous stenoses and occlusions untreateable with balloon angioplasty. Radiology 1995;195:479-84.

21) Oakes DD, Sherck JP, Cobb LF. Surgical salvage of failed radiocephalic arteriovenous fistulae: techniques and results in 29 patients. Kidney Int 1998;53:480-7.

22) Safa AA, Valji K, Roberts AC, Ziegler TW, Hye RJ, Oglevie SB. Detection and treatment of dysfunctional hemodialysis access grafts: effect of a surveilance on grafts patency and the incidence of thrombosis. Radiology 1996;199:653-7.

23) Turmel-Rodrigues L, Pengloan J, Blanchier D, Abaza M, Birmele B, Haillot O. Insufficient dialysis shunts: improved long-term patency rates with close hemodynamic monitoring, repeated percutaneous balloon angioplasty, and stent placement. Radiology 1993;187:273-8.

24) Glanz S, Gordon DH, Butt KMH, Hong J, Lipkowitz GS. The role of percutaneous angioplasty in the management of chronic hemodialysis fistulas. Ann Surg 1987;206:777-81.

25) Keferstein RD, Fiedler C, Pelster FW, Reers B. Infection prophylaxis and infection control in vascular Access surgery. Vasc Surg 1992;26:300-6.

26) Dunlop Mg, Mackinlay JY, Jenkins AM. Vascular access: experience with the brachiocephalic fistula. Ann R Coll Surg Engl 1986;68:203-6.