Abstract

Background: The wall thickness named as intimal hyperplasia resulting from smooth muscle cell migration, proliferation and extracellular matrix accumulation on the vascular wall is responsible of development of restenosis after reconstructive surgical procedures. It has been considered that angiotensin II plays an important role on the intimal hyperplasia. The aim of this study was to examine the effect of perindopril, an angiotensin converting enzyme inhibitor, on the neointimal hyperplasia occurring after experimental balloon catheter injury.
Metods: Eigthteen male New Zealand White rabbits, were divided into two groups consist of no treatment (control, n = 9) group and perindopril group (n = 9) administered orally 2mg/kg/day of perindopril 7 days before and during 2 weeks after balloon catheter injury. Iliac artery specimens were examined histopatologically at the end of the study. Intimal and medial area were calculated with use of digital planimetry and intimal area-to-medial area ratio was obtained for each vessel.
Results: Mean arterial blood pressure was significantly lower in perindopril group than in control group and initial values (respectively, p < 0.0003, p < 0.0005). In the control group, intimal area was significantly higher after 14 days of balloon catheter injury when compared with normal artery (p < 0.0002). In perindopril group, the percent decrease in neointimal area was approximately 59% (p < 0.0005). Intimal area-to-medial area ratio was significantly decreased in perindopril group when compared with control group (p < 0.0003).
Conclusion: We concluded that long-term use of perindopril may be a useful agent to prevent occurrence of restenosis after reconstructive procedures.

Tıkayıcı arter hastalıklarının tedavisinde rekonstrüksiyon oldukça sık kullanılan girişimlerden biridir. Günümüzde bu girişimlerin başarısı, spontan tromboz gelişimi veya stenoz oluşumu nedeni ile beklenenden daha azdır [1,2]. Vasküler rekonstrüktif girişimlerden sonra akut trombüs oluşumunun önemli bir rol oynadığı ani tıkanmanın tersine, geç dönemdeki daralma veya restenozda düz kas hücre migrasyonu, proliferasyonu ve ekstrasellüler matriks birikimi sonucu oluşan neointimal hiperplazi önemli rol oynamaktadır [1,3-5].
Hiperplazik intimal kalınlaşma, arterlerin hemodinamik strese karşı normal adaptif bir özelliği olduğu kadar, arteriyel injürilerin iyileşmesinin de karakteristik bir özelliğidir [3].
Birçok cerrahi girişim normal vasküler yapıyı bozar. Şişirilmiş bir balon embolektemi kateterinin damar boyunca çekilmesi, endotelyal yüzeyde soyulmaya, damar duvarında gerilmeye ve mediada bazı düz kas hücrelerinin hasarına yol açar [1]. Endarterektomi, balon anjiyoplasti, vasküler bypass-greft anastomoz bölgelerinde görülen intimal hiperplazi, vasküler rekonstrüktif girişimlerin uzun sürede yetersiz hale gelmesinde en önemli etkenlerden biridir [3,6,7]. Hiperplastik yanıtın engellenmesi bypass greftlerinde ve balon anjiyoplasti uygulamalarında damarın açık kalma süresinin belirgin olarak uzatılmasını ve organ kayıplarının azaltılmasını sağlayabilir, yaşam süresinin artırılmasında doğrudan etkili olabilir [8-10].
Düz kas hücre proliferasyonunun spesifik inhibitörlerinin kullanılması intimal hiperplaziye bağlı restenotik sürecin engellenmesinde oldukça mantıklı bir yaklaşımdır. Bu amaçla klinik ve deneysel modellerde arteriyel injüri üzerine etkisi araştırılmak üzere birçok ilaç denenmiş, ancak şu ana kadar klinikte etkili olabilecek herhangi bir farmakolojik ajan bulunamamıştır [1,4,7,11].
Vasküler duvarda lokal renin - anjiyotensin sisteminin (RAS) varlığının gösterilmesinden sonra, anjiotensin II (A-II) regülasyonunun, intimal hiperplazi üzerindeki rolü ilgi çekmiştir [12,13]. Anjiyotensin II blokajı ile vasküler düz kas hücre proliferasyonunun inhibe edilebileceği ve bu şekilde restenozun engellenebileceği düşünülmektedir [1,7,11,14].
Bu çalışmada, deneysel olarak balon kateter injürisi oluşturulan tavşan iliak arterlerinde, bir anjiyotensin konverting enzim inhibitörü olan perindopril kullanılarak A-II oluşumunun inhibe edilmesinin neointimal hiperplazi üzerine etkisi araştırılmıştır.

Methods

Bu çalışmada Hamon ve arkadaşları [15] ile More ve arkadaşları [16] tarafından tarif edilen balon kateter injüri modeli, modifiye edilerek kullanıldı. Çalışma, ortalama ağırlığı 2400-2850 gram ve ortalama yaşı 10 ay olan 18 adet Yeni Zellanda cinsi sağlıklı, erişkin, erkek beyaz tavşanlar üzerinde yapıldı. Tüm aşamalarda "Guide to the care and use of experimental animals (Canadian council on animal care)" prensiplerine uyuldu ve etik kurul onayı alındı. Deney süresince tüm denekler rutin olarak tavşan yemi ile beslendi. Tüm tavşanlara, ortalama 20 ± 2C sıcaklıkta, havalandırma tertibatı olan ve güneş ışığı alabilen bir odada bakıldı.
Denekler
Denekler rasgele seçilerek her grupta 9 denek olacak şekilde, deney süresince herhangi bir ilaç verilmeyen Kontrol grubu ile perindopril (Coversyl®, Servier, Türkiye) verilen Perindopril grubu diye 2 gruba ayrıldı. Kontrol grubunda anjiyoplasti balon kateteri kullanılarak sağ eksternal iliak arterde deendotelizasyon ve medial gerilme oluşturuldu. Perindopril grubunda sağ eksternal iliak arterde anjiyoplasti balon kateteri kullanılarak, kontrol grubundaki deneklere benzer şekilde vasküler travma oluşturuldu. Balon kateter injürisinden 7 gün önce ve injüri sonrası 14 gün süreyle, günde bir kez içme suyu içinde çözülerek gavaj şeklinde oral olarak 2 mg/kg/gün dozda perindopril verildi.
Balon kateter injürisi
Tüm deneklerde anestezi ketamin hidroklorür (Ketalar, Eczacıbaşı, Türkiye) 100 mg/kg im ve xylazine hydrochlorid (Rompun, Bayer, Türkiye) 14.2 mg/kg im ile sağlandıktan sonra deneklerin dorsal kulak veninden damar yolu açıldı. Heparin 300 IU/kg iv olarak verildi. Steril şartlarda longitüdinal bir kesi uygulanarak sağ süperfisyal femoral arter mobilize edildi. Vertikal femoral arteriyotomi yapılarak, balon boyutları 2.5 mm çapında ve 20 mm uzunluğunda olan balon anjiyoplasti kateteri (Cordis-Europa Hollanda) femoral arter içinden retrograd olarak abdominal aortaya ilerletildi. Anjiyoplasti kateterinin balonu, içi serum fizyolojik ile doldurulmuş balon şişirme pompası (Sedat SA-Fransa) kullanılarak 5 atmosfer basıncında şişirildi ve yavaş bir şekilde femoral artere doğru çekildi. Bu işlem kateter 120 derecelik açılarla döndürülerek 3 kez tekrarlanarak vasküler duvarda injüri oluşturuldu. Kateter çekildikten sonra femoral arter, arteriyotominin distal ve proksimalinden bağlandı. ‹şlem sırasında femoral arter çevresindeki diğer nörovasküler yapıların hasar görmemesine dikkat edildi. Cilt kesisi eriyebilen sütür materyali kullanılarak kapatıldı.
Hemodinamik çalışmalar
Deneklerin sağ orta kulak arterleri 24 G branül (Mediflon, Hindistan) ile kanüle edilerek bir basınç ölçere (Abbot Critical Care System, İrlanda) konnekte edildi ve Siemens SC-600 (Siemens Medical Systems Industry-USA) invaziv basınç monitörü ile sistolik, diyastolik ve ortalama arteriyel basınçlar ile kalp hızları deney başlangıcında ve deney süresinin bitiminde ölçüldü. Perindopril grubundaki deneklerde deney sonundaki ölçümler ilaç verildikten 24 saat sonra yapıldı. Deneklerin çevresel faktörlerden etkilenmemeleri için hemodinamik değerlendirmeler aynı anestezik yöntem ve dozlar kullanılarak, anestezik maddenin verilişinden 20 dakika sonra yapıldı. Kontrol grubundaki deneklerden birinde, vasküler örnek alınmadan hemen önce, balon kateter injürisi sonrası restenoz gelişimi anjiyografik olarak görüntülendi. Bu amaçla aortanın eksplorasyonundan sonra 22 G branül kullanılarak diyafragmanın hemen altından aort kanüle edildi ve bu yolla yaklaşık 20 cc kontrast madde verilerek anjiyografik görüntü alındı (Resim 1).
Histomorfolojik inceleme için dokuların hazırlanması
Deney süresinin sonunda (21. gün) tüm deneklere aynı anestezi tekniğiyle ksifoid altından pubik bölgeye uzanan orta abdominal insizyonla karın açıldı ve diyafragmanın hemen altından abdominal aort serbestleştirilerek 22 G branül ile kanüle edildi. Aynı seviyeden vena kava inferior kesildi ve venöz kan drene edildi. Arterlerin histolojik inceleme anında, in vivo boyutlarının korunması için aortdaki kanülle 80 mmHg basınçta serum fizyolojik verildi. Bu işleme vena kava inferiordan berrak mayi gelinceye kadar devam edildi. Aynı yoldan 80 mmHg basınçta 20 dak süre ile %10 formaldehid solüsyonu infüze edilerek damarların fiksasyonu sağlandı. Titiz bir şekilde abdominal aort, her iki ana iliak arter, süperfisyal iliak arter ve ligatüre edilen kısma kadar olan femoral arterler disseke edilerek vasküler örnekler alındı. İleri fiksasyon için en az 48 saat %10’luk formaldehid solüsyonu içerisinde histolojik değerlendirme anına kadar bekletildi. Preperatlardan internal iliak arterin hemen alt kısmından başlayarak 0.5 cm uzunluğunda üç adet kesit alındı ve bu kesitler parafin içine gömüldü. Hazırlanan parafin bloklardan Leice marka mikrotom ile 5 mm kalınlığında kesitler alınarak deparafinize edildi. Cam slaytlara monte edilerek Hematoksilen-Eozin ve Elastin-Van Gieson boyaları ile boyandı. Morfolojik değerlendirme için Petrik ve arkadaşlarının [17] kullandığı yöntemle Elastin-Van Gieson boyası ile boyanmış preperatlar x40 büyütmede BH-2 Olympus fotomikroskopla incelenerek fotoğraflandırıldı (Resim 2). Dijital planimetre (Placaom KP-90 N Sokusha, Japonya) kullanılarak bu fotoğraflar üzerinde intimal alan [internal elastik lamina (İEL) ile lümen arasındaki alan] ve medial alan (İEL ile düz kas hücrelerinin en dış kısmı arasındaki alan) hesaplandı. Her bir kesitteki toplam intimal alan, total medial alana bölünerek intima / media oranının yüzdesi hesaplandı.
İstatistiksel analiz
Elde edilen değerler ortalama ± standart sapma olarak verildi. Ortalamalar arasındaki farkların istatistiksel anlamlılık düzeyleri SPSS 6.0 paket istatistik programı ile Mann Whitney U ve Wilcoxon Rank Sum W testi ile değerlendirildi. P değeri 0.05’den küçük olan değerler istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Results

21 günlük deney protokolü süresince deneklerin hepsi çalışma süresinin sonuna kadar yaşadı.
Hemodinamik veriler
Perindopril grubunda ortalama arteriyel basınç değerleri kontrol grubu ve başlangıç değerleri ile karşılaştırıldığında, 21 günlük tedavi süresi sonunda istatistiksel olarak anlamlı oranda azaldı (p < 0.0003) (Tablo 1). Bazal kalp hızı değerleri yönünden kontrol grubu ve perindopril grubu arasında tedavi öncesi ve tedavi sonu dönemde istatistiksel olarak anlamlı değişiklik olmadı (p > 0.05).
Histomorfometrik çalışmalar
Balon kateter injürisi sonrası 14. günde kontrol grubunda intimal alan, normal arterle karşılaştırıldığında, anlamlı oranda artmıştı (Resim 2a, 3a, 3b). Normal arterde intimal alan < 0.01 mm2, iken bu değer kontrol grubu deneklerde injüri sonrası 14. günde ortalama 0.367 ± 0.035 mm2 idi (p < 0.0002) (Tablo 2). Kesitlerin histolojik incelenmesinde, neointimal alandaki bu artışın başlıca düz kas hücrelerinin proliferasyonuna ve birlikte konnektif doku depozisyonuna bağlı olduğu saptandı (Resim 4b, 4c). Yine kesitlerde az oranda lökosit ve makrofajlardan oluşan inflamatuar hücrelerin yer aldığı tespit edildi.
Perindopril verilen grupta neointimal alan yaklaşık olarak %59 oranında azaldı. İntimal alan perindopril grubunda ortalama 0.124 ± 0.011 mm2 (p < 0.0003) saptandı (Tablo 2; Resim 2b, 3c, 4c). Perindopril grubundaki deneklerin arteriyel kesitlerinin histolojik değerlendirmesinde neointima daha az düz kas hücresi ve daha az oranda matriks oluşumu içermekle birlikte, hücre yoğunluklarının fazla değişmediği görüldü (Resim 4c). Media tabakasında deney süresinin sonunda perindopril verilen tavşanlarda, kontrol grubu ile kıyaslandığında minimal düzeyde bir azalma saptanmakla birlikte, bu fark istatistiksel olarak anlamlı değildi (p > 0.005) (Tablo 2).
İntimal / medial alan oranları açısından karşılaştırıldığında kontrol grubu ile perindopril grubu arasında anlamlı olarak azalma tespit edildi. İntima / media oranı kontrol grubunda %93.7 ± 9.5 iken, perindopril verilen grupta %34.1 ± 3.6 idi (p < 0.0003) (Tablo 2).

Discussion

Vasküler girişimlerin bütün formları damar duvarında injüriye neden olur. Arteriyel rekonstrüksiyonlarda başarıyı engelleyen en önemli sorun, erken ve geç dönemde ortaya çıkan akut trombotik tıkanma veya restenozdur [1,2]. Yara iyileşmesi üzerinde yapılan deneysel ve klinik çalışmalardan elde edilen verilere göre luminal daralma, büyük oranda düz kas hücre proliferasyonuna ve intimada konnektif doku birikimine bağlı olarak oluşmaktadır [1,4]. Balon anjiyoplasti sonrası koroner arterlerin %30’unda 6 ay içinde [18], greft olarak ven kullanıldığında periferik arteriyel bypasslarda olguların %10’unda 6-24 ay içinde [10] ve koroner bypasslarda %52-75’inde 10 yıl içinde [1], endarterektomiden sonra ise olguların %10-20’sinde [6] yetersizlik gözlenmektedir.
Dzau’nun [13] vasküler duvarda lokal RAS’nin varlığını bildirmesinden sonra, A-II regülasyonunun intimal hiperplazi üzerindeki rolü araştırma konusu olmuştur. İnjüriye uğratılmış rat arterlerinde, A-II’nin vasküler düz kas hücre proliferasyonunu belirgin bir şekilde artırdığı ve intimal hiperplazi gelişiminde önemli bir rol oynadığı gösterilmiştir [14]. Anjiotensin II’nin intimal hiperplazi ve ateroskleroz gelişiminde etkili olabilecek “makrofaj derived growth” faktör, “fibroblast derived growth” faktör ve “platelet derived growth” faktör gibi çeşitli büyüme faktörlerini uyardığı, ayrıca monositler, T lenfositleri ve nötrofiller için kemotaktik olduğu bildirilmiştir [13,19]. ACE inhibitörlerinin medial düz kas hücreleri üzerinde antiproliferatif ve ayrıca intimaya olan düz kas hücre migrasyonunu engelleyici etkileri olduğu, intimal ekstrasellüler matriks birikiminini geciktirici etkisi olduğu belirtilmektedir [4,13,20]. Bu amaçla hayvan modellerinde benazepril [21], quinapril [22], silazapril [23], ramipril [24] gibi birçok ACE inhibitörünün neointima oluşumu üzerindeki etkileri incelenmiştir. Çalışmamızda yeni bir ACE inhibitörü türevi olan perindopril kullanımı ile A-II’nin inhibe edilmesinin neointimal hiperplazi üzerindeki etkisi tavşan iliak arter modeli kullanılarak araştırıldı.
Vasküler duvarın yapısal ve fonksiyonel özelliklerinin sürdürülmesinde düz kas hücreleri ve endotelyal hücrelerin bütünlüğü kritik bir rol oynamaktadır. Balon kateterizasyonu ile oluşturulan arteriyel injüri, müsküler arterlerin intimasında platelet adezyonunu ve progresif düz kas hücre proliferasyonunu uyarmaktadır [4,25]. Vasküler yüzey deendotelize edildiğinde bir dizi olay birbirini takip eder. Deendotelize edilmiş bölgeler derhal platelet kümesi ile kaplanır. Plateletler, daha sonraki günler içinde damar lümenine doğru ilerleyen rejenere endotelyum ile yer değiştirir. Aynı zamanda media içinde yer alan düz kas hücreleri prolifere olmaya başlar. Bu hücreler intimaya doğru göç eder ve bir yandan proliferasyona devam ederken, aynı zamanda büyük miktarlarda da ekstrasellüler matriks sentezleyip sekrete ederler [1,3,4].
More ve arkadaşları [16] yaptıkları bir çalışmada, tavşanlarda balon injürisinden 3 gün sonra reendotelizasyonun başladığını ve 14. günde bu sürecin tamamlanarak eksantrik intimal kalınlaşma oluştuğunu rapor etmişlerdir. Ekstrasellüler matriks birikimine bağlı olarak 1. ayda intimal kalınlaşmanın maksimum seviyeye ulaştığı ve 3 ay içinde azalma olduğu tespit edilmiştir.
Vasküler injüri sonrası intimal hiperplazi gelişiminin derecesinde zaman önemli bir faktördür [16]. Bundan dolayı çalışmamızda tüm deneklerde bu süre 14 gün olarak tutulmuştur. Çalışmamızda kontrol grubu tavşanlarda balon kateter injürisinden 2 hafta sonra intimal kalınlaşmanın ortalama 0.367 ± 0.035 mm2 (normal değer < 0.01 mm2) olduğunu saptadık. Bu oran, daha önce aynı tavşan iliak arter injüri modeli ve aynı zaman periyodu kullanılarak, More ve arkadaşları [16] tarafından yapılan bir çalışmada 0.293 ± 0.134 mm2, Liu ve arkadaşları [26] tarafından yapılan çalışmada ise 0.113 ± 0.020 mm2 olarak bildirilmiştir. Kontrol grubundaki intimal kalınlaşmanın daha fazla olmasının nedeni, bahsedilen çalışmalarda balon anjiyoplasti kateteri yerine Fogarty kateteri kullanılması ve balon şişirme basınçlarının elle ayarlanmasıdır. Bu nedenle vasküler duvardaki injürinin daha az oluştuğunu düşünüyoruz. Bu bulgumuz bazı klinik ve deneysel çalışmalarda vasküler yüksek balon şişirme basınçlarının restenozu artırdığı görüşünü teyit eder niteliktedir [27,28]. Çalışmamıza benzer tavşan modeli, balon kateteri ve şişirme basınçları kullanılan Li ve arkadaşlarının [21] yaptıkları bir çalışmada intimal kalınlaşma oranı injüriden 4 hafta sonra 1.19 ± 0.21 mm2 olarak rapor edilmektedir. Bu çalışmada intimal kalınlaşma miktarının kontrol grubuna oranla daha fazla olmasının nedenini, injüriden sonra geçen zamanın daha fazla olmasına bağlıyoruz. Bir ACE inhibitörü olan perindopril, plazmada anjiyotensin I’i A-II’ye çeviren ACE’i kompetitif bir şekilde inhibe ederek, A-II oluşumunu engeller. Ayrıca ACE bradikininin inaktive edilmesinden sorumlu enzim olduğundan, perindoprilin verilmesi ile bradikininin yıkımı engellenmektedir [29]. Janiak ve arkadaşları [20], tavşanlar üzerinde yaptıkları hemodinamik çalışmalarda, A-II pressör cevabı ile ölçülen RAS üzerindeki etkilerini oral olarak verilen 2 mg/kg/gün dozundaki perindopril ile sağladığını belirtmektedir. Bu nedenle, çalışmamızda tavşanlarda RAS üzerinde etki sağlayabilecek 2 mg/kg/gün dozunda perindopril verilmesi uygun görülmüştür.
Çalışmamızda, perindoprilin 21 günlük tedavi süresinin sonunda, başlangıç değerlerine göre ortalama arteriyel basınç değerlerini, istatistiksel olarak anlamlı şekilde düşürdüğü gözlemlendi (p < 0.005). İntimal hiperplazi gelişimi üzerinde kan basıncının ve kalp hızının etkili olabileceği çeşitli çalışmalarda belirtilmektedir [30,32]. Hipertansif ratlarda yapılan bir çalışmada, A-II üretiminin kaptopril ile blokajının, kan basıncında eşit oranlarda azalma sağlayan hidralazin veya propranalol tedavisine oranla, düz kas hücre hipertrofisinde çok daha büyük oranda azalma sağladığı rapor edilmektedir [32].
Çalışmamızda injüriden 7 gün önce ve bunu takiben 14 gün süre ile 2 mg/kg/gün perindopril ile ACE inhibisyonu yapılan tavşanlarda balon kateter injürisi ile indüklenen neointimal hiperplazi, hiç ilaç verilmeyen kontrol grubuna göre önemli oranda (%59) azaldı. Diğer ACE inhibitörleri ile kıyaslandığında perindoprilin, neointima proliferasyonunun baskılanmasında benzer aktiviteyi çok daha yüksek dozlarda gösteren silazapril ve kaptoprile göre (sırası ile 10 ila 100 mg/kg/gün) çok daha potent olduğu görülmektedir [23].
Bir ACE inhibitörü olan silazaprilin rat karotis arterinde, balon kateter injürisinden sonra neointima oluşumunu azalttığı, medial düz kas hücreleri üzerinde antiproliferatif etkileri olduğu, ayrıca intimaya olan düz kas hücre migrasyonunu engellediği, fakat intimal ekstrasellüler matriks birikimini geciktirici etkisi olduğu rapor edilmektedir [33]. Bu nedenle neointimal hiperplazi gelişiminde ACE inhibitörlerinin temel etkisinin, medial düz kas hücre proliferasyonunda ve migrasyonunda azalma sağlaması yolu ile olduğu düşünülmektedir [4,33]. Bizim bulgularımızda bu gözlemleri doğrulamaktadır.
Düşük doz silazapril kullanılarak yapılan MERCATOR klinik restenoz araştırmasında, bir ACE inhibitorü olan silazaprilin restenozu engellemediği gösterilmiştir [34]. Bununla birlikte MERCATOR çalışmasının protokol dizaynı, deneysel çalışmalardan oldukça farklıdır. MERCATOR çalışmasında hastalara verilen ACE inhibitör dozu, deneylerde kullanılan efektif dozun %10’u kadardır. Ayrıca ilaç kullanımına deneysel çalışmalardan farklı olarak 7 gün önce başlanılmayıp, PTCA’dan hemen sonra başlanmıştır.
Sonuç olarak, perindoprilin uzun süreli kullanımının vasküler rekonstrüktif girişimlerden sonra restenoz gelişiminin engellenmesinde, tek başına olmasa da, diğer yöntemlerle kombine edilebilecek yararlı bir farmakolojik ajan olabileceği ve bu konuda klinik olarak ileri çalışmalara gereksinim olduğu düşüncesindeyiz.

References

1) Clowes AW. Pathologic intimal hyperplasia as a response to vascular injury and reconstruction. In: Rutherford RB, ed. Vascular Surgery. Philadelphia: WB Saunders, 1995:285-93.

2) Johnston KW. Common complications of vascular surgery: Prevention and manegement In: Rutherford RB, ed. Vascular Surgery. Philadelphia: WB Saunders, 1995:522-37.

3) Zarins CK, Bassiony HS, Glagov S. Intimal Hyperplasia. In: Haimovici H, ed. Vascular Surgery. Principles and Techniques. Cambridge Massachusetts: Blackwell Science, 1996:678-87.

4) De Meyer GRY, Bult H. Mechanisms of neointima formation–lessons from experimental models. Vasc Medicine 1997;2:179-89.

5) Schwatz RS. Pathophysiology of restenosis: Interaction of thrombosis, hyperplasia, and/or remodelling. Am J Cardiol 1998;81(7A):14E-17E.

6) Stoney RJ, Thompson RW. Fundamentals techniques in vascular surgery: Endarterectomy In: Rutherford RB, ed. Vascular Surgery. Philadelphia: WB Saunders, 1995:414-20.

7) Nikol S, Höfling B. Gene therapy for restenosis: Progress or frustration. J Invas Cardiol 1998;10:506-14.

8) Faxon DP, Coats W, Currier JW. Remodelling of the coronary artery after vascular injury. Prog Cardiovasc Dis 1997;40:129-40.

9) Mondy JS, Williams JK, Adams MR, Dean RH. Structural determinants of lumen narrowing after angioplasty in atherosclerotic non human primates, J Vasc Surg 1997;26:875-83.

10) Sauvage LR. Biologic behavior of grafts in the arterial system. In: Haimovici H, ed. Vascular Surgery: Principles and Techniques. Cambridge- Massachusetts: Blackwell Science, 1996;158-93.

11) Lefkovits J, Topol EJ. Pharmocological apporaches for the prevention of restenosis after percutaneous coronary intervention. Prog Cardiovasc Dis 1997;40:141-58.

12) Malik FS, Lavie CJ, Mehra MR, Milani RV. Renin angiotensin system: Genes to bedside. Am Heart J 1997;134:514-27.

13) Dzau VJ. Vascular renin-angiotensin system and vascular protection. J Cardiovasc Pharmacol 1993;22(Suppl V):1-9.

14) Daemen MJAP, Lombardi DM, Bosman FT, Schwartz SM. Anjiotensin II induces smooth cell proliferation in normal and injuried rat arteriel wall. Circ Res 1991;68:450-6.

15) Hamon M, Vallet B, Bauters C, Wernert N, McFadden P. Long-term oral administration of L- arginine reduces intimal thickening and enhances neoendothelium-dependent acethylcholine-induced relaxation after arteriel injury. Circulation 1994;90:1357-62.

16) More RS, Underwood MJ, Brack MJ, Gershilck AH. A time sequence of vessel wall changes in an experimental model of angioplasty. J Pathol 1994;172:287-92.

17) Petrik PV, Gelabert HA, Moore WS, Baldrich WQ. Effect of vitamin E and doxycycline on the development of intimal hyperplasia. J Surg Res 1996;60:279-83.

18) Fanelli C, Aronoff R. Restenosis following coronary angioplasty. Am Heart J 1990;119:357-65.

19) Zimmerman BG, Dunham EV. Tissue renin- angiotensin system: A site of drug action? Annu Rev Pharmacol Toxicol 1997;37:53-69.

20) Janiak P, Libert O, Vilanis JP. Role of the renin- angiotensin system in neointima formation after injury in rabbits. Hypertension 1994;24:671-8.

21) Li J, Wanchum CJ. Benazepril on tissue angiotensin converting enzyme and cellular proliferation in restenosis after experimental angioplasty. J Cardiovasc Pharmacol 1997;30:790-7.

22) Hernandez-Presa MA, Bustos C, Ortego M, Tuflon J. ACE inhibitör quinapril reduces the arterial expression of NF-KB-dependent proinflamatory factors but not collagen I in a rabbit model of atherosclerosis. Am J Pathol 1998;153:1825-37.

23) Powell JS, Clozel JP, Müller RKM, Kuhn H.
Inhibitors of angiotensin-convering enzyme prevent myointimal proliferation after vascular injury. Science 1989;245:186-8.

24) Fahry RD, Ho Kl, Carestero OA Scici AG. Kinins mediate the proliferative effect of ramipril in rat carotid artery. Biochem Biophys Res Commun 1992;182:283-8.

25) Doornekamp FNG, Borst C, Post MJ. Endothelial cell recoverage and intimal hyperplasia after endothelium removal with or without smooth muscle cell necrosis in rabbit carotid artery. J Vasc Res 1996;33:146-53.

26) Liu MW, Lin SJ, Chen YH. Local alcohol delivery may reduce phenotype conversion of smooth muscle cells and neointimal formation in rabbit iliac arteries after balloon injury. Atherosclerosis 1996;127:221-7.

27) Asada Y, Kisanuki A, Tsuneyoshi A, Marustuka K, Hatakeyama K. Effects of inflation pressure of balloon catheter on vascular injuries and subsequent development of intimal hyperplasia in rabbit aorta. Atherosclerosis 1996;121:45-3.

28) Sarembock IJ, La Veau PJ, Sigal SL, Timms J. Influence of inflation pressure and balloon size on the development of intimal hyperplasia after balloon angioplasty. Circulation 1989;80:1029-35.

29) Todd PA, Fitton A. Perindopril: A review of its pharmacological properties and therapeutic use efficacy in cardiovascular disorders. Drugs 1991;42:110-35.

30) Kohler TR, Kirkman TR, Kraiss LW. Increased blood flow inhibits neointimal hyperplasia in endotheliazed vascular grafts. Circ Res 1991;69:1557-602.

31) Chobanian AV, Prescott MF, Haudenschild CC. Recent advances in molecular pathology. The effects of hypertension on the arteriel wall. Exp Moll Pathol 1984;41:153-69.

32) Osterneder W Muller RKM, Powell JS. Role of anjiotensin II injury induced neointima formation in rats. Hypertension 1991;18(Suppl II):60-5.

33) Fingerle J, Muller RM, Kuhn H, Pech M, Baumgarthner HR. Mechanism of inhibition of neointimal formation by angiotensin converting enzyme inhibitor cilazapril. A study in balloon catheter injured rat carotid arteries. Arterioscl Thromb Vasc Biol 1995;15:1945-50.

34) The MERCATOR Study Group. Does the new angiotensin converting enzyme inhibitor cilazapril prevent restenosis after percutaunues transluminal coronary angioplasty? Results of the MERCATOR study: A multicenter randomized, double-blind placebo-controlled trial. Circulation 1992;86:100-11.