Conduit usage in surgery for Tetralogy of Fallot

Emin Alp Alayunt, Yüksel Atay

Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dalı, İzmir

Derginizin 2004 yılı Ocak sayısında yayınlanan Sağ ventrikül çıkım yolu darlıklarında ksenogreft ve pulmoner homogreft kullanımı başlıklı yayınımıza cevaben yazılan ve yine derginizin 2005 yılı Nisan sayısında, Editöre Mektup bölümünde yayınlanan Yalçınbaş ve ark.na ait Rutin Fallot Tetraloji cerrahisinde konduit kullanımı gerekli mi? başlıklı yazıyı okuduk.[1,2] Öncelikle yazarlara yayınımıza göstermiş oldukları ilgiden dolayı, bize yazımızı açıklama fırsatı tanıdıkları için teşekkür ederiz.

İlgili yayınımızda Ocak 1997 ve Temmuz 2002 tarihleri arasında sağ ventrikül çıkım yolu darlığı nedeniyle konduit kullanmak zorunda kaldığımız 19 hastayı ele almıştık. Ancak 19 hastanın hiçbirisi mektubun müelliflerinin belirttiği gibi rutin Fallot Tetralojisi olgusu değildi. Bu hastaların hepsine sağ ventrikül çıkım yolu rekonstrüksiyonu için bir konduit kullanımı gerekliydi. Yazıyı okuduktan sonra tetraloji olgularında konduit kullanımı konusunu tekrar gözden geçirdik ve olguları mız açısından konduit kullanımının bir mahsuru olup olmadığını irdeledik.

Öncelikle belirtmemiz gerekir ki, bir yazı eleştirilirken sayılara çok dikkat etmek gerekir. Sayıların neyi anlattıkları kadar, neleri de anlatmadıkları da aynı derecede önemlidir. Eleştiri yapılırken önce ikincisine dikkat etmek gerekir diye düşünmekteyiz. Bizim bu yayında amacımızın rutin Fallot Tetralojisi olgularında konduit kullanımı gerekli midir? gibi bir soruya yanıt aramak olmadığı için olsa gerek, demografik verilerde çok ayrıntı vermemiştik. Oysa bizim sözü edilen dönemde, rutin olarak tabir edilen Fallot Teralojisi ameliyatlarında mortalitemiz %4.16dır (72 olguda 3) ve bu hastalarda konduit kullanılmamıştır. Biz yazımızda tetralojideki global mortaliteden bahsetmemiştik, yazıda bahsedilen konduit kullanılanlar arasında ana patoloji olarak TOF bulunanlar ve bunların içindeki mortalitelerdir.[2]

Bunun yanında sevk sorunları, kurum anlaşmalarının olmaması ve özellikle komplike hastaların seçilerek hastanemize yollanması, olgularımızın demografik özelliklerini de değiştirmiştir. Aynı cerrahi grubun, aynı konseptlerle, anlaşmalı merkezlerde yaptığı ameliyat sayısı doğal olarak fazla olduğu için ve bu merkezlerde demografik özellikler relatif olarak daha iyi tarafa kaydığı için, mortalite (2/105) %2lere düşmektedir. Anlaşılan mortalite konusu bardağın neresine baktığınıza ya da konuyu nerede ve nasıl sunacağınıza göre değişebilmektedir.

Bizim bu yayındaki amacımız, konduit kullanımı gereken olgularda konduit seçiminin zorluklarını okuyucuya aktarmaktı. Ayrıca çalışmanın amacında da belirtildiği gibi, bu çalışma, belirtilen döneme ait homogreft ve ksenogreft kullanılan olguları karşılaştıran retrospektif bir çalışmadır. Hasta grupları sınırlı sayıda hasta içermektedir. Hatta bu yazıyı genişletilmiş bir olgu sunumu olarak da kabul etmek mümkündür. Sizin de takdir edeceğiniz gibi, sınırlı sayıda olgu içeren çalışmalarda % olarak mortalitenin değerlendirilmesi okuyucuda her zaman tam bir fikir oluşturmayabilir. Bunun yanında çalışmamızda homogreft gurubunda mortalite, Sayın Yalçınbaş ve ark.nın[1] yazdığı gibi %21 değil, %11.1dir (9 olguda 1).[2] Ayrıca yazımızda olguların ölüm nedenleri de ayrıntılı olarak verilmiştir.

Yalçınbaş ve ark.nın[1] konu ile ilgili bilgilerine ve önceki çalışmalarına saygı duyuyoruz. Ancak bu konuyla ilgili tek çalışma müelliflerin çalışması değildir.[3-6] Uzun deneyim ve yabancı yazarların konduit kullanılması konusunda belirttikleri gerek ve yeter şartlar anlaşılmaktadır fakat KULLANILMAMASI konusundaki gereksizlik ve yetersizlik şartları bize biraz muğlak görünmektedir. Ayrıca başka bir amaçla yazıldığı belli olan bir çalışmayı saptırmak ve farklı yansıtmak bilimsel üsluba uymamaktadır. Bunun yanında eğer yayınlarlarsa, Yalçınbaş ve ark.nın[1] uzun yıllar ve çok sayıda hastaya dayanan deneyimlerinden de gerçekten yararlanmak isteriz.

Yaçınbaş ve ark.nın[1] da belirttiği gibi Fallot Tetralojisi çok geniş bir morfolojik spekturuma sahiptir. Bu nedenle klasik ya da rutin Fallot Tetralojisi tanımı hatalı olabilir. Tetraloji bilindiği üzere sadece pulmoner atrezi, anormal koroner, MAPCA varlığı, absent pulmoner kapak ve tekrar ameliyat ile komplike hale gelmemektedir. Bunun yanında en basitinden pulmoner arterlerin normale göre yetersiz geliştiği ve indekslerin devreye girdiği durumlarda da TOF bir anda belki komplike değil ama tehlikeli duruma girmektedir. Düşük pulomer arter indeksli hastalarda, yüksek dinamik rezistansa bağlı olarak, sol atriuma kan dönüş akımı azaldığı gibi, özellikle transannuler yama konulanlarda ağır erken dönem kapak yetmezlikleri görülebilmektedir.[7-10] Bu duruma ileride sağ ventrikül yetmezliklerinin de eşlik etmesi, bilinen ve pek hoşlanılmayan bir durumdur. İşte burada düşünülmesi gereken konu ve sorulması gereken soru ortaya çıkmaktadır. İleride sorun çıkacağını ön gördüğünüz bir vakada transannuler yama koyulması ve RV yetmezliği ortaya çıkınca kapaklı konduit ile replasman yapılması mı daha uygundur, yoksa önceden konduiti yerleştirmek mi? Yani tekrar ameliyata gelse bile yaşam süresi ve kalitesini belirleyen esas faktör olan RV yetmezliği geri dönüşümsüz yerleşmeden ameliyat yapalım mı?

Bunun yanında standart-rutin-klasik TOF deyimi Türk Kalp Damar Cerrahisi camiası için, ufuk açıcı, yeni bir terimdir ve hakkıyla değerlendirilmelidir diye düşünüyoruz. Burada anlayabildiğimiz kadarıyla cerrahın başını derde sokmayan, kolay yapılabilen TOF olguları betimlenmek istenmektedir. Transannuler yama konulması cerrahi açıdan en basit iştir ancak standart TOF marjinal hale dönüşmeye başlamadan önce cerrahın yukarıda sorulan soruları bu açıdan yanıtlaması gerekmektedir.

Ayrıca Fallot Tetralojisinde cerrahi endikasyonlar ve tercihler yaş gurubuna ve ülke faktörlerine bağlı olarak da değişebilmektedir. Örneğin homogreft kullanımı bazı ülkelerde yasalarla sınırlandırılmıştır. Bunun yanında standart Fallot Tetralojisi cerrahisi tanımı bize göre abartılı ve Fallot Tetralojisini küçümseyen bir yaklaşımdır. Çünkü her hastanın tedavisi, hastanın yaşına, hastalığın morfolojisine ve ek anomalilerine, bunun yanında kliniğin deneyimine ve ülkenin şartlarına göre farklı olmaktadır.[10-12]

Gereksiz konduit kullanımının ülkeye ekonomik zararı olabilir, (özelliklede ksenogreft kullanıyorsanız) ancak biz kendi homogreftimizi kendimiz ürettiğimizden özellikle homogreft kullandığımız olgularda ülkemize yük olduğumuzu haklı olarak, hiç mi hiç, düşünmüyoruz. Bu sorun yurt dışı kaynaklı konduitleri bilimsel eforla fazla kullanan (eğer varsa) merkezler için geçerli olabilmektedir. Bizim ksenogreftleri kullandığımız dönemlerde dünyada da bu protezler yaygın olmuştu ve özellikle çocukluk çağında, teorik olarak, homogreftlere üstün bir durabiliteye sahip olacağı düşünülmekteydi. Ancak yapılan çalışmalarda görüldüğü üzere daha hızlı dejenere oldular ve bir çok merkez tarafından da kullanımdan kaldırıldılar.[11,13-16] Çalışmamızda değerlendirmeye alınan hastalardan da, homogreft grubunda hiç tekrar ameliyat gerekmezken, ksenogreft gurubunda iki hasta kısa sürede konduit dejenerasyonu nedeniyle tekrar ameliyat edilmişlerdir. Şu anda kliniğimizde ksenogreft kullanımı son derece sınırlandırılmıştır.

Özet olarak, bizim çalışmamızdaki amaç rutin olarak tabir edilen Fallot Tetralojisinde konduit kullanımını sorgulamak değil, sağ ventrikül çıkım yolu darlıklarında zorunlu olarak konduit kullanımı sırasındaki zorlukları vurgulamak ve konduit seçiminde bazı kriterleri sorgulamak olarak belirtilmelidir.