Abstract

Methods: Seventeen cases who underwent resection because of esophageal carcinoma were studied between January 2001 and May 2003. In these patients the proximal spread lines of the tumor were determined by using endoscopic Lugol staining preoperatively. After resection, the Lugol staining was repeated in the esophagus specimen. The photos of the stained specimens were taken. Then the maps of the specimens were determined by histopathologically. The photos of the histopathologic maps and the specimens stained with lugol were compared.

Results: Nine of the cases were female and eight were male with mean age 59 ± 11.4 years (range 45 to 76). In 15 cases epidermoid carcinoma, in two cases adeno carcinoma were determined in histopathologic evaluation. Tumors were localized in seven patients at 1/3 lower segment of the esophagus. Fifty-nine percent of the patients were in stage III. It was observed that macroscopic spread with lugol staning was larger in 12 (70%) cases.

Conclusions: It has been confirmed that the Lugol staining can be put in to practice as a simple, practical and safe method to obtain a safe resection line in the determination of the esophageal carcinoma and the mucosal spread.

Günümüzde özefagus kanserinin erken evrede teşhisi ile tedavi sonundaki düzelme şansının hızla arttığı görülmektedir. Özellikle son yıllarda diyagnostik yöntemler ve endoskopideki gelişmelere bağlı olarak erken tanı konulan özefagus kanseri sayısı artmaktadır [3,4].

Bu nedenle, araştırmacılar tarafından tümör mukoza seviyesinde iken tanı koymak amacıyla pek çok çalışma yapılmıştır [1,5,6]. Lugol boyama yöntemi son zamanlarda özefagus kanser ameliyatlarında, rezeksiyon sınırını belirlemede kullanılmaktadır. Rezeksiyon öncesi endoskopik yol ile yapılan boyama kanseröz lezyonları ve lezyonların yaygınlığının tespitini kolaylaştırır [6].

Çalışmanın amacı, Lugol boyama yönteminin özefagus kanserli hastaların ameliyatlarında ana lezyon dışında, aksesuvar lezyon ve epitelyal yayılım da göz önünde bulundurarak rezeksiyon sınırını belirlemedeki güvenilirliğini araştırmaktır.

Methods

Şekil 1 A,B. Kontraslı özefagus grafisi ve toraks BT’sinde özefagus alt 1/3’lük segmentteki tümör.

Özefagus kanseri tanısı konulan hastalara ameliyat öncesi özefagoskopi sırasında Lugol boyama uygulandı. Kullanılan Lugol solüsyonu 100 mL distile suda 2.4 g KI (potasyum iyodür) ve 2 g I (iyod) içermektedir. Rezeksiyon sınırı mukozanın Lugol ile boyanma özelliğine göre belirlendi.

Lugol solüsyonu hücre içi glikojen ile uyumlu olarak keratinize olmayan yassı epiteli boyar. Lugol boyama için öncelikle müküsün mukoza yüzeyinden uzaklaştırılması gerekir. Bu amaçla 1 g sodyum bikarbonat solüsyonu ince bir kateter vasıtasıyla mukoza yıkandı. Daha sonra 20 mL %1.5’lik Lugol solüsyonu mukozaya kateter yardımıyla püskürtüldü, 30-60 saniye bekledikten sonra verilen boya aspire edildi. Özefagus 40-60 mL serum fizyolojik ile yıkandıktan sonra mukoza dikkatli bir şekilde muayene edildi.

Rezeksiyon sonrası, özefagus spesmeni invitro olarak incelendi. Spesmenler tümör olan bölgeden (tümörün karşısındaki özefagus mukozasının daha iyi gözlenmesi için) longitudinal olarak açılıp gerçek boyutlarına uygun olarak özel hazırlanmış tahta blok üzerine gerilerek tespit edildi. Özefagus tespit işleminden sonra Lugol solüsyonu ile tekrar boyamaya tabi tutuldu. Rezeksiyon sınırları kontrol edildi. Boyanmış özefagus spesmenlerinin fotoğrafları çekildi.

Bu işlemlerden sonra özefagus spesmenleri %10’luk formol solüsyonu ile 48 saat tespit edildi. Tespitten sonra 2 x 0.5 cm ebatlarında çok sayıda kesitler alınarak parafin bloklama yapıldı. Kesitlerin özefagusu longitudinal olarak örneklemesine dikkat edildi. Boyalı spesmende şüpheli görülen alanlardan çok sayıda kesitler alındı. Hematoksilen-eozin ile boyanan kesitler ışık mikroskobunda incelenerek patolojik haritalar çıkarıldı. Çıkarılan bu patolojik haritalar Lugol boyama fotoğrafı ile karşılaştırılarak değerlendirme yapıldı. Evrelendirme uluslararası kanser birliği (UICC) sınıflamasına göre yapıldı. Hipofarenks yerleşimli tümörler çalışmaya dahil edilmedi.

Results

Histopatolojik değerlendirmede 15 olguda epidermoid karsinom, iki olguda adenokarsinom tespit edildi. Tümör, hastaların yedisinde (%41) özefagus 1/3 alt segmentte, altısında (%35) 1/3 orta segmentte, dördünde (%24) 1/3 üst segmentte lokalize idi.

Olguların 12’sine subtotal özefajektomi, proksimal gastrektomi ve intratorasik anastomoz yapıldı. Üst 1/3 proksimal özefagus tutulumu olan dört olgu ve ileri derecede torakal kifozu olan bir olguya subtotal özefajektomi ve servikal özefago-gastrik anastomoz uygulandı (Tablo 1). Rekonstrüksiyon organı olarak tüm olgularda mide kullanıldı. Çalışma grubundaki 10 olgunun (%59) Evre III olduğu tespit edildi. Olguların dördünde periözefajiyal lenf nodlarının (N1) histopatolojik incelenmesi sonucunda metastaz gözlendi. Olgularda uzak metastaz tespit edilmedi (Tablo 2).

Tablo 1: Yapılan ameliyatlar ve girişim yolları.

Tablo 2: Olguların histopatolojik dağılımı ve TNM sınıflaması.

Her hasta için ortalama 42 (30-63) kesit alındı. Rezeke edilen özefagus spesmenlerinin alınan örneklerin yapılan histopatolojik incelemesi sonucu içten dışa doğru tümör derinlikleri dokuz olguda özefagus duvarında tam kat infiltrasyon ve çevre dokulara invazyon (T4), dört olguda adventisya tutulumu (T3), iki olguda musküler tabaka tutulumu (T2), iki olguda mukozada in-situ karsinom (Tis) şeklinde tespit edildi (Tablo 2).

Özefagus rezeksiyon seviyesi tespiti endoskopi ve boyama bulguları değerlendirilerek planlandı. İntraoperatif uygulanan Lugol boyama ile 12 olguda (%70.6) makroskopik yayılımın daha geniş olduğu tespit edildi. Bu bulgulara göre, özefagusta tümör proksimalinde normal özefagus segment uzunluğu Lugol ile boyama öncesi ortalama 7.6 ± 2.9 cm (4.3-14 cm), Lugol boyama sonrası ortalama 7.2 ± 2.7 cm (4.3-13.5 cm) olarak tespit edildi (Tablo 3).

Tablo 3: Endoskopik bulgulara göre rezeksiyon seviyesi tespiti.

Olgularımızın birinde (11. olgu) mikroskopik mukozal yayılımın, makroskopik yayılımdan tümörün proksimalinde 14 mm, distalde 2 mm, diğer bir olguda (17. olgu) proksimalde 5 mm daha fazlaydı. Bu yayılım in-situ karsinom şeklindeydi. Bir olguda (14. olgu), tümör distalinde 15 mm in-situ karsinom ve bunu takip eden 15 mm’lik alanda displazi tespit edildi. Mukozada sınırlı olan iki olguda (2. ve 3. olgu) ise 2-3 cm’lik bir özefagus segmentinde yer yer displazi ve in-situ karsinom alanları karışık olarak görüldü. Olguların yedisinde tümöre komşu çevrede proksimalde 16 mm ve distalde 10 mm’ye varan hafif, orta ve şiddetli displazi alanları tespit edildi ve displazi alanlarının yer yer birbirleri ile karışık bir biçimde olduğu gözlendi. Kalan beş olguda ise tümörün makroskopik görünümü ile mikroskopik mukozal yayılımı arasında bir fark tespit edilmedi (Tablo 3).

Mukozada sınırlı olan bir olguda (2. olgu) lezyonun 3-4 cm proksimalinde ve 5-6 cm distalinde ikişer adet hafif boyanmış alan tespit edildi. Buradan yapılan histolojik inceleme sonucu mukoza altında yaygın bir şekilde 7 mm derinliğe ulaşan leiyomyom tespit edildi (Tablo 4).

Tablo 4: Tümörün yaygınlığı ana lezyona olan uzaklığı.

İki olguda (7. ve 9. olgu) lezyon çevresinde normal mukozaya göre daha koyu boyanan alanlar tespit edildi. Bu kısımlardan yapılan histolojik inceleme sonucu epitelde yer yer kalınlaşma (akantozis) görüldü.

Histopatolojik incelemede, iki olguda (4 ve 14. olgu) submukozal yerleşimli skip metastaz belirlendi. Bu lezyonların biri tümörün 5 cm proksimalinde, diğerinde 1.5 cm distalinde tespit edildi. Bunlar Lugol boyama ile gösterilemedi. Distal lezyonun üzerindeki mukozada displazi vardı. Diğerinde, mukoza normal görünümdeydi (Tablo 4).

Bir olguda tümörün proksimalinde 5.1 cm mesafeye kadar devam eden mukozada düzensiz boyanma tespit edildi. Buradan yapılan histopatolojik inceleme sonucu epitelde yer yer suprabazal ayrılmalar görüldü. Diğer bir olguda tümörün 10 cm proksimalinde 1x1 cm’lik boyanmayan alan tespit edildi. Buradan yapılan histolojik inceleme sonucu benign ülser olduğu görüldü (Tablo 4).

Lugol boyama fotoğrafları ile histopatolojik inceleme sonucu elde edilen patolojik harita karşılaştırıldı (Şekil 2,3). Lugol boyama ile tüm olgulardaki mukozadaki lezyonların tamamı gösterildi. Ancak submukozal skip metastazlar Lugol boyama ile tespit edilemedi.

Operatif mortalite görülmedi. İki olguda anastomoz sızıntısı ve ampiyem gelişti, drenaj uygulanarak tedavi edildi. Postoperatif takipde olguların hiçbirinde anastomoz hattında nüks izlenmedi. Yaşayan 16 olgunun dördü üçüncü yılında, dördü ikinci yılında takip edilmektedir. Diğer sekiz olgu postoperatif 5.-21. aylarda takip edilmektedir. Bir olgu (7.olgu) postoperatif 15. ayda uzak metastaza bağlı olarak kaybedildi.

Şekil 2: 15 no’lu olgunun subtotal özefajektomi materyalinin incelenmesi.

Şekil 3: 12 no’lu olgunun subtotal özefajektomi materyalinin incelenmesi.

Discussion

Özefagus kanserinin erken teşhisi için endoskopik Lugol boyama yapılır. Bu yöntem ile tümörün erken evrede yakalanması sağlanabilir ve tümörün mukozal yayılımı, eşlik eden diğer lezyonlar gösterilebilir [1]. Sugimachi ve arkadaşları [5] 1965’den 1984’e kadar özefagus kanserli hastaların hiçbirinde mukozal veya epitelyal karsinom tespit edemediklerini, endoskopik Lugol boyamaya başladıkları 1984-1987 yılları arasında ise altı hastada mukozal ve intraepitelyal karsinom tespit ettiklerini bildirmişlerdir.

Normal özefagus mukoza hücreleri glikojenden zengindir. Lugol solüsyonu intrasellüler glikojen ile iodid reaksiyonu meydana getirerek mukozayı doğal renginden siyah-gri renge dönüştürür. Patolojik mukozada iodid reaksiyonu oluşmadığı için renk değişimi olmaz ve mukoza normal rengini korur. Bu yöntem patolojik mukozayı ortaya çıkarmak için ideal bir yöntemdir. Displazik alanlar olguların %50’sinde pozitif olarak boyanır [9,10]. Lugol ile boyanmayan alanda glikojen içeren hücreler ya hiç yok, ya da üst kısımda ince bir tabaka halindedir [1]. Normal yassı epitelden invaziv karsinom, in-situ karsinom veya şiddetli displazi alanına geçiş keskin olur. Bu sınır Lugol boyama ile belirgin bir şekilde görülür. Bununla birlikte atrofi, özefajit, orta derecede veya hafif displazide geçiş aşamalı bir şekilde daha siliktir ve Lugol boyama ile sınır net değildir. Bu da, Lugol solüsyonu epiteldeki glikojen içeriğini çok iyi yansıtmaktadır [1].

Ana lezyonun invazyonu arttıkça intra-epitelyal karsinomun proksimal ve distal yönde görülme sıklığının azaldığı tespit edilmiştir [11]. Çalışmamızda, ileri evre olarak değerlendirilen 5 olguda (4,7,8,10,16. olgular) tümörün makroskopik görünümü ile Lugol boyama ve histopatolojik inceleme sonucu görülen yayılımının aynı olduğunu tespit ettik. Bunların tamamı T3 ve T4 tümörlerdi.

Özefagus kanseri nedeniyle subtotal özefajektomi yapılan hastalarda anastomotik nüks oranı %8-17’dir. Bu oranların yüksek olması özefagus kanserinin mukozal ve submukozal yayılımı, skip metastazların ve multipl lezyonların varlığından kaynaklanmaktadır. Bu etkenler göz önünde tutulduğunda anastomoz hattından kaynaklanan nükslerin azaltılabilmesi tümörsüz özefagus mukozasında gerçekleştirilecek olan özefagogastrik anastomoz ile mümkün olmaktadır. Sağlıklı bir anastomoz için operasyon sırasında inspeksiyon ve palpasyon yetersizdir. Frozen section kullanımı ise zaman almaktadır ve %21 oranında yanlış pozitiflik söz konusudur [3,12-15].

Rezeksiyon sınırının kontrolünde Lugol solüsyonu kullanmak kolay ve hızlı bir inceleme yöntemidir. Lugol boyamanın kullanılması ile daha güvenli bir rezeksiyon sınırı elde edilir. Lugol boyamada yanlış pozitiflik oranı da düşüktür. Fakat submukozal yayılım gözden kaçabilir. Şüpheli durumlarda bu alanlardan frozen section çalışılmalıdır. Rezeksiyon sınırı tümörsüz olan vakalarda normal kısmın ötesinde subepitelyal aksesuvar lezyon kalma ihtimali %5’tir [12,14].

Çalışmamızda rezeksiyon sınırının kontrolünde Lugol boyama yönteminden yararlandık. Preoperatif endoskopik Lugol boyama ile lezyonun proksimal yayılım sınırlarını araştırdık. Tüm özefagus mukozasının ve özellikle rezeksiyon sınırının boyanma durumu değerlendirildi. Olgularımızda rezeksiyon sınırında Lugol boyama ile mukozal yayılım tespit edilmedi. Histopatolojik incelemeler Lugol boyama ile uyumlu bulundu. Özefagus kanserinde cerrahi tedavi sonrası özellikle ilk 2 yıl içersinde nüks sık görülür. Bu nüksler anastomoz hattında veya bölgesel nüksler şeklindedir. Postoperatif takipte olgularımızın hiçbirinde anastomoz hattında nüks görülmedi.

Proksimal ve distaldeki skip metastazların yayılımı, şekli ve görülme sıklığında bir farklılık olmadığı yapılan çalışmalar sonucu anlaşılmıştır [11,16]. Subepitelyal skip metastazlar rezeksiyon sınırı pozitifliğinin en sık nedenlerinden biridir. Bu lezyonlar genellikle tespit edilemez. Rezeke edilen spesmen intraoperatif incelense de görülemeyebilir. Uzun bir proksimal kısımla yapılan özofagus rezeksiyonu idealdir [17]. Çalışmamızda skip metastazların proksimal ve distal yayılımı arasında belirgin bir fark olmadığını gördük. Bir olguda (4. olgu) ana lezyonun 5 cm proksimalinde histolojik inceleme sonucu submukozada skip metastaz tespit edildi. Ondördüncü olgunun özofagus spesmeninde postoperatif histopatolojik inceleme ile lezyonun 1.5 cm distalinde submukozada skip metastaz tespit edildi. Her iki olguda mukoza normal görünümde olduğundan lezyon lugol boyama ile tespit edilemedi.

Özefagus kanseri için güvenli rezeksiyon sınırı konusunda tartışmalar devam etmektedir. Akiyama [18] uzak intramural yayılımı olan özefagus kanserli hastalarda yaptığı çalışmada rezeksiyon sınırının doğru olarak belirlenemeyeceğini söylemiştir. Soga ve arkadaşları [19], 179 özefagus kanserli olgunun 11’inde (%6.1) ana lezyondan 20 mm veya daha uzakta intramukozal karsinom yayılımını tespit etmişlerdir. Hennessy ve arkadaşları [20], 5 cm’lik tümörsüz bölgeden özefajektomi yaptıkları 72 olguluk serilerinde, proksimal rezeksiyon sınırında %15 mikroskopik tutulum tespit ettiler. Tam ve arkadaşları [21], rezeksiyon yaptıkları 100 olguda total anastomoz rekürensini %16 olarak bildirmişlerdir. Aynı seride proksimal rezeksiyon sınırı 5 cm’den daha az olan olgularda anastomoz rekürensini %20, 5-10 cm arasında olan olgularda %8 olarak bildirmişler ve 10 cm’den daha fazla tümörsüz bölgede rezeksiyon yaptıkları 25 olguda anastomoz hattında rekürens bildirmemişlerdir.

Çalışmamızda proksimal cerrahi rezeksiyon sınırını mümkün olan en üst seviyede tutuldu. Tümörden uzaklık ortalama 7.2 ± 2.7 cm idi. Bir olguda ana lezyonun proksimalinde ana lezyondan 5 cm uzakta subepitelyal skip metastaz tespit edildi. Son yıllarda diyagnostik yöntemlerin gelişmesine bağlı olarak tanı konulabilen süperfisyal özefagus karsinomu sayısı hızla artmıştır. Lugol boyama yönteminin gelişmesi bu erken evre lezyonların tespitinde önemli faktörlerden biridir [3,4]. Radikal cerrahi girişim uygulanan bu hastalarda 5 yıllık sağ kalım %90’ın üzerindedir [2,3].

Nabeya ve arkadaşlarının [22] yaptıkları çalışmada, otuz erken özefagus kanserli hastada endoskopik muayene ile 32 lezyon tespit edilmiş, lezyonu intra-epitelyal dönemde yakalama şansı %80, muskularis mukozada yakalama şansı %80, submukozada yakalama şansı %94 olarak tespit edilirken lezyonların sınırını çizebilme oranı %75 olarak bulunmuştur. Ancak muayenede Lugol solüsyonu kullanıldığı takdirde bu oranlar %100’e ulaşmıştır.

Misumi ve arkadaşları [23], 11 erken özefagus kanserli olguda retrospektif olarak yaptıkları çalışmada olguların %86.7’sinde kızarıklık şeklinde mukozal renk değişikliği tespit etmişlerdir. Rezeksiyon sonrası, rezeksiyon materyelinin Lugol ile boyanması sonucunda radyolojik ve endoskopik muayenede tespit edilemeyen yeni bir lezyon ortaya konulmuştur.

Semptomatik özefagus kanserlerinin tedavi sonuçları yüz güldürücü değildir. Bu hastalarda 5 yıllık yaşam ortalama %8-20 olarak bildirilmektedir. Japonya ve Çin gibi özefagus kanserinin endemik olduğu bölgelerde yüksek risk gruplarının sitolojik takipleriyle hastalar semptomsuz dönemde erken teşhis edilerek, tedavide daha iyi sonuçlar elde edilmiştir. Erken cerrahi tedavi uygulanan olgularda 5 yıllık yaşam %70-90 arasında değişmektedir [24].

Çalışmamızda olgularımızın büyük çoğunluğunda ileri evre özefagus karsinomu tespit edildi. Olgulara subtotal özefajektomi+özefagogastrostomi uygulandı. Operatif mortalite görülmedi. Yaşayan olguların sekizi postoperatif ikinci yılını hastalıksız olarak geçirmişlerdir. Kliniğimizde, özefagus kanserinin cerrahi tedavisinde Ocak 2001 tarihinden itibaren kullanılan Lugol boyama yöntemi ile rezeksiyon sınırı daha güvenli bir şekilde tespit edilmekte ve cerrahi buna göre planlanmaktadır. Bu şekilde cerrahi uyguladığımız olgularda önemli bir morbidite ve mortalite nedeni olan lokal nükslere rastlanılmadı.

Sonuç olarak özefagus karsinomları ve şiddetli displazi gibi özefagus lezyonlarının teşhisi için Lugol boyama uygulanması kolay, pratik ve güvenli bir yöntemdir. Özefagus kanser ameliyatında rezeksiyon sınırını tam ve doğru olarak tespit etmek ve lezyon yaygınlığını görmek için Lugol boyama gereklidir. Rezeke edilen özefagus spesmeninde kesitlerin uygun yerlerden alınması ve ek patolojilerin belirlenmesinde Lugol boyama önemli bir yardımcı yöntemdir. Ülkemizde Lugol boyama yönteminin rutin kullanımı özefagus kanserinde erken tanı şansını ve cerrahi tedavi başarısını artırabilir.

References

1) Mori M, Adachi Y, Matsushima T, Matsuda H, Kuwano H, Sugimachi K. Lugol Staining pattern and histology of esophageal lesions. Am J Gastroenterol 1993;88:701-5.

2) Ökten İ. Özofagus kanserleri. Güncel Gastroenteroloji 1999;3:94-105.

3) Başoğlu A. Özefagus kanseri ve cerrahi tedavisi. In: Yüksel M, Başoğlu A, eds. Özefagus Hastalıkları Tıbbi ve Cerrahi Tedavisi. İstanbul: Bilmedya Grup, 2002:229-52.

4) Nakanishi Y, Ochiai A, Yoshimura K, et al. The clinicopathologic significance of small areas unstained by lugol’s iodine in the mucosa surrounding resected esophageal carcinoma: An analysis of 147 cases. Cancer 1998;82:1454-9.

5) Sugimachi K, Ohno S, Matsuda H. Lugol-combined endoscopic detection of minute malign lesion of thoracic esophagus. Ann Surg 1988;208:179-83.

6) Beoker DH. Esophageal cancer, early disease: Diagnosis and current treatment. World J Surg 1994;18:331-8.

7) Pac M, Basoglu A, Kocak H, et al. Transhiatal versus transthoracic esophagectomy for esophageal cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 1993;106:205-9.

8) Sugimachi K, Ohno S, Matsuda H, Mori M, Matsuoka H, Kuwano H. Clinicopathologic study of early stage esophageal carcinoma. Surgery 1989;105:706-10.

9) Misumi A, Harada K, Murakami A, et al. Rule of lugol dye endoscopy in the diagnosis of early esophageal cancer. Endoscopy 1990;22:12-6.

10) Tytgat GNJ. Endoscopy of the esophagus. In: Cotton PB, Tytgat GNJ, Williams CB, eds. Annual of Gastro-Intestinal Endoscopy. London:1991:1-31.

11) Kuwano H, Matsuda H, Matsuoka H, Kıa H, Okudarra Y, Sugimachi K. Intra-epithelial carcinoma concomitant with esophageal squamous cell carcinoma. Cancer 1987;59:783-7.

12) Kuwano H, Kitamura K, Baba K, et al. Determination of the resection line in early esophageal cancer using intraoperative endoscopic examination with lugol staining. J Surg Oncol 1992;50:149-52.

13) McManus K, Anikin V, McGuigan J. Total thoracic oesophagectomy for oesophageal carcinoma: Has it been woth it? Eur J Cardio-Thorac Surg 1999;16:261-5.

14) Tsutsui S, Kuwano H, Watanabe M, Kitamura M, Sugimachi K. Resection margin for squamous cell carcinoma of the esophagus. Ann Surg 1995;222:193-202.

15) Ökten İ. Özofagus kanserleri. In: Ökten İ, Güngör A, eds. Göğüs Cerrahisi. Ankara: Sim Matbaacılık, 2003:1247-307.

16) Tabuko K, Sasajima K, Yamashita K, Tanaka Y, Fujita K. Prognostic significance of intramural metastasis in patients with esophageal carcinoma. Cancer 1990;65:1816-9.

17) Williams NS, Dixon MF, Johnstan D. Reappraisal of the 5 centimetre rule of distal excision for carcinoma of the rectum: A study distal intramural spread and of patients survival. Br J Surg 1983;70:150-4.

18) Akiyama H, ed. Surgery for Cancer of the Esophagus. Baltimore: Williams and Wilkins, 1990:55.

19) Sago J, Tanako O, Sakaki K, Kawaguchi M, Muto T. Superficial spreading carcinoma of the esophagus. Cancer 1982;50:1641-5.

20) Hennessy TPJ, O’Connell R. Surgical treatment of squamous cell carcinoma of the esophagus. Br J Surg 1984;71:750-1.

21) Tam PC, Sui KF, Cheung HC, Ma L, Wong J. Local recurrences after subtotal esophagectomy for squamous cell carcinoma. Ann Surg 1987;205:189-94.

22) Nabeya K, Haaoka T, Onozawa K, Ri S, Nyumura T, Kaku C. Early diagnosis of esophageal cancer. Hepatogastroenterology 1990;37:368-70.

23) Misumi A, Harada K, Murakami A, et al. Early diagnosis of esophageal cancer. Ann Surg 1989;210:732-9.

24) Patil P, Redkar A, Mistry RC, Deshpande RK, Mittra I, Desai PB. Prognosis of operable squamous cell carcinoma of the esophagus. Cancer 1993;72:20-4.