Abstract

In case of coronary artery anatomic course variation, analizing the coronary artery angiographic findings properly is important for definition of the vessel peroperatorily and intervention to the vessel. In our study, we investigated prospectively origin variations of posterior descending (PD) artery which is primarily or secondarily critical in blood supply for interventricular septum and left ventricular apex, in 400 consecutive coronary bypass surgery cases. Eleven per cent cases which had PD artery origin variation were compared in angiography with the rest of cases. There was no statistically significant difference between cases among the age, sex, perioperatively myocardial infarction, cross clamp-bypass duration and arythmia incidence (p>0.05).

Koroner arterlerde dominans PD artere göre belirlenmektedir. Dominans; sol ön oblik pozisyonda daha iyi anlaşılır. Sol ön oblik 45º ve 30º kranial angulasyon PD arterin seyrini daha açık ve uzun olarak göstermektedir [1]. Bu pozisyonda septum dike yakın durumda olup; kruks’tan önce ayrılmalarda erken PD tanısı konulabilmektedir. Sağ koroner arter %85-90 oranında dominant olup, PD arter toplumun sadece %10-15’inde sirkumfleks arterden köken alır. En sık görülen şekli sağ koroner arterin kruksta bifurkasyon yaparak PD arteri vermesidir. PD arter kısa bir diagonal gidişten sonra sağ ventrikülün inferobazal yüzeyinde uzanır. Kalbin apeksinde anterior desendan arterin terminal dallarıyla anastomoz yaparak sonlanır [2 - 4].

Methods

Merkezi’mizde aynı ekip tarafından yapılan ardışık 400 koroner bypass cerrahisi uygulanan olguda prospektif olarak PD varyasyonları incelendi.

Erken PD arter sınıflamasında anjiografide şu kriterler kullanıldı:

-45º Sol ön oblik (left anterior oblique-LAO); 30º kraniyal angulasyon pozisyonunda "circle-loop" metoduyla [5] septum düzleminin saptanması ve PD arterin bu düzleme yaptığı açılanma;

Özellikle sağ ön oblik (right anterior oblique-RAO) pozisyonda PD arter proksimal kısımlarında septal dal izlenmeyip distalde dallanmanın olması ve proksimal kesimde PD arterin alt kısmında gözlenen kalp gölgesinin nispeten fazla olması.

Operasyonda: kruksta PD arter görülememesi veya sadece küçük bir arter saptanmasıyla birlikte sağ ventrikülün inferobazal kısmını diagonal geçen arter veya arteriyal yağ yatağının gözlenmesi kriterleri kullanılmıştır.

Sağ ventrikül akut marjinal arter ve kruks arasında herhangi bir yerden erken ayrılma gösterebilen PD arterin çıkış yeri konusunda ayrım yapabilmek için üç grupta incelemeyi uygun bulduk: Krukstan ayrılanlar A grubu, ara bölgeden çıkanlar B grubu olarak ve akut marjinal bölgeden çıkan PD arterler ise C grubu sınıflandırıldı. Gruplar arasındaki ayrım, daha çok anatomik ve operasyona yönelik yapıldı.

Olgularda preoperatif ve postoperatif ilk 3 gün serum CK-MB, SGOT, SGPT, LDH düzeyleri ölçüldü. EKG ile iskemi kriterleri ve aritmi insidansı araştırıldı. CK-MB’nin 100 IU/dl üzerinde oluşu perioperatif enfarkt kabul edildi. Veriler "Fisher’s exact" ve "student-t" testi ile değerlendirilerek, sonuçlar ortalama ±standart sapma olarak verildi, p<0.05 değeri anlamlı kabul edildi.

Results

Hastaların demografik verileri (Tablo 1)’de gösterilmiştir. Yaş ve cins açısından gruplar arasında fark saptanmadı. kros klemp, kardiyopulmoner bypass süreleri, perioperatif miyokard infarktüsü, aritmi insidansında erken PD grubu ile diğer grup arasında anlamlı fark saptanmadı (p>0.05) (Tablo 2). Erken PD grubunda 3 olguda radial arter, 2 olguda sağ internal torasik arter (ITA) grafti, 35 olguda ise safen veni greft olarak kullanıldı. 2 olguda sağ ana koroner ve PD artere "sequential" anastomoz uygulandı. Olguların hepsinde LAD artere sol ITA kullanıldı. 2 olguda stenoz olmaması, 2 olguda da damarın ince bulunması nedeniyle girişim yapılmadı.

Discussion

PD arterin septumun beslenmesi yanında; sol ventrikül apikal bölümünün beslenmesini de %12.1 sol ön inen arter (left anterior descending- LAD) ile birlikte, %10.2 oranında da tek başına sağladığı bildirilmiştir. Özellikle LAD’nin apeks öncesinde sonlandığı, normale göre daha kısa ve küçük çaplı olduğu durumlarda PD arterin daha büyük çaplı ve gelişmiş olduğunu saptayan Perlmutt ve arkadaşları özellikle revaskülarizasyonda dikkat edilmesi gereğini bildirmektedirler [4].

Posterior desendan arter varyasyonları değişik yayınlarda bildirilmiştir [3,4,6,7]. Adams ve arkadaşları çalışmalarında 100 olgunun anjiyografik ve operasyon bulgularını karşılaştırmışlar; erken PD’yi akut marjine yakın tipte %13, "intermediate" tipi ise %19 olmak üzere toplam %32 oranında bulmuşlardır [2]. Bizim çalıştığımız grupta akut marjin tipi (C grubu) 18 olguyla %4.5, ara tip

(B grubu) 26 olguyla %6.5 oranında olmak üzere, toplam %11 oranında erken PD arter varyasyonu saptanmıştır. Anjiyografik görüntülerle üç boyutlu anatomi arasındaki korelasyon, koroner arter cerrahisinde bypass uygulanacak damarların tanınmasında ve komplet revaskülarizasyon açısından önemlidir.

Sağ koroner arter lezyonu olan olgularda anastomozun yeri erken dönemde tam revaskülarizasyon, iskemi sorunları yönünden geç dönemde oklüzyon (yatağın iyi olmaması ve özellikle sağ ana koroner anastomozlarında PD arter bifurkasyon lezyonlarının ilerlemesi) ile sorun yaratabilmektedir. Kruksta seyreden rudimenter ince bir damara yapılan veya gelişmiş ancak gözden kaçan erken PD artere yapılmayan girişim olumsuz sonuçlar doğurabilmektedir.

Koroner bypass operasyonları öncesinde ve operasyon sırasında erken PD varyasyonlarının gözönüne alınmasının tam revaskülarizasyon açısından önem taşıdığını düşünüyoruz.

References

1) Silverman JF: Routine projections and special views. In: Silverman JF ed: Coronary angiography. California, USA,1984;42.

2) Adams J, Treassure T: Variable anatomy of the right coronary artery suply to the left ventricle. Thorax 1985 Aug;40:618-20.

3) Arsiwala S, Panday S. A: Variant course of posterior descending artery. J Thorac Cardiovasc Surg May; 1993; 105:952-3.

4) Perlmutt LM, Jay ME, Levin DC: Variations in the blood supply of the left ventricular apex. Invest Radiol 1983;18: 138-140.

5) Davies ML: Cardiac Roentgenology: The loop and circle approach. Radiology 1970; 95:157- 60.

6) Treasure T: Classification of variant courses of the posterior descending artery. J Thorac Cardiovasc Surg 1995; 109:188-9.

7) Nerantzis CE, Lefkidis CA: Variations in the origin and course of the posterior interventriculer artery in relation to the crux cordis and the posterior interventriculer vein: an anatomical study. Anat Rec 1998; 252: 413-7.