Results

Erken dönemde iki grupta da hiç mortalite ve kardiyovasküler morbidite görülmedi. Akciğer komplikasyonu sadece Grup T’de bir hastada görüldü. Her iki grup hastada intraaortik balon pompası kullanımı gerekmedi ve hiçbir hasta revizyona alınmadı. Ekstübasyon süresi Grup A’da daha yüksek iken taburcu süresi, drenaj, düşük kardiyak debi, peroperatif miyokard infarktüsü, aritmi ve enfeksiyon açısından anlamlı bir farklılık görülmedi (Tablo 3).

Tablo 3: Erken postoperatif dönem sonuçları.

İki gruptada anjinası olmayan veya hafif anjinalı hastalar çoğunluktaydı. Grup A’da 4 hastada (%20), Grup T’de ise 3 hastada (%30) anjina ameliyat öncesi şiddetinde sebat etmekteydi. Grup A’ da kontrol anjiyografiler ameliyattan 2-19, ortalama 13 ± 8.5 ay sonra; Grup T’ de 1 – 16, ortalama 9 ± 5.1 ay sonra yapıldı. Postoperatif anjina değerlendirilmesi kontrol anjiyografi yapılan hastalara uygulandı. Koroner anjiyografilerde proksimalden tam tıkalı olduğu halde distal anastomozlar açık olduğu için nativ koroner arterden retrograd dolan greftler görüldü. Bu yüzden anjiyografik değerlendirme distal anastomozların açıklığına göre değil, greftin açık olup olmaması temeline dayandırıldı. Orta dönemde kontrol anjiyografi yapılan Grup A’ya dahil bir hastada anjiyografi sonrası katetere bağlı alt ekstremite iskemisi oldu, embolektomi yapıldı. Hastada düşük kalp debisi bulguları ortaya çıktı. Klinik durumu hızla bozulan hastada reoperasyona alınacak hemodinami sağlanamayınca serideki tek mortalite oldu. Bu hastanın hem LIMA’sı, hem de radiyal arteri tıkalı bulundu.

LIMA açıklığı Grup A’da %95, Grup T’de %90 idi. Radiyal arter açıklık oranı bakımından Grup A’nın %90’a karşı %60’lık üstünlüğü vardı. Açıklık oranındaki bu büyük farka rağmen p değerinin 0.05’in üzerinde kalması vaka sayısının az olması nedeniyle testin duyarlılığının az olması ile açıklandı. Radiyal spazm T-greft grubunda görülmedi, Grup A’da iki hastada (%10) görüldü. Her iki grupta da birer hastada radiyal arterde stenoz görüldü (Tablo 4). Yine her iki grupta birer hastada radiyal arter sirkumfleks alanındaki ilk distal anastomozu perfüze ettikten sonra tıkanıyordu, bunlar radiyal kısmen tıkalı olarak sınıflandırıldı.

Tablo 4: Kontrol anjiyografi sonuçları (%).

Discussion

Miyokardiyal revaskülarzasyonun başarısı, uzun dönemde greftlerin açık kalması ile doğru, nativ damar hastalığının ilerleme hızı ile ters orantılıdır [12]. Arteriyel greftler orta ve uzun dönem açıklık oranlarının daha iyi olması nedeniyle tercih edilmektedir. Tam arteriyel revaskülarizasyon, düşük morbidite ve mortalite oranı, hastanede kalış süresinin kısa oluşu, azalmış reoperasyon oranı, yaşam kalitesi ve süresinde artma ile birliktedir [13]. Ancak yeterli uzunluktaki arteriyel greftin elde edilebilirliği işlemi sınırlandırmaktadır. Önceleri üç damar hastalarının komplet arteriyel revaskülarizasyonu için üç veya daha fazla arteriyel greft kullanılıyordu. Ardışık greftleme, sınırlı sayıdaki greft ile distal anastomoz sayısını artırmaya olanak sağlar [14]. Özellikle greftlerde kötü kalite, yetersiz uzunluk söz konusu olduğunda veya total arteriyel revaskülarizasyon endikasyonu olduğunda tercih edilir. Ayrıca rölatif kontendikasyonlardan (örneğin diyabetli hastalarda) dolayı uygun greft eksikliği olduğunda önemlidir. Bu tekniğin kullanılma endikasyonlarından birisi de aşırı kalsifik aortalı ve yaşlı hastalarda proksimal aortik anastomozlardan kaçınmak suretiyle aortanın manuplasyonunu en aza indirmektir [15]. Arteriyel veya venöz sequential greftleme tekniği 1970’lerde CABG’de kullanılmaya başlandı. Teknik son yıllarda hem arteriyel, hem de venöz greftler için kullanıldı ve son yıllarda arteriyel greftlerle birlikte giderek popularitesini arttırdı. Kompozit greft oluşturmak için çeşitli teknikler bildirilmiştir [16-19]. Kompozit greftler eş zamanlı prosedür uygulanan hastalarda rutin olarak kullanılmaz ama hayat beklentisi kullanmayı gerektirirse veya başka konduit yoksa kullanılabilir.

Genel olarak proksimali aortaya anastomoz edilmiş olan serbest arteriyel greftlerin davranışlarının operasyondan sonra ilk yılda safen ven ile aynı olduğu kabul edilir. Bu periyottan sonra pediküllü arteriyel greftlerle aynı kaderi gösterirler. Loop ve arkadaşları serbest İMA’nın 18 aylık açıklık oranını %77, Suma ve arkadaşları da operasyondan 2-5 yıl sonra insitu RGEA’in açıklık oranını %96, serbest RGEA’in açıklık oranını %75 olarak bildirdiler [23]. Calafiore bunun iki sebebi olabileceğini ileri sürmüştür. Birincisi aort ve greft arasında duvar kalınlığı ve çap uyumsuzluğudur. Bu konduitler aortaya anastomoz edildiğinde basınç dalgasındaki ani yükselmeler intimal yırtılma ile beraber duvar gerilmesine ve sonrasında prematür hiperplazi gelişmesine yol açabilir.

Radiyal arter için Acar ve arkadaşları [4] %93.5, Calafiore ve arkadaşları [10] geç dönem açıklık oranını %94.1 olarak bildirdiler. Radiyal arter greftin erken yetmezliğinde generalize intimal hiperplazinin de katkısı olmaktadır. Brodman ve arkadaşları [20] radiyal arter açıklığını üç ayda %95.7, Calafiore ve arkadaşları [21] ise başka arteriyel konduitlere anastomoz edildiğinde ortalama 21 aylık açıklık oranını %94.3 olarak bildirdiler. T-greft tekniğinde total koroner bypass akım LİMA’nın akımına bağlıdır. Böyle greftlerde kantitativ akım ölçümleri çok değişiklik göstermektedir. T-anastomoz genellikle LİMA’in uzunluğuna ve kalbin toraks içindeki pozisyonuna bağlı olarak LİMA’in 1/3 proksimal ve orta kısımlarının birleştiği yere yapılır. T-greft konfigürasyonu hipoperfüzyonla ilişkili değildir, hipoperfüzyon genellikle cerrahi teknikteki kusuru yansıtmaktadır [22]. T-greft ile birlikteki hipoperfüzyon öncelikle proksimal LİMA’dan yetersiz akıma bağlanmalıdır. Proksimal akım direk olarak LİMA’in proksimali ile distal ucu arasındaki belirgin büyüklükteki (1 mm veya daha fazla) çap farkına bağlıdır: 2 mm konduit çapı 3.14 mm luminal çapraz kesit alana, 2.5 mm konduit çapı 4.90 mm alana, 3 mm konduit çapı ise 7.06 mm alana eşittir. Görüldüğü gibi 3 mm çapındaki konduitin alanı 2 mm çapındaki konduitin alanının 2 katından fazladır. Hipoperfüzyon genellikle hazırlama esnasındaki greft zedelenmesine, greftin kısa gelip gerilmesine ve hatalı sütür yerleştirme gibi anastomotik teknik hataya, konduitin açılanması veya kink yapmasına, yada aşırı lineer tansiyona bağlıdır. Markwirth ve arkadaşlarının [23] yaptığı bir çalışmada T greft ile komplet arteriyel revaskülarizasyondan sonra LİMA’nın kantitativ akımının nativ koroner arterin durumundan etkilendiğini ve yarışmalı akım fenomeninin bir sonucu olarak stenotik damarlara yapılan bypasslardaki kan akımının tıkalı damarlara yapılan bypasslardaki kan akımlarından belirgin olarak az olduğunu gösterdiler .

Günümüzde hala LİMA’nın koroner akım rezervinin anastomoz yapılmış birden fazla koroner damarı beslemeye yeterli olup olmayacağı kuşkusu vardır. Bu konuda yine Almanya’dan Wendler ve arkadaşlarının [8] yaptığı bir çalışmada radiyal arter T greft kullanılan hastalarda bir doppler gide wire ile proksimal LİMA’nın akımı ameliyattan bir hafta ve altı ay sonra ölçüldü. Ölçümlerde hem bazal akım, hem de 30 mg adenozin infüzyonundan sonra maksimum akım ölçümleri yapıldı. Birinci haftada bazal akım 72.65 ± 34.78 mL/dak iken maksimum akım 130.83 ± 58.80 mL/dak ölçüldü. Altı ay sonraki ölçümlerde bazal akımda hafif azalma, maksimum akımda ise hafif artış tespit ettiler ve T-greft konfigürasyonunun normale yakın koroner akım rezervi ile anastomoz yapılan miyokarda yeterli kan akımı sağladığını savundular . Bu hemodinamik ölçümler göstermektedir ki LIMA’daki akım tüm iskemik miyokardı beslemek için yeterlidir.

Çıkan aortanın ciddi aterosklerozu artmış perioperatif ateroembolizm riski nedeniyle CABG esnasında mortalite ve morbidite artışı ile birliktedir. Çıkan aortanın belirgin ateromatöz hastalık insidansı kardiyak operasyon geçiren hastalarda %14-29 arasında değişmektedir [23]. Blauth ve arkadaşları [24] kardiyak operasyon sonrası ölen 221 hastanın otopsisinde ateroembolizm ile çıkan aort aterosklerozu arasında kuvvetli bir paralellik olduğunu tesbit ettiler . Sol internal mammaryan arter ve radiyal arter ile kompozit T-greft oluşturulan hastalarda ateroembolizme bağlı mortalite ve morbiditenin azalması beklenen bir sonuçtur. Nörolojik olay insidasyonu % 0-3 oranında bildirilmektedir [7,17,25].

Erken dönemdeki olumlu sonuçların aksine orta dönem kontrol anjiyografilerde açıklık oranları T-kompozit grefti kullanılan grupta beklenenin oldukça altında bulundu (%60). Oysa LİMA ve radiyal arter ile oluşturulan kompozit greftler için Wendler ve arkadaşları [8] 1 haftalık %98.2 , Royse ve arkadaşları [26] 13 ± 0.7 aylık %90 , Calafiore ve arkadaşları [21] 18.5 ± 10.4 aylık %93.1 açıklık oranları bildirmektedirler .

Proksimal anastomozun çıkan aortaya yapıldığı hastalardaki açıklık oranı kabul edilebilir düzeyde idi (%90). Bu tablo kompozit greft teşekkül tekniğimizi gözden geçirmemiz gerektiğini düşündürmektedir. Ayrıca kliniğimizde gerçekleştirilen radiyal arterin proksimalde çıkan aortaya, distalde tek bir koroner artere end to side teknikle anastomoz edildiği vakaların 15 ± 0.9 aylık açıklık oranı da %83.3 tespit edildi. Bu durum da göstermektedir ki T-greft tekniği yanısıra radiyal arter hazırlama tekniğinin de gözden geçirilmeye ihtiyacı vardır.

İntimal hiperplazi, atherosklerozis ve medial kalsifikasyon LIMA’ya nazaran radiyal arterde daha sık oluşmaktadır. Hem radiyal arter, hem de LIMA kullanılarak CABG yapılan 100 hastalık histopatolojik bir çalışmada intimal hiperplazi LIMA’lerin 70’inde, radiyal arterlerin ise 94’ünde görülürken atheroskleroz oluşumu da 1’e karşı 5 vaka ile yine radiyal arterde fazla idi. Medial kalsifikasyon yalnızca 13 radiyal arterde görüldü. Radiyal arterin intimal hastalığı için risk faktörleri yaş, perifer arter hastalığı, diabet ve sigara içimidir. Makroskopik değişiklik olan radiyal arterleri kullanmamak muhtemelen daha iyidir [27].

T kompozit greftinin yapılandırılması bakımından da kullandığımız teknik ile diğer teknikler arasında bazı farklılıklar göze çarpmaktadır. Radiyal arter ile LİMA arasındaki anastomozu distal anastomozlar bittikten sonra yapan klinikler de vardır, biz de böyle yapmaktayız. Tector ve arkadaşları [17] ise önce T anastomozun yapılması gerektiğini önermekte olup bunun CPB zamanını azaltmanın yanı sıra greftin her iki ucunun akımını kontrol etme imkanı verdiğini ve eğer akım yetersiz ise anastomoz ve greftin yenilenmesine imkan verdiğini bildirmektedirler. Bir de radiyal arter uzun gelirse eksizyon proksimal uçtan değil, daha küçük ve daha az cazip olan distal uçtan yapılmasını önermektedirler [9]. Uzun bir anastomoz muhtemelen en az kinke neden olacağından LIMA’in alt yüzeyinde 2 cm uzunluğunda bir anastomoz kullanmayı tercih etmektedirler .

Çalışmamızda Grup A’ya nazaran Grup T’nin kontrol anjiyografilerde açıklık oranları daha düşük bulunmakla beraber her iki grup hastanın da postoperatif erken dönemde klinik ve hemodinamik yönden oldukça iyi bir seyir göstermesi anastomotik teknikteki bir hatadan ziyade greftin aylar içinde tıkanmasına yol açan bir olay yani intimal injüriyi düşündürmektedir. Radiyal arteri individual olarak kullandığımız hastalardaki %16.6’lık tıkanıklık ve %23.3’lük spazm oranları da bu düşüncemizi destekler görünmektedir.

Sonuç olarak radiyal arter distalde ardışık tarzda anastomoz edildiğinde proksimal anastomozu LIMA’ya yapıldığında açıklık oranları iyi değilken çıkan aortaya yapıldığındaki açıklık oranları safen ven greftlerden hatta radiyal arterin individual olarak kullanımından üstündür. Daha fazla kontrol vakası ile desteklenmesi gerekli olmakla birlikte radiyal arterin sequntial teknikle kullanımı proksimal anastomozunun çıkan aortaya yapılması kaydıyla güvenilir ve faydalı bir yöntemdir.

References

1) Carpentier A, Guermonperez JL, Deloche A, Frechette C, Du Bost C. The aorto to coronary radial artery bypass graft: A technique avoiding pathological changes in grafts. Ann Thorac Surg 1973;16:111-21.

2) Chiv CJ. Why do radial artery grafts for aortocoronary bypass fail? A reappraisal. Ann Thorac Surg 1976;22:520-3.

3) Van Son JAM, Smedts F. Revival of the radial artery for coronary artery bypass grafting: I’ historie se repe’te [Letter]. Ann Thorac Surg 1993;55:1596-8.

4) Acar C, Jebara VA, Partoghese M, et al. Revival of the radial artery for coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg 1992;54:652-60.

5) Dietl CA, Benoit CH, Radial artery graft for coronary revascularization: Technical considerations Ann Thorac Surg 1995;60:102-9.

6) Lytle BW, Blackstone EH, Loop FD, et al. Two internal thoracic artery grafts are better than one. J. Thorac Cardrovasc Surg 1999;117:855-72.

7) Yılmaz AT, Özal E, Barındık N, Günay C, Tatar H. The results of radial artery Y-graft for complete arterial revascularization. Eur J Cardio-Thorac Surg 2002;21:7949.

8) Wendler O, Hennen B, Markwirth T, et al. T grafts with the right internal thoracic artery to left internal thoracic artery versus the left internal thoracic artery and radial artery: Flow dynamics in the İTA main stem. J Thorac Cardiovasc Surg 1999;118:841-8.

9) Tector AJ, Amundsen S, Schmahl TM, Kress DC, Peter M. Total revascülarization with T grafts. Ann Thorac Surg 1994;57:33-9.

10) Calafiore AM, Giammarco GD, Luciani N, Madestra N, Nardo ED, Angelini R. Composite arterial conduits for wider arterial myocardial revascularization. Ann Thorac Surg 1994;58:185-90.

11) Barner HB. Arterial grafting techniques and conduits. Ann Thorac Surg 1998;66:52-5.

12) Dewar LRS, Tamieson WRE, Tanusz MT, et al. Unilateral versus bilateral internal mammary revascularization: Survival and event–free performance. Circulation 1995;92:8-13.

13) Tatoulis J, Buxton BF, Fuller JA, Royse AG. Total arterial coronary revascularization: Techniques and results in 3,220 patients. Ann Thorac Surg 1999;68:2093-9.

14) Wendler O, Hennen B, Domertzis S, et al. Complete arterial revascularization in multivessel coronary artery disease with two conduits (skeletonized grafts and T grafts). Circulation 2000;102:79-83.

15) Ochi M, Yamauchi S, Nitta T, et al. Sequential coronary artery bypass grafting utilizing the internal thoracic and gastroepiploic artery as in situ grafts. Nippon Kyobu Geka Gakkar Zasshi 1995;43:1795-803.

16) Yacoub M, Al-Ruzzeh S, George S, Bustami M. The early clinical and angiografic outcome of sequential coronary artery bypass grafting with the off-pump tecnique. J Thorac Cardiovasc Surg 2002;123:525-30.

17) Tector AJ, Scmahl TM, Crouch JD, Canino UR, Heckel RC. Sequential, free and Y internal thoracic artery grafts. Eur Heart J 1989;10:71-7.

18) Cleveland JC, Lebenson IM, Twobey RJ, et al Further evaluation of the circular sequential vein graft technique of coronary artery bypass. Ann Thorac Surg 1980;30;336-41.

19) Hayashi S, Kwaue Y. Result of sequential coronary artery bypass grafting only with arterial grafts. Nippon Kyobu Geka Gakkar Zosshi 1994;42:1892-6.

20) Brodman RF, Framer R, Comacho M, et al. Routine use of unilateral and bilateral radial arteries for coronary artery bypass graft surgery. J Am Coll Cardiol 1996;28:959-63.

21) Calafiore AM, Giammarco GD, Teodori G, et al. Radial artery and inferior epigastrik artery in composite grafts: Improved midterm angiografic results. Ann Thorac Surg 1995;60:617-24.

22) Barner HB. Arterial grafting: Tecniques and conduits. Ann Thorac Surg 1998;66:52-5.

23) Markwirth T, Hennen B, Scheller B, Schafers HJ, Wendler O. Flow wire measurements after complete arterial coronary revascularization with T-grafts. Ann Thorac Surg 2001;71:788-93.

23) Wareing TH, Davila-Roman B, Barzilai B, Murphy SF, Kouchoukos NT. Management of the severely atherosklerotic ascending aorto during cardiac operation:A strateji for detection and treatment. J Thorac Cardovasc Surg 1992;103:453-62.

24) Blauth CI, Cosgrove DM, Webb BW, et al. Atheroembolism from the ascending aorto: An emerging problem in cardiac surgery. J Thorac Cardivasc Surg 1992;103:1104-12.

25) Ernesto EW, Victor MC, Hector AM, Favoloro MR, Favoloro RR, Eduardo AD. Myokardial revascularization with radial and mammary arteries: Initial and mid-term results. Ann Thorac Surg 2000;70:1378-83.

26) Quigley RL, Weiss SJ, Highbloom RY, Pym J. Creative arterial bypass grafting can be performed on the beating heart. Ann Thorac Surg 2001;72:793-7.

27) Buxton B. Conduits, Graft selection. In: Buxton B, Frazier OH, Westaby S, Ischemic Heart Disease Surgical Management. London: Mosby, 1999:139-41.