Abstract

Postoperative pain is a process that begins with surgical trauma and ends with tissue repair. In this process, a number of systems are involved including the neuroendocrine, respiratory, renal, gastrointestinal, circulatory, and autonomic nerve systems. Serious pain problems occur in patients undergoing major surgical interventions such as thoracic or abdominal operations. Postoperative pain may be particularly severe in thoracotomy patients. After thoracotomy, elimination of pain with an effective analgesic may accelerate recovery and reduce complication rates during the postoperative period. Thus, the patient can be mobilized earlier and the length of hospitalization may be shortened. Although thoracic epidural analgesia is the most efficient and commonly practiced method for the control of severe post-thoracotomy pain, it is associated with some serious complications. Therefore, instead of placing full reliance on a single method, it may be more convenient to utilize medications and analgesic methods in combination in the postoperative period of thoracotomy patients.

Ağrı fizyopatolojisi konusundaki bilgilerimizin artması na ve yeni cihazlarla ilaç uygulama yöntemlerinin geliştirilmesine karşın, ameliyat sonrası ağrının yetersiz tedavisi hala önemli bir sorun olarak karşımızda durmaktadır.

Ameliyat sonrası analjezinin önemi. Yapılan çalışmalar ameliyat sonrası dönemde hastaların yaklaşık yarısında orta ya da şiddetli derecede ağrı yakınması olduğunu göstermektedir. Ameliyat sonrası ağrı, cerrahi travmayla başlayıp doku iyileşmesiyle sona eren bir süreçtir. Bu süreçte nöroendokrin işlevler, solunum ve renal fonksiyonlar, gastrointestinal aktivite, dolaşım ve otonom sinir sistemi aktivitesi değişiklikleri gibi birçok sistemin rolü vardır. Bu durum özellikle torakal ve abdominal ameliyatlar gibi büyük cerrahi girişim uygulanan hastalarda ciddi sorunlara yol açmaktadır. Özellikle torakotomilerden sonra şiddetli ağrı yakınması olmaktadır.[1] Torakotomi sonrası ortaya çıkan ağrı akut travmatik ağrıdır. Ameliyat sonrası erken dönemde etkin bir analjeziyle ağrının, hastaların yaklaşık %50’sinde bir haftada, %20’sinde iki haftada geçmesi beklenir. Ağrının iki haftanın üzerinde devam etmesi posttorakotomi ağrı sendromu (PAS) olarak değerlendirilir. Çeşitli yayınlarda kronik posttorakotomi ağrısının iki ayla beş yıl arasında sürebileceği bildirilmiştir.[2,3] Landreneau ve ark.[4] travma sonrası interkostal nörinom, kot fraktürleri, lokal enfeksiyon ya da plörezi, kostokondrit veya kostokondral dislokasyon ve lokal tümör rekürrensi gibi nedenlerle PAS gelişebileceğini bildirmişlerdir. Posttorakotomi ağrı sendromu gelişmesine neden olan etyolojik faktörler arasında interkostal sinir yaralanması en önde gelen faktör olarak görülmektedir. Bu nedenle cerrahi sırasında interkostal insizyonun dikkatli yapılması, ekartasyon sırasında da aynı özenin gösterilmesi ve etkin multimodal analjezi yöntemlerinin uygulanması, torakotomiye bağlı PAS gelişimini azaltacaktır. Yeterli ağrı kontrolü sağlanmayan hastalarda mobilizasyon gecikmekte, düzenli solunum yerine takipneik ve yüzeysel solunum ortaya çıkmaktadır. Bu olumsuzluklar doku oksijenasyonunda bozulma, atelektazi, derin ven trombozu gibi ciddi komplikasyonlara yol açmaktadır.[5,6] Şiddetli ağrı nedeniyle plazmada artan katekolamin düzeyleri, sistemik vasküler direncin, kalp yükünün, miyokardın oksijen tüketiminin artmasına neden olarak, özellikle koroner arter hastalığı olanlarda ciddi morbidite ve mortalite artışına neden olmaktadır. Ameliyat sonrası dönemde, ağrı nedeniyle öksürmenin ve derin solunumun engellenmesi sonucu, küçük hava yollarının kapandığı ve bunun da intrapulmoner şantların oluşmasına ve hipoksiye neden olduğu bilinmektedir. Bu pulmoner değişiklikler ameliyat sonrası ilk iki günde çok belirgindir ve ancak bir hafta içinde ameliyat öncesi durumuna geri dönebilmektedir.[7] Toraks cerrahisini takiben, ortaya çıkan ağrının etkili bir analjeziyle giderilmesi, iyileşmeyi hızlandırarak, komplikasyon oranını azaltmaktadır. Böylece, ağrının yaratacağı olumsuz etkiler önlenerek, hastanın erken mobilizasyonuyla hastanede kalış süresinde de kısalma sağlanabilir.[1] Günümüzde, ağrı kontrol yöntemlerinin yetersiz kullanılmasına bağlı olarak hastaların büyük çoğunluğunun ameliyat sonrası ağrı yakınması devam edebilmektedir. Bu nedenle ameliyat sonrası hasta konforunun sağlanmasında bazı önemli konular mutlaka göz önünde bulundurulmalıdır (Tablo 1).

Tablo 1: Ameliyat sonrası ağrının önlenmesinde ipuçları[4]

ANALJEZİKLER
Opioidler. Torakotomiye bağlı şiddetli ağrının tedavisinde morfin ve türevleri çok etkilidir. Ancak opioidlerin parenteral uygulamalarının solunum depresyonu, bulantı-kusma, bağırsak motilitesinde azalma ve sfinkter tonusunda artma gibi istenmeyen etkilere neden olduğu bilinmektedir.[8] Cuschieri ve ark.[9] ameliyat sonrası pulmoner komplikasyonların intramusküler (İM) opioid uygulanan olgularda %64, epidural analjezi uygulanan olgularda ise %24 olduğunu bildirmişlerdir. Ameliyat sonrası analjezi için kullanılan opioid doz oranları intratekal, epidural ve sistemik uygulama için sırasıyla 1:10:100 şeklindedir. Tablo 2’de ameliyat sonrası ağrı tedavisinde kullanılan opioidlerin oral ve parenteral dozları gösterilmiştir. İlaç yoğunluğundaki ani düşmeleri önlemek için sürekli intravenöz infüzyonlar tercih edilmelidir. Ancak solunum depresyonu riski nedeniyle, sistemik opioid uygulaması yakın takip edilebilecek hastalarda kullanılmalıdır.

Tablo 2: Opioidlerin parenteral ve oral dozları (erişkin hastalar için eşdeğer dozlar)

Non-opioidler. Opioidler ameliyat sonrası ağrı tedavisinin esasını oluşturmakla birlikte yan etkileri nedeniyle kullanılamadığı durumlarda non-opioid ilaçlar kullanılmaktadır. Non-opioidler ağrının patofizyolojik sürecinde tek başlarına veya opioidlere ek olarak kullanılabilirler. Bunlardan nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar (NSAİİ) periferik inflamasyonu inhibe ederek, lokal anestetikler afferent sinir aktivitesini bloke ederek, NMetil D-aspartat antagonistleri ve alfa agonistleri de santral ağrı modülasyonu yaparak etki ederler.[10] Analjezik etki opioid analjeziklerin, antidepresan ilaçların ve transkutanöz elektrik stimülasyonu (TENS) gibi ilaç dışı tedavi yöntemlerinin eklenmesiyle güçlendirilebilir. Nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar araşidonik asitten prostoglandin ve diğer inflamatuvar mediatörlerin üretimini katalize eden siklooksijenaz (COX) enzim sistemini inhibe ederler. COX, COX-1 ve COX-2 olmak üzere iki enzim sisteminden oluşur. COX-1 tüm vücutta üretilir ve trombositlerde tromboksan-A2, böbreklerde prostoglandin E2 ve gastrik mukozada ve endotel hücrelerinde prostasiklin üretiminde rol alır. COX-2 daha düşük bazal aktiviteye sahiptir ve beyin, renal korteks, kadın üreme sistemi ve akciğerlerde bulunur. Üretimleri makrofajlarda, sinovyal ve endotelyal hücrelerde lipopolisakkarit ve sitokin gibi inflamatuvar mediatörler tarafından tetiklenir. COX-1 inhibitörleri trombosit fonksiyonlarıyla etkileşerek üst gastrointestinal ve cerrahi kanama riskini artırırken, COX-2 spesifik inhibitörlerin trombositlerle etkileşimi yoktur.[11] Nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar majör cerrahi girişimlerden sonra ağrı tedavisinde tek başlarına yetersizdir ve dozları yaşlı ya da böbrek ve karaciğer fonksiyon bozukluğu olan hastalarda üçte bir veya yarı yarıya azaltılmalıdır.[1]

TORAKOTOMİ SONRASI ANALJEZİ YÖNTEMLERİ
Hızlı analjezi sağlamak amacıyla en sık kullanılan yöntem intravenöz (İV) yoldur. Ancak, analjezi süresi oral ve İM yollara göre daha kısa sürmektedir. Karaciğerden ilk geçiş metabolizması nedeniyle oral opioidlerin biyoyararlanımı düşüktür.[7] Ameliyat sonrası dönemde oluşan hipotermi, hipovolemi ve periferik vazokonstrüksiyon ilacın sistemik absorbsiyonunu etkilediği için İM yolun kullanılması güvenli değildir. İntratekal uygulama ilacın direkt olarak reseptörlere ulaşmasını sağlarken, epidural uygulamada ilacın dağılımı dural yapılar nedeniyle sınırlanmaktadır. Dolayısıyla epidural uygulamada intratekal ilaç dozuna göre 10 kat daha fazla ilaç kullanılması gerekmektedir.

Transkutanöz elektrik stimülasyonu (TENS). Ağrılı bölgenin dermatomal yayılım bölgesinde cilde yüzeysel elektodlar uygulanarak, aralarından düşük frekanslı (5-200 Hz) elektrik akımı geçirilmesi esasına dayanır (Şekil 1). Torakotomiye bağlı ağrı kontrolünde TENS yönteminin etkinliği konusunda farklı görüşler vardır.[12-15] Transkutanöz elektrik stimülasyonu uygulamasının torakotomi ağrısında etkisiz olduğunu bildiren çalışmalar yanında,[12,13] hastaların orta ya da hafif ağrı yakınmasının olduğu durumlarda etkin olduğunu gösteren çalışmalar da vardır.[14-16] Benedetti ve ark.[14] TENS’in posterolateral torakotomilerde yetersiz olmakla birlikte, özellikle sternotomi ve mini torakotomilerden sonra analjezik tüketimini azalttığını, endoskopik cerrahi (VATS) uygulanan hastalarda ise tek başına bile yeterli analjezi sağladığını bildirmişlerdir.

Şekil 1: Transkutanöz elektrik stimülasyonu uygulaması.

Hasta kontrollü analjezi. Hasta kontrollü analjezi (HKA) yöntemi, ameliyat sonrası analjezi sağlamak için hem intravenöz hem de epidural kateter yoluyla analjezik uygulamasında sık kullanılan bir yöntemdir. Hasta kontrollü analjezi yönteminde hastanın ağrı tedavisini kendisinin düzenlemesi, ağrının önemli komponentlerinden olan anksiyete ve stresi azaltmaktadır. Hasta kontrollü analjezi cihazları birçok tip ve değişiklikler göstermektedir. Çoğu bir düğmeyle harekete geçen mikroişlemci kontrollü pompa mekanizmasıyla çalışmaktadır. Düğmeye basıldığında belirlenmiş miktarda analjezik hastaya verilmektedir. Pompadaki bir zaman ayarlayıcı, önceden belirlenen bir süre (kilit süresi) geçmeden ek bir bolus uygulamayı önler. Böylece hastaya ağrısını giderecek dozda ilaç gider ancak daha fazla ilaç verilmesi cihaz tarafından engellenir (Şekil 2).

Şekil 2: Hasta kontrollü analjezi cihazı.

Hasta kontrollü analjezi uygulamalarının hatasız yapılabilmesi, sistemin nasıl programlanması gerektiğinin iyi bilinmesine ve cihazlarda kullanılan programlama terimlerinin doğru anlaşılmasına bağlıdır. Bu yöntemde kullanılan program tanımlamaları Tablo 3’te açıklanmıştır. Hasta kontrollü analjezide bazal infüzyon kullanımı konusunda değişik görüşler vardır. McKenzie ve ark.[17] bazal infüzyon uygulamasının HKA etkinliğini artırdığını savunurken, Vinik ve ark.[18] bunun analjeziye katkısının olmadığını hatta ilaç tüketimini ve yan etki olasılığını artırdığını bildirmektedirler.

Tablo 3: Hasta kontrollü analjezide kullanılan program tanımlamaları

Lokal ve rejyonal bloklar epidural kateter uygulaması. Günümüzde torakotomi sonrası ağrı tedavisinde en etkili olan ve en fazla önerilen yöntemlerden birisi torakal epidural kateter uygulamasıdır.[10] Bu yöntemle lokal anestetikler veya opioidler tek başlarına ya da kombine edilerek kullanılmakta ve mükemmel analjezi sağlanabilmektedir (Şekil 3). Kliniğimizde yapmış olduğumuz, ameliyat öncesi ve sonrası torakal epidural analjezi yöntemlerinin karşılaştırıldığı bir çalışmada, ameliyat öncesi dönemde torakal epidural analjeziye başlanmasının akut ameliyat sonrası ağrıyı daha etkin şekilde azalttığı gösterilmiştir.[19] Torakal epidural kateter uygulaması dışında torakotomi sonrası analjezi amacıyla lomber epidural kateter uygulaması da kullanılmaktadır. Ancak bu iki yöntem üzerinde yapılan çalışmalarda bildirilen sonuçlar uyumsuzdur. Torakal epidural analjezi uygulamasının lomber epidural analjezi uygulamasından daha etkili analjezi oluşturduğu ve hastaların solunum parametrelerinde daha hızlı düzelme sağladığını gösteren çalışmalar yanında,[20,21] analjezi kalitesi açısından fark olmadığını ve solunum depresyonu oranının torakal analjezi uygulamasında daha fazla olduğununu bildiren çalışmalar da vardır.[22] Opioidler epidural yolla verildiğinde parenteral dozun onda biri kadar dozlarda dahi yeterli analjezi sağlayabilmelerinin yanında, daha uzun etki süresine, daha az solunum depresyonuna ve daha az sedasyona neden olmaktadırlar. Torakal epidural kateter uygulamasıyla ağrı kontrolü yönteminin pek çok avantajı olmasına karşın opioidlerle lokal anestetiklerin kombine edilmesinde bir özelliğe dikkat edilmesi gerekir. Opioid ve lokal anestetik kombinasyonu etkinin başlangıcını hızlandırmakta ancak hipotansiyon ve motor blok gelişmesine neden olabilmektedir. Bununla birlikte epidural blokla sağlanan analjezinin pulmoner işlevlerin düzenlenmesindeki önemli rolü göz ardı edilemez. Torakotomi sonrası ağrı kontrolünde epidural kateterin torakal bölgeye yerleştirilmesi teknik olarak lomber epidural kateter uygulamasından daha güç olduğundan uygulama deneyimli anestezistler tarafından yapılmalıdır.

Şekil 3: Torakal epidural kateter yerleştirilmesi.

Genelde, fentanil ve sufentanil gibi lipidde çözünürlüğü yüksek olan ilaçlar hızlı bir etki başlama süresine ve morfin gibi hidrofilik ilaçlara oranla daha kısa etki süresine sahiptirler.[23] Epidural morfin analjezisinin uzun sürmesi, günde iki kez bolus tarzında kullanılabilmesine olanak sağlar. Oysa fentanil, sufentanil gibi opioidlerin analjezi süreleri daha kısa olduğundan sürekli infüzyon şeklinde kullanılmaları daha uygundur.

Epidural hasta kontrollü analjezi. Epidural HKA uygulaması ilk kez 1988’de Gambling ve ark. tarafından bupivakain kullanılarak yapılmıştır. Bu yöntem koroner arter hastalığı olmayan torakotomi veya majör üst batın ameliyatı geçiren hastalar için uygundur (Şekil 4). Torakal epidural kateter uygulamasında analjezik ajanların üst torakal bölgeye yayılımı nedeniyle hipotansiyon riski vardır ve her lokal anestetik enjeksiyonundan sonra hastaların daha yakın tansiyon kontrolü takibine alınmaları önemle vurgulanmaktadır.[10] Epidural HKA uygulamasında önerilen ilaçlar ve kullanılan dozlar Tablo 4’te gösterilmiştir.

Şekil 4: Epidural hasta kontrollü analjezi uygulaması.

Tablo 4: Epidural hasta kontrollü analjezi uygulamasında önerilen ilaçlar ve kullanılan dozlar (erişkin)

Paravertebral blok. Torakal paravertebral aralıktaki spinal sinirlerin lokal anestetik enjeksiyonuyla bloke edilmesidir. Torakal paravertebral aralık, posteriorda superior kostotransvers ligament, anterolateralde pariyetal plevra, süperior ve inferiorda komşu kostaların yer aldığı üçgen şeklinde bir alandır. Bu üçgenin tabanını vertebra gövdesi ve intervertebral aralık oluşturur. Torakal paravertebral blok ile torakotomi, kolesistektomi ve nefrektomi yapılan hastalarda yeterli analjezi sağlanabildiği bildirilmiştir.[24] Cerrahi sırasında ya da perkütan yöntemlerle kateter yerleştirilerek uygulanır (Şekil 5). Enjekte edilen lokal anestetik interkostal aralıklara ve vertikal yayılımla spinal sinirlere ulaşabilir. Bu aralıkta spinal sinirlerin dorsal ve ventral dalları, sempatik zincir ve rami kominikantes de bulunduğundan, lokal anestetik enjeksiyonuyla tek taraflı duyusal, motor ve çok az sempatik blok gelişir. Bu şekilde çok sayıda kosta kırığı olan travma hastalarında etkin analjezi sağlanabilir.[25] Solunum depresyonu yapmaması ve koagulopatisi olan hastalarda dahi güvenle uygulanabiliyor olması, paravertebral blok uygulamasının epidural analjeziye göre avantajlarıdır.

Şekil 5: Paravertebral blok için kateter yerleştirilmesi.

İnterkostal blok. İnterkostal blok, üst abdominal veya toraks cerrahisi sonrasında analjezi sağlamak amacıyla uygulanan basit ve etkin bir yöntemdir. Ameliyat sonrası dönemde intermittant olarak interkostal aralığa yapılan enjeksiyonlarla interkostal blok uygulanabilir. Bu tür uygulamanın hastalarda opioid tüketimini azalttığı gösterilmiştir. Yüzde 0.5 bupivakainle yapılan blok sonrasında analjezi süresi 3-18 saat arasında değişmektedir. Concha ve ark.[26] interkostal blok + intravenöz hasta kontrollü analjezi uygulamasının, epidural analjeziye yakın derecede ağrı kontrolü sağladığını bildirmişlerdir. İnterkostal bloğun avantajları hipotansiyon, motor blok gelişmesi gibi yan etkilere neden olmaması ve torakal epidural analjeziye göre kolay uygulanabilmesidir. Ancak bu teknikteki en önemli dezavantajlar pnömotoraks riski ve bloğun tekrarlanma gereksinimidir.

Bunun dışında interkostal blok, ameliyat sırasında interkostal aralığa kateter yerleştirilmesi ve bu kateter yoluyla sık aralıklarla veya sürekli lokal anestetik ilaç uygulanması şeklinde de uygulanabilir. Bu uygulama kateter varlığı nedeniyle hastaya enjeksiyon yapılma gereksinimi olmadığından avantajlıdır. Debreceni ve ark.[27] torakotomi sonrasında interkostal kateterle sağlanan analjezinin sürekli epidural uygulamasına göre yetersiz ağrı kontrolü sağladığını bildirmişlerdir. Takamori ve ark.[28] da torakal epidural analjezi uygulanan olgularda ameliyat sırasında interkostal blok yapılmasının erken dönemde analjezi kalitesini artırdığını bildirmişlerdir.

Kriyoanaljezi. Periferik sinirlerin -60 derecede sıvı nitrojenle dondurulması işlemidir. Kriyoanaljezi uygulaması ameliyat sonrası narkotik gereksinimini azaltmaktadır.[7] Sinir dokusuna direkt olarak buz uygulaması sinir destek dokusuna hasar vermeksizin, akson dejenerasyonuyla sonuçlanır. İnterkostal sinirlere uygulanan kriyoanaljezi yöntemiyle uzun süreli analjezi sağlanabilir. Sinir yapıları ve fonksiyonları iki-üç hafta içinde düzelmeye başlar ve bir-iki ay içinde tamamen düzelir. Krioanaljezinin torakotomi sonrası ağrısının önlenmesindeki etkinliği konusunda da farklı görüşler vardır. Yapılan deneysel çalışmalarda torakotomi sonrası interkostal sinirlerin dondurulmasının etkin analjezi sağladığı ve sinirlerdeki patolojik değişikliklerin reversibl olduğu bildirilmiştir.[29,30] Torakal epidural analjeziye ya da sürekli intravenöz analjeziye ek olarak krioanaljezi uygulamasının torakotomiye bağlı akut ağrıda etkin olmadığını bildiren çalışmalar da vardır.[31,32] Green ve ark.[33] ise krioanaljezinin torakotomi sonrası gelişebilen interkostal nevraljiye bağlı kronik ağrı tedavisinde etkili olduğunu bildirmişlerdir.

İnterplevral analjezi. İnterplevral analjezi, ameliyat sırasında cerrah tarafından veya ameliyat sonrası dönemde perkütan yöntemlerle interplevral aralığa kateter yerleştirilerek uygulanmaktadır. İnterplevral bupivakainin uygulamasının HKA’da kullanılan morfin gereksinimini azalttığı, bunun sonucunda da torakotomi sonrası yeterli analjezi sağlandığı gösterilmiştir.[34] Bazı araştırmacılar ise interplevral verilen lokal anestetiğin plevradan difüze olarak interkostal sinirleri bloke ettiğini ve analjezi sağladığını bildirmişlerdir.[35,36] Diğer taraftan interplevral analjezi uygulamasının epidural analjeziye üstünlüğünün olmadığı ancak ameliyat sonrası ilaç tüketiminde azalmaya neden olduğu gösterilmiştir.[10] Cavino,[37] interplevral bupivakainin plevradan interkostal adaleye geçerek interkostal sinirlere ulaştığını ve analjezi sağladığını bildirmiştir. Chan ve ark.,[38] kateterin, insizyonun posterior ucundan yerleştirilmesi ve hastaların sırt üstü pozisyonda tutulmalarıyla lokal anestetik dağılımının sağlanarak analjezinin maksimum olacağını ve hastalarda Horner sendromu gelişebileceğini bildirmişlerdir. Başka bir çalışmada, torakotomi yapılan 50 olguda interplevral kateter takılarak, %0.5’lik 75 mg bupivakainin sekiz saatlik aralıklarla uygulanmasıyla iyi bir analjezi sağlandığı bildirilmiştir.[39] Bu metodun, hastanın erken mobilizasyonunu sağladığı için ameliyat sonrası komplikasyonları azalttığı iddia edilmiştir. Ancak, anterior torakotomi sonrası lokal anestetiğin posteriorda kalması, plevral effüzyon ve kanama nedeniyle lokal anestetiğin dilüe olması, fibrozis veya enfeksiyon nedeniyle ilacın lokalize kalması ve bronkoplevral fistüle bağlı ilaç kaybı gibi nedenlerle, interplevral analjezi yöntemiyle yeterli analjezi sağlamak güçtür ve bu olumsuz etkilerden dolayı kullanımı beklenen sonucu vermemektedir.

Son yıllarda ekstraplevral tünel yoluyla interkostal sinirlere lokal anestetik verilmesiyle yeterli analjezi sağlandığını bildiren yayınlar bulunmaktadır.[40,41] Bupivakainin ekstraplevral mesafe içine infüzyonla verilmesinin torakotomi sonrası ağrı kontrolünde etkili olduğu anlaşılmıştır.[42] Elektif toraks cerrahisi uygulanan hastalarda ekstraplevral bupivakain uygulanmasının, intraplevral uygulamaya oranla daha iyi analjezi sağladığı bildirilmiştir.[36]

Preemptif analjezi. Ameliyat sonrası ağrının önlenmesinde preemptif analjezinin etkisini araştıran çeşitli çalışmalar yayınlanmıştır.[43,44] Bir çalışmada, ameliyat öncesi dönemde bir gruba intramusküler morfin, diğerine rektal indometazin ve bir diğerine ise interkostal bupivakain uygulanmış, ancak ameliyat sonrası ağrı ve analjezik tüketimine etkilerinin olmadığı bildirilmiştir.[43] Diğer bir çalışmada ise, intravenöz 150 mg tramadol ile 2 mg bolus epidural morfin uygulamasının eşit analjezi sağladığı bildirilmiştir.[45]

Sonuç olarak, torakotomi sonrası ortaya çıkan şiddetli ağrının tedavisinde, komplikasyonları en aza indirmek ve yeterli analjezi sağlamak için tek bir yöntem uygulanması yerine, hem farklı ilaçların hem de farklı yöntemlerin kombine kullanılması, etkin analjezi sağlanmasında yararlı olmaktadır. Multimodal analjezide ağrı iletimi çeşitli düzeylerde engellenmektedir. Bu amaçla preemptif analjezide opioidler, NSAİİ’ler, periferik sinir blokları ve santral sinir blokları kullanılarak daha etkin analjezi sağlanabilir ve derlenme süresi kısaltılabilir. Yeterli analjezi sağlanmasıyla vücut fonksiyonlarının geri dönüşü hızlanmaktadır. Ancak hospitalizasyon süresini kısaltmak için tek başına ağrı tedavisinin yeterli olmayacağı, ameliyat sonrası rehabilitasyonun da çok önemli bir faktör olduğu unutulmamalıdır.

References

1) Neumann M, Raj PP. Thoracoabdominal pain. In: Raj PP, editor. Practical management of pain. 3rd ed. St. Louis: Mosby; 2000. p. 618-29.

2) Benedetti F, Amanzio M, Casadio C, Filosso PL, Molinatti M, Oliaro A, et al. Postoperative pain and superficial abdominal reflexes after posterolateral thoracotomy. Ann Thorac Surg 1997;64:207-10.

3) Rogers ML, Duffy JP. Surgical aspects of chronic post-thoracotomy pain. Eur J Cardiothorac Surg 2000;18:711-6.

4) Landreneau RJ, Mack MJ, Hazelrigg SR, Naunheim K, Dowling RD, Ritter P, et al. Prevalence of chronic pain after pulmonary resection by thoracotomy or video-assisted thoracic surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 1994;107:1079-85.

5) Babacan A, Günaydın B, Akçabay M, Günaydın S, Kaya K, Karadenizli Y. Torakotomi sonrası analjezide intramüsküler sürekli ketorolak infüzyonu. GKD Anest Yoğ Bak Dern Derg 1995;1:66-70.

6) Dağlı G, Süer HA, Coşar A, Ergin A, Kurt E. Torakotomi uygulanan olgularda intraplevral bupivakain ile bupivakain+ morfin uygulamalarının analjezi kalitesinin değerlendirilmesi. Türk Anest Cem Mecmuası 1995;23:491-96.

7) Aşık İ, Demiralp S. Akut ağrı tedavisi. In: Ökten İ, editör. Göğüs cerrahisi. Cilt 1. Ankara: Sim Matbaacılık; 2003. s. 261-76.

8) Gutstein HB, Akil H. Opioid analgesics. In: Hardman JG, Limbird LE, Gilman AG, editors. Goodman & Gilman’s the pharmacological basis of therapeutics. 10th ed. New York: McGraw-Hill; 2001. p. 569-619.

9) Cuschieri RJ, Morran CG, Howie JC, McArdle CS. Postoperative pain and pulmonary complications: comparison of three analgesic regimens. Br J Surg 1985;72:495-8.

10) Savage C, McQuitty C, Wang D, Zwischenberger JB. Postthoracotomy pain management. Chest Surg Clin N Am 2002;12:251-63.

11) Sinatra R. Role of COX-2 inhibitors in the evolution of acute pain management. J Pain Symptom Manage 2002;24(1 Suppl): S18-27.

12) Rooney SM, Jain S, McCormack P, Bains MS, Martini N, Goldiner PL. A comparison of pulmonary function tests for postthoracotomy pain using cryoanalgesia and transcutaneous nerve stimulation. Ann Thorac Surg 1986;41:204-7.

13) Stubbing JF, Jellicoe JA. Transcutaneous electrical nerve stimulation after thoracotomy. Pain relief and peak expiratory flow rate-a trial of transcutaneous electrical nerve stimulation. Anaesthesia 1988;43:296-8.

14) Benedetti F, Amanzio M, Casadio C, Cavallo A, Cianci R, Giobbe R, et al. Control of postoperative pain by transcutaneous electrical nerve stimulation after thoracic operations. Ann Thorac Surg 1997;63:773-6.

15) Carrol EN, Badura AS. Focal intense brief transcutaneous electric nerve stimulation for treatment of radicular and postthoracotomy pain. Arch Phys Med Rehabil 2001;82:262-4.

16) Warfield CA, Stein JM, Frank HA. The effect of transcutaneous electrical nerve stimulation on pain after thoracotomy. Ann Thorac Surg 1985;39:462-5.

17) McKenzie B, Rudy T, Tantisira B. Comparison of PCA alone and PCA with continuous infusion pain relief and quality of sleep. Anesthesiology 1990;73:787-791.

18) Vinik HR, Hammond W, Lett A, Kissin I. Patient controlled analgesia combined with continuous infusion. Anesth Analg 1990;70:S418.

19) Yegin A, Erdogan A, Kayacan N, Karsli B. Early postoperative pain management after thoracic surgery; pre- and postoperative versus postoperative epidural analgesia: a randomised study. Eur J Cardiothorac Surg 2003;24:420-4.

20) Granell Gil M, Arnau Obrer A, Tovar O, Canto Armengod A, Palanca Sanfrancisco JM. Respiratory and hemodynamic effects of thoracic or lumbar epidural alfentanyl after thoracic surgery. Rev Esp Anestesiol Reanim 2002;49:191-6. [Abstract]

21) Bouchard F, Drolet P. Thoracic versus lumbar administration of fentanyl using patient-controlled epidural after thoracotomy. Reg Anesth 1995;20:385-8.

22) Suwanchinda V, Suksompong S, Prakanrattana U, Udompunthurak S. Epidural analgesia for pain relief in thoracic surgery. J Med Assoc Thai 2000;83:358-63.

23) Mason N, Gondret R, Junca A, Bonnet F. Intrathecal sufentanil and morphine for post-thoracotomy pain relief. Br J Anaesth 2001;86:236-40.

24) Richardson J, Sabanathan S. Thoracic paravertebral analgesia. Acta Anaesthesiol Scand 1995;39:1005-15.

25) Karmakar MK, Chui PT, Joynt GM, Ho AM. Thoracic paravertebral block for management of pain associated with multiple fractured ribs in patients with concomitant lumbar spinal trauma. Reg Anesth Pain Med 2001;26:169-73.

26) Concha M, Dagnino J, Cariaga M, Aguilera J, Aparicio R, Guerrero M. Analgesia after thoracotomy: epidural fentanyl/bupivacaine compared with intercostal nerve block plus intravenous morphine. J Cardiothorac Vasc Anesth 2004; 18:322-6.

27) Debreceni G, Molnar Z, Szelig L, Molnar TF. Continuous epidural or intercostal analgesia following thoracotomy: a prospective randomized double-blind clinical trial. Acta Anaesthesiol Scand 2003;47:1091-5.

28) Takamori S, Yoshida S, Hayashi A, Matsuo T, Mitsuoka M, Shirouzu K. Intraoperative intercostal nerve blockade for postthoracotomy pain. Ann Thorac Surg 2002;74:338-41.

29) Zhao F, Tian Y, Liu D. Prospective double-blind randomized trial of cryoanalgesia: experimental and clinical study. Zhonghua Wai Ke Za Zhi 2001;39:852-4. [Abstract]

30) Moorjani N, Zhao F, Tian Y, Liang C, Kaluba J, Maiwand MO. Effects of cryoanalgesia on post-thoracotomy pain and on the structure of intercostal nerves: a human prospective randomized trial and a histological study. Eur J Cardiothorac Surg 2001;20:502-7.

31) Yang MK, Cho CH, Kim YC. The effects of cryoanalgesia combined with thoracic epidural analgesia in patients undergoing thoracotomy. Anaesthesia 2004;59:1073-7.

32) Gwak MS, Yang M, Hahm TS, Cho HS, Cho CH, Song JG. Effect of cryoanalgesia combined with intravenous continuous analgesia in thoracotomy patients. J Korean Med Sci 2004; 19:74-8.

33) Green CR, de Rosayro AM, Tait AR. The role of cryoanalgesia for chronic thoracic pain: results of a long-term follow up. J Natl Med Assoc 2002;94:716-20.

34) VadeBoncouer TR, Riegler FX, Gautt RS, Weinberg GL. A randomized, double-blind comparison of the effects of interpleural bupivacaine and saline on morphine requirements and pulmonary function after cholecystectomy. Anesthesiology 1989;71:339-43.

35) İslamoğlu AF, Şavkılıoğlu E. Multipl kot fraktürü olan hastalarda interplevral bupivakainin analjezik etkinliği. Türk Anest Cem Mecmuası 1993;21:303-4.

36) Alaya M, Auffray JP, Alouini T, Bruguerolles B, Romdhani N, Said R, et al. Comparison of extrapleural and intrapleural analgesia with bupivacaine after thoracotomy. Ann Fr Anesth Reanim 1995;14:249-55. [Abstract]

37) Covino BG. Interpleural regional analgesia. Anesth Analg 1988;67:427-9.

38) Chan VW, Arthur GR, Ferrante FM. Intrapleural bupivacaine administration for pain relief following thoracotomy. Reg Anesth 1988;13:70-4.

39) Miniero E, Sacco R, Grande L, D’Angelo P, Cavallini G, Mucilli F. Control of postoperative pain with intrapleural analgesia. Minerva Chir 1998;53:631-4.

40) Sabanathan S, Smith PJ, Pradhan GN, Hashimi H, Eng JB, Mearns AJ. Continuous intercostal nerve block for pain relief after thoracotomy. Ann Thorac Surg 1988;46:425-6.

41) Olivet RT, Nauss LA, Payne WS. A technique for continuous intercostal nerve block analgesia following thoracotomy. J Thorac Cardiovasc Surg 1980;80:308-11.

42) Michaloliakou C, Chung F, Sharma S. Preoperative multimodal analgesia facilitates recovery after ambulatory laparoscopic cholecystectomy. Anesth Analg 1996;82:44-51.

43) Kavanagh BP, Katz J, Sandler AN, Nierenberg H, Roger S, Boylan JF, et al. Multimodal analgesia before thoracic surgery does not reduce postoperative pain. Br J Anaesth 1994; 73:184-9.

44) Doyle E, Bowler GM. Pre-emptive effect of multimodal analgesia in thoracic surgery. Br J Anaesth 1998;80:147-51.

45) James MF, Heijke SA, Gordon PC. Intravenous tramadol versus epidural morphine for postthoracotomy pain relief: a placebo- controlled double-blind trial. Anesth Analg 1996; 83:87-91.