Abstract

Surgical techniques in acute superior mesenteric artery thrombosis must achieve adequate visseral blood flow and avoid intestinal perforation of extremely fragile bowels. Reimplantation of superior mesenteric artery to infrarenal abdominal aorta usually achieve adequate blood flow. Bowels usually go down to pelvis by elevation of patient’s and keep away from the surgical area during the reimplantation. This simple maneuver avoids bowel perforation.

Akut superior mezenter arter (SMA) trombozu, stenoza sebep olan aterosklerotik zeminde sekonder olarak gelişir. Zamanla artan stenoz, kollateral dolaşımın gelişmesine sebep olacağı için SMA trombozu semptomları giderek artan bir natürde ve SMA embolisi semptomlarından daha az şiddetlidir. Akut SMA trombozunda tüm klinik tablo genellikle 12-24 saat içersinde gelişirken, akut embolik SMA tıkanmasında klinik tablo çok daha hızlı gelişir [1,2]. Akut mezenter arter trombozu asemptomatik hastada gelişebileceği gibi, genellikle abdominal anjina sebebi ile kilo kaybı ve ishali olan malnütrisyonlu hastalarda gelişir. Akut SMA trombozu tanısında, semptomların müphem olması nedeni ile çoğunlukla tanıda gecikilebilir bu da barsak nekrozu gelişmesine yol açar ve hastaların çoğunda arteriyel rekonstrüksiyon sırasında geniş barsak rezeksiyonları yapılır. Kliniğimize akut SMA trombozu semptomları ile başvuran bir hastada cerrahi tedavi uyguladık.

Case Presentation

Altmışiki yaşında sinüs ritmindeki erkek hasta, son iki gündür giderek artan karın ağrısı ve bulantı, kusma şikayeti ile genel cerrahi kliniğine başvurmuştur. Hastanın direkt batın grafisinde yaygın gaz saptandı. Batın ultrasound muayenesinde yaygın gazdan dolayı abdominal aort ve dalları tam olarak ayırd edilemedi. Tam kan incelemelerinde lökosit sayımı 23x103 ve serum amilaz değeri hafif düzeyde yüksek saptandı. Her iki femoral nabazanları palpable olan hasta genel cerrahi kliniği tarafından esploratris laparotomi amacı ile ameliyata alındı. Göbek üst-alt insizyonu ile batına girilen hastada batında jejunum, ileum, çıkan ve transvers kolonun proksimal 1/3’ünde belirgin beslenme bozukluğu saptandı. Barsakların rengi tümü ile morlaşmış ve barsak duvarları oldukça frajil idi. Kliniğimiz personeli bu tablo ile ameliyata çağırıldı. Barsak duvarlarının oldukça frajil olması ve barsaklara olan temasın minimale indirilmesi amacı ile hastanın başı 30 derece yukarı kaldırıldı. Barsakların batın içersinde pelvise doğru kayması sağlandı. Transvers kolon hafifçe yukarı çekilerek mezosu üzerinden SMA, abdominal aort üzerinden palpe edildi. Superior mezenter arter oldukça kalsifik ve nabızı yok idi. Öncelikle muhtemel bir akut emboli akla getirildi. Superior mezenter artere yumuşak ve kaliteli bir yerinden transverse insizyon yapıldı. Önce distale 3F fogarty kateteri ile embolektomi yapıldı. Belirgin bir embolektomi materyali elde edilemedi. Daha sonra 4F fogarty kateteri SMA proksimaline doğru gönderildi. Oldukça fazla, muhtemelen kronik fazında trombus materyali gelmesine rağmen iyi bir akım elde edilmedi. Arteriyotomi kapatıldıktan sonra bir kateter ile SMA üzerinden basınç alındı. Sistolik basınç radiyal arterde 120 mm/Hg iken SMA basıncı 55 mm/Hg saptandı. Bu bulgu üzerine bu tablonun bir akut SMA trombozu olduğuna kanaatine varıldı. Superior mezenter arter proksimale doğru disseke edilmeye başlandı. Superior mezenter arternin ilk dalı olan a. kolika media transekte edildi, daha sonra SMA daha iyi mobilize edilmeye başlandı. Bu arada SMA’nın proksimale doğru daha rahat mobilize edilmesi için Treiz ligameni de disseke edildi (Şekil 1). Superior mezenter arter, pankreasın altına kadar disseke edildikten sonra proksimalden kesildi ve SMA güdük ucu primer olarak kapatıldı. Bu arada pelvise doğru kaymış olan barsaklara herhangi bir güç uygulanmamasına azami özen gösterildi. Daha sonra renal arterlerin altından abdominal aort dönüldü. Superior mezenter arter içerisinden belirgin bir geri akım saptanmadığı için artere herhangi bir klemp veya buldog konmadı. Abdominal aortaya yan klemp yerleştirildi, punch ile oldukça büyük (yaklaşık 0.8 cm çapında) bir delik açıldı. Superior mezenter arter, uç-yan olarak renal arterlerin altında abdominal aortaya anastomoz edildi. Abdominal aortadaki klemp alındıktan sonra kanama kontrolü yapıldı. Superior mezenter arterde belirgin ve iyi bir nabız geldi, sistolik basıncı radiyal arter sistolik basıncı ile eşitlendikten sonra hastanın retroperitonu kapatıldı. Hastada mevcut durumda barsakların eksplore edilmesi halinde frajil olan barsakların perfore olabileceği ve hangi barsak segmentlerinin rezeke edileceğinin tam olarak ayırd edilememesi sebepleri ile ikinci bakış (second look) yapılmasına ve hastanın mevcut hali ile kapatılmasına karar verildi. Hasta tam 24 saat sonra reoperasyona alındı. Barsakların perfüzyonunun tümü ile düzelmiş olduğu görüldü. Jejunum üzerinde küçük bir bölgede barsak perforasyonu saptandı. Bu segment lateral sütür ile kapatıldı. Herhangi bir barsak rezeksiyonu yapılmadı. Postoperatif dördüncü gününde belirgin bir rektal kanaması başlayan hastaya acil dijital substraksiyon anjiyografi (DSA) yapıldı, kanamanın asandan kolon içersinden olduğu saptandı ve GATA Radyoloji bölümü tarafından embolizasyon ile kanama durduruldu. Postoperatif dönemde belirgin başka bir instablitesi olmayan hasta postoperatif 15. gününde taburcu edildi. Hastanın postoperatif 30. gününde yapılan DSA’sında reimplante edilen SMA’in akımının ve konfigürasyonun oldukça iyi olduğu gözlendi (Şekil 2). Superior mezenter arternin sekonder dallarında belirgin birkaç daralma saptandı. Hastanın genel durumu oldukça iyi olduğu için herhangi bir işlem yapılmadı.

Şekil 1. Superior mezenterik arterin disseksiyonu.

Şekil 2. Superior mezenterik arterin infrarenal aortaya reimplante edildiği hastanın postoperatif 30. gün anjiografisi.

Discussion

Akut intestinal iskemi genellikle SMA’nın emboli veya tromboz ile tıkanması sonucunda oluşur. Bununla beraber akut intestinal iskemi çöliyak trunkusun embolik tıkanması [3] veya SMA’nın renal karsinomlarla tümoral embolisi sonucunda da mezenter arter oklüzyonları [4] bildirilmiştir. Akut SMA trombozu klinik tablosu akut SMA embolisi ile çok benzerlik göstermesine karşın, akut faz öncesinde belirgin farklılıklarla karşımıza çıkar. Akut SMA trombozu genellikle proksimal SMA aterosklerotik stenozu üzerinde yerleşir. Bu yüzden SMA trombozu tedavi edilmeyen kronik intestinal iskemilerin bir komplikasyonu olarakta görülmektedir. Trombotik SMA oklüzyonu genellikle a.kolika media proksimalinde tam tıkanmaya sebep olduğu için eğer çöliak arter ve inferior mezenterik arterden (IMA) gelen kollateraller yeterli gelişmemişse jejunum ve ileumun büyük bölümünde kan akımının totale yakın azalmasına neden olur. Bu sebepten akut SMA trombozları oldukça kötü sonuçlara sebep olmakta ve geniş serilerde %70’e varan mortaliteler bildirilmektedir [5]. Akut SMA embolilerinde eğer embolik meteryal a.kolika media distalinde total tıkanmaya sebep olmuş ise akut tromboza nazaran daha iyi prognoza sahiptir. Çünkü bu ve bazı jejunal arterlerden barsakların perfüzyonu sağlanabilmektedir.

Akut SMA trombozları cerrahi tedavileri başlıca üç biçimde yapılmaktadır: embolektomi, bypass ve SMA reimplantasyonu. Embolektomi ile akut trombozun tedavisi oldukça zordur. Fakat bazen büyük fogarty kateteri ile proksimalden intima ve subintimal yapıların geri çekilmesi ile bazen yeterli sayılabilecek SMA akımı sağlanabilir. Böyle bir zeminde tekrar trombozun oluşabileceği riski her zaman vardır ve reoperasyon sırasında yapışıklıklar içersinden küratif cerrahi uygulanabilmesi de oldukça zordur. Abdominal aortadan veya dallarından SMA’e safen ven veya prostetik graft kullanarak bypass günümüzde kronik intestinal iskemi tablolarında sıkça kullanılmaktadır. Elektromanyetik veya non-invazif yöntemlerle yapılan normal SMA akımı 750 mL/dak’dan fazladır. Oysa normal çaplı bir safen ven graftinin normal basınçlarda en fazla getirebileceği akım 500 mL/dak’yı nadiren geçer [6]. Bu durumda safen ven kullanılan hastalarda ameliyattan çıkış döneminde bile rölatif bir iskemi kabul edilmektedir. Ayrıca safen ven ile tecrübesiz hekimlerde her zaman graftin kıvrım veya uzun eksende dönme riski vardır. Bu sebeplerle safen ven yerine geniş çaplı prostetik graftler kronik intestinal iskemide kullanılmaktadır. Fakat akut SMA tıkanma sendromlarında barsaklarda iskemi ve buna bağlı barsak perforasyonları sebebi ile her zaman infeksiyon riski vardır ve bu risk oldukça yüksektir. Prostetik greftlerin infeksiyon koşullarındaki sonuçları iyi bilindiği için akut SMA trombozunda genellikle safen ven kullanılmaktadır. Superior mezenter arter re-implantasyonu ile ilgili en büyük seri Kieny ve arkadaşlarına aittir [7]. Bu seride 60 olgunun sadece 7’sinde akut SMA trombozu vardır ve oldukça yüksek açıklık oranına sahiptir. Reimplantasyon daha sonra birçok kronik intestinal iskemi serisinde sporadik olarak kullanılmıştır [8]. Superior mezenter arter reimplantasyonu üst abdomende sınırlı bir çalışma alanı ile yapılabilmekte, bizim kendi cerrahi kullanımımızda hastanın belden yukarısı hafifçe kaldırılarak barsakların pelvise doğru kayması sağlanarak frajil olan barsaklarla temas minimale indirilmektedir. Superior mezenter arter reimplantasyonu için SMA mobilizasyonunda a.kolika media’nın kesilmek zorunda kalınması bizim bu olgumuzda herhangi bir kötü etki yapmamıştır. Fakat SMA a.kolika media kesilmeden de renal arterlerin altında transpoze edilebilir.

Günümüzde bazı cerrahlar ameliyat sırasında geniş barsak rezeksiyonları yapma taraftarı iken, bizler eğer bir nekroz ve perforasyon yok ise mutlaka ikinci bir ameliyat ile kontrol edilmesi taraftarıyız. Akut superior mezenter arter trombozu kronik intestinal iskeminin üzerine gelişen bir komplikasyon olduğu için hastalarda yemek korkusundan dolayı ciddi kaşeksi ve genel durum bozukluğu da genellikle eşlik eder. Eger geniş barsak rezeksiyonları ile emilim alanları çok daraltılırsa hastalarda malnütrisyonun düzelmesi zor olacaktır. Özellikle SMA trombozlarında ikinci bakış ameliyatlarında barsak perfüzyonunun mücizevi olarak düzelebileceği akılda tutulmalı ve bu yüzden ilk ameliyatta barsakların travmatize edilmemesine azami özen gösterilmelidir. Bu amaçla SMA üzerinde çalışılırken barsakların pelvise doğru kaymasını sağlamak için kliniğimizde hastanın baş tarafı hafifçe yükseltilmektedir.

Sonuç olarak SMA reimplantasyonu teknik olarak son derece basit, ama oldukça iyi akım sağlayan ve bu işlem sırasında da barsakların maniple edilmesi gerekmediğinden barsak perforasyonu riskini de minimale indiren bir tekniktir. Bu sebeple akut SMA trombozu tablolarında mutlaka cerrahların aklında bulunmalıdır.

References

1) Ottinger LW. Mesenteric ischemia. N Engl J Med 1982;307:535-9.

2) Kaleya RN, Sammartano RJ, Boley SJ. Agressive approach to acute mesenteric ischemia. Surg Clin North Am 1992;72:157-9.

3) Fratesi SJ, Barber JJ. Celiac artery embolism: A case report. Can j Surg 1981;24:512-3.

4) Low DE, Frenkel VJ, Manley PN. Embolic mesenteric infraction. A unique initial manifestation of renal cell calcinoma. Surgery 1989;106:925-6.

5) Ottinger LW. The surgical management acute occlusion of superior mesenteric artery. Ann Surg 1978

6) MonetaGL, Taylor DC, Helton WS. Duplex ultrasound measurement of postprandial intestinal blood flow: Effect of meal composition. Gastroenterology 1988;95:1294-7.

7) Kieny R, Batellier J, Kretz JG. Aortic implantation of the superior mesenteric artery for atheroscklerotic lesions of the visseral arteries: Sixty cases. Ann Vasc Surg 1990;4:122-5.

8) Park WM, Cherry KJ Jr, Chua HK, et al. Current results of open revascularization for chronic mesentric ischemia: A standard for comparison. J Vasc Surg 2002;35:853-9.