Abstract

Background: Coronary artery bypass grafting (CABG) in patients with poor left ventricular function remains a surgical challenge and an arguable matter. Purposes of this study were to evaluate the effectiveness of CABG in such patients and to determine the risk factors affecting mortality and morbidity.

Methods: The preoperative, perioperative, and postoperative early and mid-term follow-up data of 121 patients with < 30% left ventricular ejection fraction (LVEF), who underwent CABG in the Cardiovascular Surgery Department of Ege University between 1997 and 1999, were evaluated. No preoperative viability study was performed for patient selection. Follow-up data after the discharge of these patients were obtained via monthly periodical examinations in the first 6 months, and thereafter via telephone interviews. As preoperatively, 109 (90.09%) patients were in NYHA class III or IV, 59 (48.76%) patients were in digoksin management for low LWEF, and the mean LVEF was 27.34% ± 3.12%.

Results: The overall hospital mortality was 7 (5.78%) patients. There were 2 (1.65%) late mortalities. Postoperative morbidities were observed in 30 (24.79%) patients. One-hundred and five (93.75%) of surviving 112 (92.56%) patients were in NYHA class I or II in 22 ± 10.24 months of follow-up. Patients in digoksin management lowered significantly to 32 (27.5%). Postoperative follow-up echocardiographic examination of 48 patients revealed 39.83% ± 5.21% of the mean LVEF. The improvements in functional capacity and LVEF were significant. Preoperative risk factors associated with increased early mortality and morbidity were older age, diabetes, hypertension, poor anginal and functional class.

Conclusions: The low mortality and morbidity rates as well as satisfactory postoperative improvements in functional capacity and LVEF measurements support the use of CABG without any need of any viability assessment, in patients with left ventricular dysfunction.

İleri sol ventrikül disfonksiyonu (LVD) ile birlikte koroner arter hastalığı (KAH) olan olguların tedavisi zor ve tartışmalıdır. Bu olgularda tıbbi tedavi ile prognoz kötü olmasına rağmen, kardiyologlar cerrahi tedavi konusunda isteksiz, cerrahlar da uygun operasyon konusunda kararsız kalmaktadırlar [1]. İleri LVD’li olgularda tıbbi tedavinin anjinanın kontrolünü sağlamada yetersiz kaldığı ve uzun dönem yaşam oranının kötü olduğu bir gerçektir [2,3]. Geçmişte cerrahi tedavi ile %50’ye varan mortalite nedeni ile bu olgular "inoperabl" olarak tanımlanmaktaydı. Son zamanlarda "stunned" ve "hibernating" miyokard kavramlarının iyice açıklanmasını takiben koroner perfüzyonun sağlanması ile ventrikül fonksiyonlarında düzelmenin mümkün olabileceği anlaşılmıştır. Her iki olay da canlı miyokard ve LVD’li olgularda cerrahi tedavi şansının yüksek olabileceğini göstermektedir [1].

Geçmişte yüksek cerrahi mortalite oranları verilen bu tür olgularda [4], son dönemlerde verilen düşük mortalite oranlarına rağmen, çalışmalarda yüksek riskli ve revaskülarizasyondan fayda görmeyeceğine inanılan olguların hariç tutulduğu ve çok seçici davranıldığı görülmektedir [5,6]. Bazı çalışmalarda anjinası olan olguların yetmezlik bulguları olanlara göre operasyondan daha çok fayda gördükleri belirtilirken [7], bazı çalışmalarda da olguların seçiminde preoperatif olarak canlı, hiberne miyokardı göstermeye yönelik positron emisyon tomografisi (PET) veya dobutamin ekokardiyografisi gibi spesifik testler uygulandığı dikkati çekmektedir [8,9]. Diğer bazı merkezler ise greftlemeye elverişli koroner yapısının olmasını cerrahi revaskülarizasyon için yeterli görmektedir [10]. Bunun yanında, sol ventrikül disfonksiyonlu olgulardaki operatif mortaliteyi düşüren en önemli etkenlerden birinin de miyokard koruma tekniklerinde sağlanan gelişme olduğu ortaya konmuştur [11].

Bu çalışma sol ventrikül disfonksiyonlu olgularda, semptomatolojinin anjina veya konjestif kalp yetmezliği (KKY) olup olmamasına bakılmaksızın, anjiyografik, ekokardiyografik ve intraoperatif miyokardiyal gözlem bulgularına dayanarak yeterli bir miyokardiyal koruma ile yapılan koroner arter bypass cerrahisinin etkinliğini ve mortalite ile morbiditeye etkili faktörleri incelemek amacıyla retrospektif olarak düzenlenmiştir.

Methods

Merkezimizde Eylül 1997 ve Eylül 1999 tarihleri arasında CABG uygulanan 1214 olgu arasından LVEF'si < %30 olan 121 (%9.96) olgu bu çalışmaya dahil edilmiştir. Olguların değerlendirilmesinde koroner anjiyografide revaskülarizasyona uygun KAH bulunması, transtorasik 2-D ekokardiyografide (Hewlett-Packard Sonos ultrasound imaging system- Hewlett-Packard Company, Palo Alto, CA) ve tek veya iki planlı kontrast ventrikülogramda LVEF'nin < %30 olması dikkate alınmıştır. Elektrokardiyografik, ekokardiyografik, anjiyografik ve/veya intraoperatif gözlem ile bölgesel duvar kalınlığı ve kontraktilitenin değerlendirilmesi sonucunda anevrizma, operasyona elverişsiz distal koroner yapısı, müdahale gerektiren mitral yetmezliği ve/veya eşlik eden kapak hastalığı olanlar ile reoperasyon olguları çalışmaya alınmamıştır.

Olgular, operasyon zamanlamasına göre elektif, erken - öncelikli ve acil olarak üç grupta değerlendirilmiştir. Elektif olgular önceden operasyonuna karar verilen olgulardır. Öncelikli olgular, sol ana koroner (LMC) lezyonu veya yoğun tıbbi tedaviye rağmen semptomları gerilemeyen ve olayın başlangıcından sonraki ilk üç gün içinde operasyona alınmış olgulardır. Acil olgular ise KKY bulguları ile yoğun inotropik destek verilerek ilk 6 - 12 saatte operasyona alınmış olgulardır. Perioperatif ve postoperatif mortalite ve morbiditeye etkili olabilecek faktörler olarak yaş (ileri yaş > 70), cinsiyet, anjina şiddeti ve fonksiyonel kapasite, operasyon zamanlaması - aciliyeti, kaç damar hastası olduğu, LMC hastalığı, kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH), diyabet (DM), hipertansiyon, renal yetmezlik, hiperlipidemi, periferik damar hastalığı, preoperatif intraaortik balon pompası (IABP) desteği, digoksin kullanımı, preoperatif ventriküler aritmi, geçirilmiş miyokard infarktüsü (MI) ve balon anjiyoplastisi (PTCA) gibi değişkenler analiz edilmiştir (Tablo 1,3). Anjina şiddeti Canadian Cardiovascular Society (CCS), fonksiyonel kapasite tayini ise New York Heart Association (NYHA) sınıflaması kullanılarak yapılmıştır. Bütün olgulara preoperatif ekokardiyografi ve kardiyak kataterizasyon uygulanarak ventrikül fonksiyonları ve koroner hastalığının yaygınlığı değerlendirilmiş, > %50 koroner lümeni daralması anlamlı kabul edilmiştir (Tablo 1). Ayrıca 48 (%39.67) olgunun postoperatif 16 ile 36. aylar arasında kontrol ekokardiyografileri yapılmıştır. Çalışmamızda hiperlipidemi total kolesterol düzeyinin > 240 mg/dL olması olarak tanımlanmıştır. DM, oral antidiyabetik veya insülin tedavisi olan hastaları ifade etmektedir. Hipertansiyon ise en az üç günlük ölçümlerde sistemik kan basıncının > 140 / 90 mmHg olması veya hipertansiyona yönelik en az bir antihipertansif tedavinin alınması durumudur. Serum kreatinin düzeyi > 1.5 mg/dL olan olgular renal yetmezlik kabul edilmiştir. Ventriküler aritmi tanımına tedavi gerektiren prematüre ventriküler erken vurular, ventriküler taşikardi ve ventrikül fibrilasyonu girmektedir. Postoperatif izlem ve sonuçların değerlendirilmesinde, erken - hastane mortalitesi postoperatif ilk 30 günlük, geç mortalite ise 30 günden sonraki mortaliteleri belirtmektedir. Perioperatif MI, CPK-MB düzeylerinin > 90 IU/L olmasını ve EKG’de yeni Q dalgası veya R kaybının en az iki derivasyonda görülmesidir. Solunum zorluğu, 24 saat ve üzerinde mekanik ventilasyon desteğinin gerektiği durumlardır. Nörolojik hasar, postoperatif dönemde en az 24 saat süren yeni bir santral sinir sistemi hasarının gelişmesi olarak kabul edilmiştir.

Operasyon Tekniği

Bütün olgularda anestezi indüksiyonundan sonra internal juguler venden Swan-Ganz kateteri yerleştirilip monitörize edilerek EKG, sistemik, pulmoner ve santral venöz basınç takipleri yapılmıştır. Medyan sternotomi sonrası internal torasik arter (ITA) ve safen ven greftleri hazırlanmıştır. Assandan aortadan yapılan arteriyel ve sağ atrium aurikulasından yapılan venöz kannülasyon ile kardiyopulmoner bypassa (CPB) girilmiştir. Tüm olgulara kardiyopleji verebilmek için aort köküne antegrad kardiyopleji, perfüzyonun yetersiz kalabileceği düşünülen 10 (%8.26) olguda ise ek olarak retrograd kardiyopleji kanülü yerleştirilmiştir. Membran oksijenatöre "prime" solüsyonu olarak 2 L laktatlı ringer konulmuştur. CPB standart aortik ve tek two-stage venöz kanülasyon ile Sarns roller pompa (Sarns, Ann Arbor, MI, USA) kullanılarak sağlanmıştır. CPB süresince oksijenasyon için "D 708 Simplex adult hollow-fiber oxijenatör" (Dideco, Mirandola, Italy) ve arteriyel hat üzerinde 40 mm kan filtresi (Dideco, Mirandola, Italy) kullanılmıştır. Bypass süresince, hematokrit diğeri %20 ile %25, nonpulsatil pompa akımı 2.0 ile 2.5 L/dak/m2 ve ortalama arteriyel basınçlar 50 ile 65 mmHg arasında tutulmuştur. Kros klemp sonrası, bütün hastalara fasılalı orta derecede hipotermik kann kardiyoplejisi, 1/4 kristaloid solüsyon ile oksijenize kanın karışımından hazırlanarak ayrı bir pompa başı yolu ile verilmiştir. Diyastolik kardiyak arrest 37ºC’deki sıcak indüksiyonun 10 mL/kg’dan antegrad yoldan verilmesi ile sağlanmış, daha sonra soğuk kardiyopleji ile devam edilmiştir. Bütün operasyonlarda yüzey hipotermisi de kullanılmıştır. Vücut ısısı CPB süresince 28ºC ile 30ºC arasında korunmuştur. Distal anastomozlar aortik kros klemp altında ve proksimal anastomozlar ısınma periyodunda parsiyel aort klemplemesi yolu ile yapılmıştır. Bütün olgularda bypass greftleri olarak sadece ITA ve vena saphena magna kullanılmıştır. Olgular 28ºC’ye kadar soğutulup, kan kardiyoplejisi her 20 dakikada bir verilerek yapılmıştır. Kros klemp kaldırılmadan önce kontrollü reperfüzyon sağlamak amacı ile, kardiyopleji seti içerisindeki (Dideco, Mirandola, Italy) ısıtıcı sirkulatuar sistem ile ısıtılan 37ºC’deki %20 mannitol içerikli kardiyoplejik solüsyon 10 mL/kg olacak şekilde verilmiştir. Proksimal anastomozlar çalışan kalpte kısmi kros klemp altında yapılmıştır Olguların intraoperatif verileri Tablo 2’de verilmiştir.

Olgular ilk 6 aylık dönemde aylık poliklinik kontrolleri, daha sonra ise telefon görüşmeleri ile takip edilmişlerdir. Ortalama izlem süresi 22 ± 10.24 (12-36) aydır.

İstatiksel Değerlendirme Bütün verilerin değerlendirmelerinde PC için SPSS (ver.8.0) programı kullanılmıştır. İhtimal değeri (p) 0.05 ve altında ise anlamlı kabul edilmiştir. Kategorik verilerin yüzde ve frekans değerleri, sürekli değişkenlerin ise ortalama, standard deviasyon (SD) ve median değerleri saptanmıştır. Kategorik veriler için ki-kare ve Fisher exact test sürekli değişkenler için ise Student’s t test univaryan analizler olarak kullanılmıştır. Preoperatif ve postoperatif semptomatik değişimler "lineer trend" analizleri ile karşılaştırılmıştır. Postoperatif yaşam oranı, mortalite ve morbiditenin değerlendirilmesi Kaplan-Meier analizi ile yapılmıştır. Risk faktörlerinin yaşam beklentisi, mortalite ve morbiditeye etkilerinin değerlendirilmesinde Cox ve multivaryans analizleri kullanılmıştır.

Results

Toplam mortaliteye 9 (%7.43), erken mortaliteye 7 (%5.78) olguda rastlandı. İki olgu (preoperatif LVEF’leri %25 ve ileri yaşlı) postoperatif ilk 24 saatte yoğun inotropik desteğine rağmen ileri sol ventrikül yetmezliği ile kaybedilmiştir. Bundan başka, erken mortalite olarak ikisi akut renal yetmezliği takiben 5 olgu multiorgan yetmezliği nedeniyle kaybedilmiştir ve hepsinde organ yetmezliklerinin arkasındaki primer olay sol ventrikül yetmezliğidir. İki olguda ise ani ölüme bağlı geç mortalite gelişti. Postoperatif dönemde 30 (%24.79) olguda 52 komplikasyon gelişmiştir. En sık karşılaşılan komplikasyon 14 (%11.57) olguda gelişen tedavi gerektiren aritmilerdi. Bu aritmilerin 12'si (%86) ciddi ventriküler aritmilerdi. Perioperatif MI, ilk 24 saatte kaybettiğimiz 2 (%1.65) olguda gelişmişti. Sol ventrikül yetmezliği 7 (%5.8) olguda gelişmiş olup ikisi perioperatif ve beş olgu da postoperatif erken dönemde multiorgan yetmezliğine ilerleyen hastalar kaybedildi. Multiorgan yetmezliği 5 (%4.13) olguda gelişti. Renal yetmezlik 5 (%4.13) olguda saptandı. Solunumyetmezliği 11 (%9.09) olguda görüldü. Nörolojik hasar, dördü multiorgan yetmezlik ile kaybedilen olgularda olmak üzere toplam 6 (%4.96) olguda gelişti. İki olgudaki hemiparezi kontrollerde tama yakın düzelme göstermişti. İki (%1.65) olguda gelişen mediastenit antibiyoterapi ile tamamen iyileşti. Postoperatif erken dönemde sol ventrikül fonksiyonlarını desteklemek amacıyla 4 (%3.31) olguda IABP kullanılmış, ancak olgular kaybedilmiştir. Dopamin, dobutamin ve adrenalin infüzyonları tek veya birlikte inotropik destek olarak postoperatif erken dönemde 53 (%43.80) olguya verildi.

Yedi hastane (%5.78) mortalitesinin tamamı kardiyak kökenlidir. İleri yaş (p = 0.005), DM (p = 0.0026), hipertansiyon (p = 0.0014), ileri anjinal ve fonksiyonel semptomlar (NYHA ve CCS klas III-IV, p < 0.0001), > 60 dak kros klemp süresi (p = 0.0012) ve IABP kullanımı (p < 0.0001) mortaliteye etkili risk faktörleri olarak saptanmıştır. IABP kullanımı bu olgularda postoperatif inotropik desteğe yanıt alınamadığı durumlarda başlandığı için bir risk faktörü gibi görünmüştür.

Preoperatif risk faktörlerinin postoperatif morbiditeye etkisi araştırıldığında ileri yaşın gerek kardiyak (aritmi ve KKY) (p = 0.0003), gerekse total morbidite (p = 0.018) üzerine anlamlı bir etkisi olduğu görülmüştür. Kadın cinsiyet ile morbidite arasında anlamlı bir ilişki saptanamadı (p = 0.576). NYHA ve CCS III-IV sınıf semptomatolojinin gerek kardiyak (p = 0.0031), gerekse total morbiditeyi (p = 0.029) anlamlı olarak arttırdığı görülmüştür. Olguların operasyon zamanlaması (erken-acil) kardiyak morbiditeye etkili değilken (p = 0.206), total morbidite için anlamlı bir risk faktörüdür (p = 0.002). KOAH ile kardiyak (p = 0.005) ve total morbidite (p = 0.0003) ilşkisi anlamlıdır. DM, kardiyak morbidite (p = 0.004) için anlamlı, fakat total morbidite (p = 0.214) için anlamsız risk faktörüdür. Hipertansiyon, kardiyak (p = 0.045) ve total (p = 0.016) morbiditede etkili bir faktördür. Periferik vasküler hastalık, kardiyak (p = 0.566) ve total morbiditede (p = 0.106) etkili olmamıştır. Preoperatif digoksin kullanımının kardiyak (p = 0.246) ve total (p = 0.214) total morbiditeye anlamlı bir etkisi yoktur. Preoperatif ventriküler aritmiler kardiyak morbiditede (p = 0.0004) anlamlı bir risk faktörü iken, total morbiditede (p = 0.162) anlamlı bir etkisi görülmemiştir. Geçirilmiş MI, kardiyak morbiditede (p = 0.014) etkili, fakat total morbiditede (p > 0.05) etkisizdir. Geçirilmiş PTCA'nın kardiyak morbidite üzerine anlamlı bir etkisi yoktur (p = 0.214). Hiperlipidemi kardiyak morbiditeye (p = 0.0045) etkili, total morbiditeye (p = 0.5) etkisizdir. Etkilenen koroner arter sayısı ve LMC hastalığının varlığı etkili faktörler olmamıştır (p > 0.05). Perioperatif olarak, > 60 dak kros klemp süresi (p = 0.0002) ve >120 dak CPB süresi (p = 0.003) kardiyak morbiditeye etkili faktörler olmuştur. IABP desteğinin perioperatif ve postoperatif kullanımı kardiyak morbidite (p = 0.0001) için çok anlamlı bir risk faktörü olmuştur.

Postoperatif ortalama 22 ± 10.24 aylık izlem süresinde yaşayan 112 (%92.56) olgunun hiçbirinde MI gelişmediği gibi CABG veya PTCA gibi ek bir kardiyak müdahale olmamıştır. Kardiyak komplikasyonsuz yaşam oranı %100’dür. Preoperatif olarak 59 (%48.76) olgu düşük sol ventrikül fonksiyonlarına yönelik digoksin kullanıyorken, postoperatif dönemde bu sayı 32 (%26.44) olguya düşmüştür ve anlamlıdır (p < 0.05). İzleme alınan olgular arasından 48 olgunun postoperatif ekokardiyografik orta dönem kontrolleri de yapılmıştır. Ortalama 24 ± 7.21 (16-36 ay) ayda ekokardiyografik kontrolleri yapılan 48 (%42.85) olgunun preoperatif ekokardiyografik ortalama LVEF’leri %27.41 ± 2.98 iken, kontroller sonucunda %39.83 ± 5.21’e yükselmiştir. LVEF’de sağlanan gelişme anlamlıdır (p = 0.0002). Olguların preoperatif ortalama NYHA klası 2.879 ± 1.224 iken, postoperatif dönemde 1.625 ± 0.256 olmuştur. Fonksiyonel kapasitedeki gelişme anlamlıdır (p = 0.0016). Sonuç olarak olguların postoperatif dönemde gerek fonksiyonel kapasite, gerekse anjinal semptomlarında belirgin bir iyileşme görülmüştür (Tablo 3).

Discussion

LVD’li olgularda KAH’nın tıbbi tedavisi, genellikle kötü prognoz ile başarısız olmaktadır. Louie ve arkadaşları [12] tıbbi tedavi ile 3 yıllık yaşam oranını %25’in altında, Luciani ve arkadaşları [13] ise 5 yıllık yaşam oranı %28 olarak bildirmişlerdir. İkinci bir seçenek olan kardiyak transplantasyon ise etkin bir yöntem olmasına rağmen, donör sayısındaki kısıtlılık nedeniyle ihtiyacı olanların ancak %10’una uygulanabilmekte ve olguların çoğu transplantasyon beklerken kaybedilmektedir [14]. Deneysel çalışmalarda sol ventrikül fonksiyonlarında anlamlı düzelme sağladığı bildirilen kardiyomiyoplastinin insanlarda çok etkili olmadığı ve aritmilere bağlı ölüm riskini azaltmadığı gösterilmiştir [15,16]. Bu tür olgularda uygulanan cerrahi revaskülarizasyonun yaşam beklentisi ve kalitesi açısından giderek daha iyi sonuçlar verdiği bildirilmektedir. Akut veya kronik iskemik miyokardı ve LVD’si olan olgularda CABG’nin sürviyi arttırdığı, fonksiyonel kapasiteyi iyileştirdiği, iskemik semptomları kontrol altına aldığı ve özellikle aritmilere bağlı ani kardiyak ölüm riskini azalttığı gösterilmiştir [2,3,13,17]. Mickleborough ve arkadaşları [11] < %20 LVEF'li CABG uygulanan 125 olguyu değerlendirdikleri çalışmalarında hastane mortalitesini %4, 1 ve 5 yıllık yaşam oranlarını da %90 ve %72 olarak bildirmiştir. Ülkemizde < %30 LVEF'li 37 olguluk bir çalışmada hastane mortalitesi %5.4 olarak verilmiştir [18]. Çalışmamızdaki olguların hastane mortalitesi %5.78 ve ortalama 22 aylık yaşam oranı da %92.57 olarak son dönem literatürle uyumlu bulunmuştur.

Başarı oranı giderek artan CABG'de sonucu hasta seçimi, koroner anatomi, miyokard koruma teknikleri, perioperatif MI, greft açıklığı ve yaş gibi birçok faktör etkilemektedir [18]. Birçok araştırmacı cerrahi revaskülarizasyon uygulanacak olan LVD’li olguların seçiminde dobutamin ekokardiyografi, talyum 201 görüntülemesi ve PET gibi canlı miyokard dokusunun gösterilmesine yönelik çalışmaların yapılmasını önerirken, birçok çalışmada da sadece tek veya çift planlı ventrikülografinin CABG öncesi LV değerlendirilmesinde yeterli olabileceği savunulmaktadır [19-21]. Di Carli ve arkadaşları [8] düşük LVEF’li 93 olguyu inceledikleri çalışmada, viyabilite testi yapılmadan uygulanan CABG operasyonlarının ancak ciddi anjinası olanlarda olumlu sonuçlar verdiğini göstererek viyabilite testlerinin ve doku canlılığı göstergesi olarak da anjinanın önemi üzerinde durmuşlardır. Diğer çalışmaların sonuçları ise anjinanın varlığı ile koroner hastalığı veya iskeminin derecesi arasında ilişki olmadığını, miyokard canlılığının anjinası olmayan olgularda da saptandığını ve canlı miyokard dokusunun miktarı ile egzersiz kapasitesi ve yaşam kalitesinde sağlanan iyileşme arasında bir ilişki olmadığını, ancak bu miktarın sol ventrikül fonksiyonlarında sağlanacak gelişmeyi belirlemede etkili olabildiğini göstermiştir [22].

Pagano ve arkadaşları [22] düşük LVEF’li ve belirgin anjinası olmayan olgularda yaygın canlı miyokard dokusu varlığını viyabilite testleri ile göstermişlerdir. Anjinanın belirleyici rolünün azaldığını gösteren çalışmalar yanında, son dönemlerde viyabilite testleri ile saptanan canlı disfonksiyone miyokard dokusu miktarının da operasyon sonuçları üzerine anlamlı etkisi olmadığı belirtilmektedir [23]. Mickleborough ve arkadaşları [24] da greftlemeye uygun koroner yapısı olan bütün LVD’li olgularda intraoperatif olarak bölgesel duvar kalınlığı ve kontraktilitenin denetlenmesinin yeterli olacağını ve bu tür olguların cerrahiden fayda göreceğini bildirmiştir. Eğer miyokard skar dokusu halinde, ince ve fonksiyonsuz ise ventrikül remodelizasyonu yapılmasını önermişlerdir. Yale ve Virginia Üniversiteleri'nin yaptıkları çalışmalarda olgular preoperatif olarak ventrikülografi ile değerlendirilmiş, her hangi bir viyabilite testi yapılmamıştır [1]. Çalışmamızdaki olgular da preoperatif olarak hiçbir viyabilite testi uygulanmadan ventrikülografi ve ekokardiyografi sonuçlarına göre operasyona alınmış, bütün olguların hasta koroner arterlerinin greftlemeye uygun olduğu anjiyografik olarak belirlenmiştir. Ekokardiyografik geç dönem kontrolleri yapılan 48 olguda LVEF'deki anlamlı iyileşme gösterilmiştir. Sonuçlarımız LV disfonksiyonlu olgulara CABG’nin güvenle uygulanabileceğini, disfonksiyonun nekrotik ve skarlı miyokarda bağlı olabileceği de göz önüne alındığında CABG’nin yarar ve zarar değerlendirmesinde viyabilite testlerinin gerekliliğinin tartışılabilir olduğunu göstermektedir. Kaul ve arkadaşlarının [25] gösterdiği gibi miyokardiyal koruma, LVD’li olgularda çok önemlidir. Bu olgularda tek tip kardiyopleji uygulanması yetersiz korumaya yol açabilir. Sadece antegrad korumada ileri koroner stenozu veya belirlenmemiş aort yetmezliğine, sadece retrograd kardiyopleji verilmesinde ise uygunsuz kanül yerleşimi veya sağ koroner yatağındaki yetersiz akıma bağlı olarak miyokard korunması yetersiz kalabilir. Soğuk kardiyoplejinin antegrad, retrograd veya greftlerden verilmesi yolu ile homojen bir soğuma sağlanabilir [26]. Olgularımızda multidoz antegrad (%91.74) ve yetersiz kalacağı düşünülen durumlarda da antegrad ve retrograd kardiyopleji (%8.26) teknikleri kullanılmıştır.

Geçmişte LVD’li olgularda ITA kullanımı kontrendike olarak bildirilmiştir [1]. Günümüzde ise ITA tavsiye edilmektedir. Mickleborough ve arkadaşları [11] ITA kullanımının hastane mortalitesini arttırmadığı gibi (kullanılanlarda %6.3, kullanılmayanlarda %10 mortalite), daha iyi sonuçlar verdiğini göstermiştir. Olgularımızda yaygın olarak ITA (%88.2 ± 0.41) kullanılmış ve normal LVEF'li olgulardaki kadar başarılı sonuçlar alınmıştır.

Son dönemdeki birçok çalışmada LVD’li olgulardaki CABG’yi izleyen 5 yıllık yaşam oranı %60-80 arasında bildirilmiştir [11,17,25,27]. Bu olgulardaki geç mortalitenin büyük ölçüde ilerleyen KKY semptomları ve daha az olarak da ani ölümlere bağlı olduğu gösterilmiştir. Olgularımızdaki hastane mortalitelerinin tümü sol ventrikül yetmezliğine sekonder gelişen multiorgan yetmezliği, geç mortaliteler ise ani ölüm nedeni ile meydana gelmiştir. Yapılan çalışmalar uzun dönem yaşam oranına, mortalite ve morbiditeye etkili preoperatif risk faktörlerinin belirlenmesi gerektiğini ortaya koymuştur [17,25,27]. Trachiotis ve arkadaşları [21] erken ve geç mortaliteyi arttıran risk faktörleri olarak ileri yaş, kadın cinsiyet, DM, ileri anjina - CCS sınıfı, KKY ve hipertansiyonu göstermiştir. Bu faktörler arasından DM, hipertansiyon, KKY ve önceki MI postoperatif anjina gelişiminde belirleyici olmuştur. Mickleborough ve arkadaşlarının [11] son çalışmasında ise ileri yaş, sınıf IV fonksiyonel kapasite ve greftlemeye elverişsiz koroner hastalığı sonuca etkili faktörler olarak bildirmişler ve daha önceki serilerde [7,28] kötü prognozda etkili faktörler olarak bildirilen kadın cinsiyet, hipertansiyon, anjina olmaması, ventriküler aritmi ve mitral yetmezlik gibi faktörleri anlamlı risk faktörleri olarak bulmamışlardır. Çalışmamızda ileri yaş, DM, hipertansiyon, ileri anjinal ve fonksiyonel kapasite (NYHA - CCS III-IV sınıf) önceki literatürlerle uyumlu olarak mortalitede etkili faktörler olarak saptanmıştır. Kadın cinsiyet etkili bir faktör olmamıştır. Ayrıca, perioperatif faktörler olarak > 60 dak kros klemp süresi ve IABP kullanımı da mortalitede etkili faktörler olarak saptanmıştır. LVD’li olgularda hemodinamik stabilizasyon amacıyla preopertif veya perioperatif olarak IABP kullanılmasının güvenlik ve etkinliği gösterilmiştir [21,25,27]. Olgularımızda ise IABP, sol ventrikül yetmezliği ilerleyip yoğun inotropik desteğini takiben son müdahale olarak uygulandığı için istenen sonuç alınamamış ve mortalite ile morbiditede etkili bir faktör olmuştur. Çalışmamızda ileri yaş, NYHA ve CCS sınıf III-IV, KOAH, DM, hipertansiyon, ventriküler aritmi, önceki MI, hiperlipidemi, uzun kros klemp süresi ve IABP kullanımı kardiyak kökenli morbidite için anlamlı risk faktörleri olarak saptanmıştır. Ayrıca, operasyon zamanlamasındaki aciliyet solunum ve nörolojik komplikasyonlar gibi total morbidite olaylarında etkili olmuştur.

LVD’li olgulardaki CABG sonrası fonksiyonel kapasite ve LVEF’deki iyileşme birçok çalışmada gösterilmiştir [1,11,18,21]. Çalışmamızda da halen yaşayan 112 olgunun %93.75’inde fonksiyonel iyileşme sağlanmıştır.

Sonuç olarak, LVD’li olgulara preoperatif bir viyabilite testi yapmadan uygulanan CABG operasyonlarının, düşük mortalite ve morbidite yanında fonksiyonel kapasite ve LVEF’de sağladığı tatminkar gelişme nedeniyle uygun bir girişim olduğu ve seçilmiş olgularda tercih edilmesi gerektiği görüşündeyiz. İleri yaş, DM, hipertansiyon, ileri anjinal ve fonksiyonel kapasite bu olgularda kötü prognozu belirleyici faktörlerdir.

References

1) Elefteriades JA, Zaret BL. Coronary bypass: The bad ventricle. In: Kaiser LR, Kron IL, Thomas LS, eds. Mastery of Cardiothoracic Surgery. Philadelphia-New York: Lippincot-Raven, 1998:409-19.

2) Scott SM, Deupree HL, Sharma GVRK, Luchi RJ. VA study of unstable angina. 11-year results show duration of surgical advantage for patients with impaired ejection fraction. Circulation 1994;90(Suppl 2):120-3.

3) Pigott JD, Kouchoukos NT, Oberman A, Cutter GR. Late results of surgical medical therapy for patients with coronary artery disease and depressed left ventricular function. J Am Coll Cardiol 1985;5:1036-45.

4) Oldham HN Jr, Kong Y, Bartel AG, et al. Risk factors in coronary artery bypass surgery. Arch Surg 1972;105:918-23.

5) Blakeman BM, Pifarré R, Sullivan H, Castanzo-Nordin MR, Zucker MJ. High risk-heart surgery in the heart transplant candidate. J Heart Transplant 1990;9:468-72.

6) Kleikamp G, Posival H, Minami K, El-Banayosy A, Korfer R. Ischemic cardiomyopathy-revascularization vs transplantation. Eur J Cardiothorac Surg 1997; 11 (Suppl): 1-4.

7) Lansman SL, Cohen M, Galla JD, et al. Coronary bypass with ejection fraction of 0.20 or less using centigrade cardioplegia: Long term follow-up. Ann Thorac Sur 1993;56:480-6.

8) DiCarli MF, Maddahi J, Rokhsar S, et al. Long-term survival of patients with coronary artery disease and left ventricular dysfunction: Implications for the role of myocardial viability assessment in management decisions. J Thorac Cardiovasc Surg 1998;116:997-1004.

9) Afridi I, Grayburn PA, Panza JA, Oh JK, Zoghbi WA, Marwick TH. Myocardial viability during dobutamine echocardiography predicts survival in patients with coronary artery disease and severe left ventricular systolic dysfunction. J Am Coll Cardiol 1998; 32: 921-6.

10) Langenburg SE, Buchanan SA, Blackbourne LH, et al. Predicting survival after coronary revascularization for ischemic cardiomyopathy. Ann Thorac Surg 1995;60: 1193-7.

11) Mickleborough LL, Carson S, Tamariz M, Ivanov J. Results of revascularization in patients with severe left ventricular dysfunction. J Thorac Cardiovasc Surg 2000;119:550-7.

12) Louie HW, Laks H, Milgalter E, et al. Ischemic cardiomyopathy: Criteria for coronary revascularization and cardiac transplantation. Circulation 1991;84(Suppl 3):290-5.

13) Luciani GB, Faggian G, Razzolini R, Livi U, Bortolotti U, Mazzucco A. Severe ischemic left ventricular failure: Coronary operation or heart transplantation? Ann Thorac Surg 1993; 55: 719-23.

14) Evans RW, Manninen DL, Garrison LP Jr, Maier AM. Donor availability as the prITAry determinant of the future of heart transplantation. JAMA 1986;255:1892-8.

15) Magovern JA, Magovern G, Mather T, et al. Operation for congestive heart failure: Transplantation, coronary artery bypass and cardiomyoplasty. Ann Thorac Surg 1993; 56: 418-25.

16) Lee KF, Dignan RJ, Parmaf JM, et al. Effects of dynamic cardiomyoplasty on left ventricular performance and myocardial mechanics in dilated cardiomyopathy. J Thorac Cardiovasc Surg 1991;102:124-31.

17) Mickleborough LL, Maruyama H, Takagi Y, Mohamed S, Sun Z, Ebisuzaki L. Results of revascularization in patients with severe left ventricular dysfunction. Circulation 1995; 92 (Suppl 2):73-9.

18) Çakalağaoğlu C, Keser N, Baçgel F, ve ark. İleri derecede sol ventrikül disfonksiyonu olan hastalarda koroner arter bypass cerrahisinin geç dönem sonuçları. Türk Kardiyol Dern Arş 1999;27:604-9.

19) Chan RK, Lee KJ, Caliofore P, Berlangieri SU, McKay WJ, Tonkin AM. Comparison of dobutamine echocardiography and positron emission tomography in patients with chronic ischemic left ventricular dysfunction. J Am Coll Cardiol 1996;27:1601-7.

20) Grandin C, Wijns W, Melin JA, et al. Delineation of myocardial viability with PET. J Nucl Med 1995; 36: 1543-52.

21) Trachiotis GD, Weintraub WS, Johnston TS, Jones EL, Guyton RA, Craver JM. Coronary artery bypass grafting in patients with advanced left ventricular dysfunction. Ann Thorac Surg 1998;66:1632-9.

22) Pagano D, Townend JN, Littler WA, Horton R, Camici PG, Bonser RS. Coronary artery bypass surgery as treatment for ischemic heart failure: The predictive value of viability assessment with quantitative positron emission tomography for symptomatic and functional outcome. J Thorac Cardiovasc Surg 1998;115:791-9.

23) Meluzin J, Cerny J, Nemec P, Frelich M, Stetka F, Spinarova L. Do the presence and amount of dysfunctional but viable myocardium affect the perioperative outcome of coronary artery bypass graft surgery? Int J Cardiol 1999;71:265-72.

24) Mickleborough LL, Maruyama H, Liu P, Mohamed S. Results of left ventricular aneurysmectomy with a tailored scar excision and prITAry closure technique. J Thorac Cardiovasc Surg 1994;107:690-8.

25) Kaul TK, Agnihotri AK, Fields BL, et al. Coronary artery bypass grafting in patients with an ejection fraction of twenty percent or less. J Thorac Cardiovasc Surg 1996; 111: 1001-12.

26) Grondin CM, Helias J, Vouhé PR, Robert P. Influence of a critical coronary artery stenosis on myocardial protection through cold potassium cardioplegia. J Thorac Cardiovasc Surg 1981;82:608-15.

27) Elefteriades JA, Kron IL. CABG in advanced left ventricular dysfunction. Cardiol Clin 1995;13:35-42.

28) Hausmann H, Warnecke H, Schiessler A, et al. Prediction of survival in patients with left ventricular ejection fraction of 10-30% receiving coronary artery bypass grafting: Analysis of preoperative variables in 177 patients. Circulation 1991; 84(Suppl 2): 284-6.